Общая анестезия
Стадии наркоза
Существует три стадии наркоза.
- Начало или фаза индукции: в случае общей анестезии анестезиолог вводит препарат, который вызывает у вас потерю сознания, либо он проводит ингаляционную индукцию.
- Средняя или фаза поддержания наркоза: анестезиолог обеспечивает поддержание наркоза до тех пор, пока не будет выполнена хирургическая, диагностическая либо другая процедура.
- Конец или фаза пробуждения: анестезиолог прекращает введение анестезирующих препаратов, допуская возможность их естественного выведения либо используя антагонисты.
В некоторых больницах индукцию проводят непосредственно в операционной. В других больницах — в предоперационной.
В любом случае, для наблюдения за вашим состоянием будет установлен мониторинг. Сюда относятся ЭКГ (электрокардиограмма), пульсоксиметрия и измерение артериального давления манжетой. Кроме того, в большинстве случаев перед наркозом осуществляется венозный доступ через вены на тыле кисти либо на предплечье.
Общая анестезия
Индукция («засыпание»)
Анестезиолог может ввести анестетик или вызвать «сон» одним из трех способов. Индукция может быть выполнена:
- внутривенно (в вену): наиболее распространенный метод
- ингаляционно (путем вдыхания) иногда называют «газовой индукцией»: часто используется у детей
- внутримышечно (в мышцу) — в настоящее время используется очень редко.
Внутривенная индукция
Перед проведением внутривенной индукции необходимо наличие внутривенного доступа. Выбор вены зависит от предпочтения анестезиолога, объема операции и состояния вен пациента. Чаще всего используются вены на тыльной стороне кисти или предплечье. Выбор руки зависит от того, являетесь ли вы левшой или правшой, поскольку наличие синяка на поверхности вашей доминирующей руки может вызвать дискомфорт после этого. Кроме того, если внутривенный катетер останется на некоторое время, пациенту легче будет выполнить гигиенические процедуры, если катетер расположен на нерабочей руке.
После обработки кожи спиртом или другим спиртосодержащим раствором, анестезиолог или медсестра-анестезист катетеризируют вену, проводя в нее внутривенный катетер. Это сопровождается небольшими болевыми ощущениями. Катетер фиксируется к коже с помощью пластыря, подключается к линии внутривенного введения препаратов либо непосредственно к капельнице с физиологическим раствором. Введение препаратов может вызвать у пациента небольшое ощущение холода.
Затем анестезиолог дает пациенту дышать маской с кислородом. Этот процесс известен как преоксигенация. Анестезиолог также может ввести несколько препаратов до того, как будет введен анестетик. Например, если планируется операция по удалению желчного пузыря, анестезиолог сначала может ввести препарат, успокаивающий пациента, а затем противорвотный препарат, для уменьшения вероятности послеоперационной рвоты. Также может быть введено сильнодействующее обезболивающее, например фентанил. Этот препарат также помогает свести к минимуму возможность возникновения тахикардии и повышения артериального давления, которые могут возникнуть позднее при проведении анестезии и операции. Иногда анестезиолог вводит все эти препараты после того, как пациент засыпает.
Затем анестезиолог внутривенно вводит препараты для индукции. В это время он может попросить пациента посчитать до 100. Это позволяет отвлечь пациента, а также показать, когда препарат достиг своего эффекта. Препараты для индукции работают очень быстро, особенно у молодых пациентов. У большинства людей это время составляет около десяти секунд, но может быть быстрее у детей и медленнее у пожилых или очень больных пациентов.
Ингаляционная (газовая) индукция
Этот метод чаще используется у детей, но также может быть использован у некоторых взрослых. Анестезиолог прижимает маску ко роту и носу пациента. Затем пациент вдыхает газовую смесь через лицевую маску до потери сознания. Индукция газовой смесью обычно занимает больше времени, чем внутривенный способ, и перед достижением соответствующей глубины анестезии у пациентов часто возникает период возбуждения. Это вполне нормально и пациент к этому времени уже находится практически без сознания. Затем анестезиолог катетеризирует вену (как указано выше), если это не было выполнено раньше.
Дыхание во время анестезии
После того, как пациент засыпает, анестезиолог контролирует дыхание, пульс, артериальное давление и оксигенацию. Управление дыханием может состоять из удержания лицевой маски, при этом она должна плотно прилегать к лицу и не допускать утечки газа; либо удержанием маскуи одной рукой, при этом вторая рука сдавливает мешок, соединённый с контуром дыхания; также может использоваться воздуховод.
В течение операции пациенту подается кислород, сначала через лицевую маску, а затем через эндотрахеальную трубку. Существует несколько типов эндотрахеальных трубок, отличающихся по размерам, которые зависят от вашего возраста и роста. Наличие этой трубки в дыхательных путях позволяет гарантировать полноценное дыхание и исключить попадание желудочного содержимого в легкие.
Миорелаксация
Для помощи в управлении дыханием анестезиолог вводит миорелаксанты, чтобы расслабить мышцы гортани и мышцы живота. Миорелаксанты имеют два основных полезных эффекта.
- Они облегчают анестезиологу, проведение эндотрахеальной трубки через рот (или в некоторых случаях через нос) в трахею. Этот процесс известен как интубация трахеи. Без миорелаксантов анестезиолог должен будет вводить более высокие дозы других препаратов для того, чтобы расслабить мышцы и провести эндотрахеальную трубку.
