Протокол энтерального питания в интенсивной терапии
Костюченко С. С., Швец А. А., Павловский М. Э.
Минская областная клиническая больница
Питание является основным компонентом лечебного процесса у пациентов отделения интенсивной терапии. При невозможности самостоятельного приема пищи энтеральное (зондовое) питание является приоритетным перед парентеральным питанием. Ранее начало энтерального питания всецело влияет на прогноз, уменьшая количество осложнений в частности и летальность в целом. Назначение парентерального питания при сохраненной дигестивной функции ЖКТ не должно осуществляться при отсутствии признаков выраженной мальнутриции — тяжелая кахексия, низкие значения альбумина плазмы. Назначение парентерального питания при функционирующем ЖКТ во всех иных случаях ведет к увеличению количества метаболических и инфекционных осложнений и ведет ко всему прочему к повышению общих затрат на лечение пациента.
Частой причиной избегания клиницистами полнообъемного энтерального питания пациентов отделений интенсивной терапии является неспособность врача корригировать возникающие при этом не столь редкие осложнения: диарея, повышенное количество остаточного объема содержимого желудка, осложнения, вызванные питательным зондом, а также сложности в организации питания: частая невозможность продленного питания из-за отсутствия необходимых устройств, неудобство болюсного введения питательных смесей из-за частого вовлечения медперсонала в процесс кормления.
В нашей практике мы стараемся придерживаться определенного алгоритма проведения энтерального питания.
В качестве стартовой питательной смеси у пациентов без мальабсорбции мы используем готовую смесь отечественного производства «Энтеролин-Несле», содержащую 1 ккал/мл смеси. При плохом усвоении препарата используются готовые смеси «Фрезубин» или «Пептамен». При наличии мальабсорбции либо после периода длительного голодания питание сразу начинается со специализированных смесей. При повышенных энергетических потребностях пациента используются гиперкалорические смеси, содержащие 1,5 ккал/мл. Предпочтительнее используется продленное питание в течение дня с 8-ми часовым перерывом в ночное время. Для продленного введения мы используем специальные помпы для энтерального питания (Kangaroo E-pump). Стартовая скорость введения смеси составляет 25 мл/час. При адекватной переносимости скорость увеличивается до 100 мл/час. Дальнейшее увеличение скорости считаем нецелесообразным.
Объем остаточного содержимого желудка (ООСЖ) проверяется каждые 4 часа в первые 2 суток кормления, затем реже (6-8 часов). Если ООСЖ при болюсном кормлении превышает 250 мл, назначаются прокинетики. Если ООСЖ превышает 500 мл, снижается скорость питания, добавляются прокинетики либо питание приостанавливается. При продленном питании объем остаточного содержимого желудка не должен превышать двукратный часовой объем. При ожидаемой непереносимости энтерального питания более 1 недели при имеющейся мальнутриции сразу начинается парентеральное питание. При нормальном нутритивном статусе пациента парентеральное питание должно быть отложено на 7 дней.
При возникновении диареи оценивается стул. При отсутствии признаков инфекционной природы диареи прекращается болюсное питание пациента и начинается продленное. При возникновении диареи на фоне продленного введения смесей снижается скорость введения смеси и/или проводится разведение смеси в два раза (снижение осмолярности смеси). В крайних случаях используются препараты, угнетающие перистальтику – лоперамид.
При проведении длительного энтерального питания (более 4 недель) устанавливается пункционная чрезкожная питательная гастростома (PEG) под контролем эндоскопии — устанавливается питательная трубка из полиуретана, позволяющая проводить энтеральное питание в течение 60 дней. Установка PEG существенно облегчает уход за пациентом и повышает уровень комфорта пациента, позволяя избежать основных осложнений назогастральных и назоеюнальных зондов – пролежней слизистой, синуситов, ирритации рото/носоглотки.
Выводы:
- Энтеральное питание должно являться приоритетным у пациентов отделения интенсивной терапии.
- Парентеральное питание не должно назначаться рутинно при работающем ЖКТ.
- Оптимально проводить продленное энтеральное питание, что уменьшает частоту непереносимости питания и облегчает работу среднего медперсонала.
- При необходимости проведения длительного зондового питания необходимо постановка чрезкожной гастростомы.
- Для унификации подхода к назначению зондового питания в отделении реанимации и интенсивной терапии крайне желательно иметь готовый протокол проведения энтерального питания.
