Костюченко С. С., Швец А. А., Корзан М. М., Коровицкий Ю. А.

Минская областная клиническая больница

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) является распространенным методом лечения тяжелых форм дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.

Средний объем кровопотери при ТЭТС по данным литературы составляет около 1000 мл. Большой объем кровопотери влияет на длительность периода восстановления, потребность в гемотрансфузиях, объем инфузионной терапии и увеличивает общие затраты на лечение. Необходимость в гемотрансфузиях при ТЭТС составляет в среднем 18% [1].

Для снижения объема кровопотери предложен ряд методов – от реинфузии аутокрови (использование cell-saver’ов), до медикаментозных методов (ингибирование фибринолиза). В качестве ингибиторов фибринолиза используются синтетические аналоги лизина – транексамовая кислота (ТК) и аминокапроновая кислота (АК). Блокируя лизин-связывающие площадки плазминогена, ТК и АК нарушают его конверсию в плазмин, тем самым ингибируя процесс фибринолиза. Традиционно в странах ЕС и США используется транексамовая кислота, в СНГ – эпислон-аминокапроновая кислота. Основные риски при использовании ингибиторов фибринолиза – тромботические осложнения, которые встречаются в основном при наличии дополнительных факторов – варикозная болезнь вен нижних конечностей, онкологические заболевания, возраст >60 лет, повышенный уровень D-димера, тромбозы в анамнезе, наличие тромбофилий.  Введение антифибринолитиков в больших дозах также может вызвать судороги и даже рабдомиолиз. ЭАКК является более дешевым средством, обладая примерно одинаковым тромботическим риском, большим периодом полувыведения, меньшим риском развития судорог при введении больших доз по сравнению с ТК.

Использование ТК для снижения периоперационной кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов официально рекомендовано протоколами Европейского Общества Анестезиологов [2].  Мы решили проверить эффективность АК при операциях ТЭТС.

Цель: изучение влияния ингибиторов фибринолиза (АК) на снижение периоперационного объема кровопотери при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы

Мы исследовали две группы пациентов. В контрольной группе (n=20) проводилась стандартная терапия: инфузионная терапия, объем инфузии от 1500 до 3000 мл, (в среднем 2018 мл) без использования гемостатиков и препаратов, отрицательно влияющих на гемостаз (в т.ч. коллоидов). В опытной группе (n=20) помимо стандартной терапии дополнительно вводилась аминокапроновая кислота (АК) в виде болюса 100 мг/кг до разреза кожи с последующей инфузией 1г/час в течение всего времени операции. Объем инфузионной терапии во второй группе составил от 1500 до 3000 мл (в среднем 2090 мл).

На введение АК получено информированное согласие пациентов.

Во всех группах использовалась регионарная анестезия (спинальная анестезия), возраст пациентов в контрольной группе составлял от 45 до 60 лет (средний возраст 54 г), в опытной группе – 39-60 лет (средний возраст 54 г).

Все пациенты наблюдались до утра следующего после операции дня. Учитывался объем интраоперационной кровопотери, а также объем послеоперационной кровопотери по дренажам по состоянию на утро следующего дня.

Критерии включения в исследования – отсутствие факторов риска тромботических осложнений: возраста более 60 лет, варикозно расширенных вен нижних конечностей, повышенных D-димеров, онкологических заболеваний, тромбозов в анамнезе.

Критерии исключения – наличие расстройств гемостаза, прием варфарина или антиагрегантов, кровопотеря >1 литра.

Учитывался вес пациентов, объем инфузионной терапии, назначение антикоагулянтов (НМГ).

Все пациенты получали стандартную тромбопрофилактику НМГ – цибор 3500 МЕ, фраксипарин 3800 МЕ или фрагмин 5000 МЕ вечером после операции.

Результаты исследования

Результаты исследования отображены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение объема периоперационной кровопотери в двух группах.

^*SE – стандартная ошибка, CI95 – доверительный интервал 95%.

Тромботических осложнений, включая ТЭЛА, у пациентов в обеих группах не наблюдалось. Мы не выявили зависимости между индексом массы тела, видом используемого НМГ и объемом кровопотери. Трансфузии препаратов крови в обеих группах не проводилось.

Выводы:

1. АК является эффективным средством для снижения объема кровопотери при операциях тотального (двухполюсного) эндопротезирования тазобедренного сустава, позволяя добиться снижения объема периоперационной кровопотери в среднем на 623,5 мл (в 2,3 раза).
2. АК в большей степени влияет на объем послеоперационной кровопотери, чем на объем интраоперационной кровопотери.
3. У людей низкого тромботического риска использование АК не влияет на развитие тромботических осложнений, включая ТЭЛА.
4. Основываясь на данных проведенного исследования и имеющихся литературных данных касательно использования ингибиторов фибринолиза при операциях тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), полученные результаты эффективности введения АК можно экстраполировать и на операции ТЭКС.
5. Использование ингибиторов фибринолиза должно являться обязательным компонентом мультидисциплинарного подхода, направленного на снижения объема периоперационной кровопотери при протезировании крупных суставов у пациентов низкого тромботического риска.

Список используемой литературы

1. Malin S Carling, Anders Jeppsson, Bengt I Eriksson and Helena Brisby, Transfusions and blood loss in total hip and knee arthroplasty: a prospective observational study Journal of Orthopaedic Surgery and Research2015 DOI:1186/s13018-015-0188-6 28 March 2015
2. Kozek-Langenecker, Sibylle A.et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology European Journal of Anaesthesiology: June 2013 — Volume 30 — Issue 6 — p 270–382 doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b

Скачать и распечатать