- Кроме того, они позволяют хирургу выполнять множество операций, без повреждения мышечных волокон. На самом деле, хирургу трудно оперировать, если мышцы живота не расслаблены. То же самое относится и к другим операциям, например, на бедре или на грудной клетке, но обычно это не касается операций на коже или поверхности тела.
Как только вводится миорелаксант, расслабляются все мышцы, в том числе мышцы, обеспечивающие дыхание. В этом случае анестезиолог «дышит за вас». Для этого используют дыхательный аппарат, который через дыхательный контур подает газ в легкие. Кроме того может быть использована ручная вентиляция, при которой анестезиолог сжимает дыхательный мешок, соединенный с дыхательным контуром.
Воздуховоды и дыхательные трубки
Простейший способ проведения дыхания — с помощью воздуховода. В среднем воздуховод для взрослого человека составляет около десяти сантиметров в длину и один сантиметр в диаметре и изогнут к задней части языка. Воздуховоды чаще всего используется для коротких операций. Ларингеальная маска длиннее и устанавливается на верхней части гортани. Многие анестезиологи сейчас используют ларингеальную маску в случае, для которых ранее использовались воздуховоды, и в случае, когда возможно потребуется эндотрахеальная трубка.
Эндотрахеальная трубка достаточно длинная, она проходит ото рта или носа до голосовых связок и ниже. Решение об использовании эндотрахеальной трубки зависит от вашего состояния, объема операции, и положения, в котором вы оказываетесь во время операции. Обычно эндотрахеальная трубка используется для операций на мозге, области головы и шеи, груди, спины, живота и таза. Хотя анестетик вводится, когда вы лежите на спине, хирургу может потребоваться другое положение на операционном столе. Например, если у вас операция на спине, операционная бригада повернет вас на живот после того как вы уже будете без сознания и с эндотрахеальной трубкой.
Дыхательные трубки проводят пациентам, находящимся без сознания. Очень редко эндотрахеальная трубка может быть установлена в сознании, так называемая «интубация в сознании». Это касается пациентов с трудными дыхательными путями, опухолью или обструкцией в горле.
При проведении интубации в сознании, перед введением эндотрахеальной трубки, пока пациент еще находится в сознании, в рот и горло впрыскивается местный анестетик для обезболивания и подавления кашлевого рефлекса.
После установки ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки, их подключают к дыхательному контуру, обеспечивая поступление и выведение газовой смеси из организма.
Быстрая последовательная индукция
Эта техника используется у пациентов, которым требуется экстренное оперативное вмешательство и у пациентов с полным желудком. Сначала при быстрой последовательной индукции вы дышите через маску 100%-м кислородом в течение 3-4-х минут.
На следующем этапе анестезиолог рассчитывает дозу двух препаратов — гипнотика (обычно пропофола или тиопентала натрия) и миорелаксанта быстрого действия. Затем эти препараты вводятся быстро внутривенно и пациент быстро засыпает.
Как только пациент засыпает, анестезиолог просит своего помощника надавить на переднюю часть шеи (перстневидный хрящ). Давление на перстневидный хрящ изолирует пищевод и снижает вероятность попадания желудочного содержимого в легкие.
Поддержание анестезии
В течение фазы подержания анестезии, анестезиолог поддерживает пациента в бессознательном состоянии, используя смесь ингаляционных либо внутривенных анестетиков. Ингаляционные анестетики вводят через дыхательный контур. Они включают в себя закись азота и «летучие» анестетики. Ингаляционные анестетики являются сильными препаратами, способными поддерживать вас без сознания, а также они потенцируют действие анальгетиков и миорелаксантов. Эти препараты могут вызывать побочные эффекты, такие как снижение артериального давления, изменения сердечного ритма, а также трудности с дыханием.
Также анестезиолог может выбрать и препараты для внутривенной анестезии. В зависимости от препарата он может углубить наркоз, ввести анальгетик для облегчения боли после операции. Если хирургу необходимо, чтобы ваши мышцы были больше релаксированы, анестезиолог введет необходимую дозу миорелаксанта. Внутривенные введения препарата могут быть как в виде отдельных доз (болюсно), так и в виде постоянного введения с помощью инфузоматов.
Иногда анестезиолог не использует ингаляционные анестетики вообще. В этом случае все препараты вводятся внутривенно, и такой вид анестезии называется тотальная внутривенная анестезия.
Пробуждение
Третья фаза наркоза — это восстановление сознания. В эту фазу анестезиолог прекращает подачу ингаляционных анестетиков (кроме кислорода) и введение препаратов внутривенно. Вы постепенно приходите в сознание. Анестезиолог может инактивировать действие миорелаксантов путем введения антагониста. Как только у вас восстанавливается сознание и анестезиолог уверен, что пациент может дышать самостоятельно, дыхательная трубка удаляется. При правильном подсчете дозы каждого препарата, анестезиолог гарантирует вам отсутствие сознания во время операции. Путем тщательного расчета количества каждого препарата, ваш анестезиолог может гарантировать, что во время операции вы будете находиться в бессознательном состоянии, а проснувшись, будете обезболены.