В зависимости от эффекта на 30-ти дневную летальность и инфаркт миокарда сосудистые хирургические вмешательства подразделяются на три группы:

Данная градация риска учитывает эффект только хирургической операции и не учитывает сопутствующие заболевания пациента. Протокол периоперационного ведения пациентов при операциях на крупных сосудах направлен на минимизацию оперативного риска, стандартизацию подхода и улучшение качества медицинской помощи у данной группы пациентов.

1. Предоперационное обследование:

• Определение групп крови по системам АВО и резус.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ.
• Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы, глюкоза, электролиты.
• Коагулограмма: АЧТВ, протромбиновый тест (протромбиновое время, МНО), тромбиновое время, фибриноген, D-димеры (последние по показаниям).
• Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям).
• Определение параметров КОС и газов крови (при наличии показаний: ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ожирения-гиповентиляции, декомпенсированная ишемия и т.д.).

2. Предоперационная подготовка:

• Пациентам с не коронарным атеросклерозом (сонных артерий, периферических сосудов, аорты, почечных артерий) для максимального стабилизирующего эффекта на атеросклеротические бляшки рекомендовано начать приём статинов не менее чем за 2 недели до операции. Прием статинов должен быть продолжен перед операцией у пациентов, принимающих их.

Отмена статинов в течение 4 дней после операции на аорте в три раза увеличивает риск развития послеоперационного инфаркта миокарда, а также риск развития послеоперационной мерцательной аритмии. Прием статинов у пациентов, ранее их не принимавших, должен длиться не менее месяца после операции. Периоперационно предпочтительнее принимать препараты с продленным действием (аторвастатин, ловастатин).

• Рекомендовано временно отменять ингибиторы АПФ перед операцией у пациентов с артериальной гипертензией без левожелудочковой систолической дисфункции и ХСН. Рекомендовано продолжить прием ингибиторов АПФ как можно раньше после операции и не прерывать прием у пациентов с сердечной недостаточностью и левожелудочковой систолической дисфункцией. Рекомендовано начать терапию ингибиторами АПФ за неделю до операции у пациентов с сердечной недостаточностью и левожелудочковой систолической дисфункцией.
• Прием бета-блокаторов должен быть продолжен в день операции включительно. Пациентам, которым показаны бета-блокаторы, прием препарата должен быть начат не менее чем за 2 дня до операции. Тем пациентам, которым показано начать прием бета-блокаторов, в первую очередь рекомендованы атенолол или бисопролол.
• В большинстве случаев прием антиагрегантов (апирин) следует продолжить, особенно при операциях на сонных артериях.
• Антибиотикопрофилактика должна проводиться ДО начала операции, в пределах 60 минут до разреза кожи в обязательном порядке у пациентов с открытыми операциями на аорте и выборочно у пациентов с операциями на сонных артериях (по показаниям). В качестве антибиотикопрофилактики должен использоваться цефазолин. У пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики – клиндамицин, ванкомицин. Антибиотик должен вводиться в стандартной разовой терапевтической дозе.
• Пациентам с подозрениями на клапанные пороки, в частности с наличием сердечных шумов, показана эхокардиография в случаях 1) отсутствия ЭХО-КГ в течение предыдущих 12 месяцев или 2) значительного ухудшения клинического статуса после предыдущего обследования.
• Пациентам с признаками ИБС показана консультация кардиолога.
• Пациентам с ТИА или ОНМК в течение предыдущих 6 месяцев показана консультация невролога.
• Пациентам с 2-мя и более факторами риска, приведенными ниже, показано проведение совместного осмотра с целью определения тактики ведения пациента:
• Ишемическая болезнь сердца (стенокардия или ИМ в анамнезе).
• Сердечная недостаточность.
• Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
• ХПН (креатинин >170 мкмоль/л).
• сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

3. Интраоперационное ведение

Операции на абдоминальной аорте

• Необходимо наличие не менее двух венозных доступов диаметром не менее 16G. Рекомендовано: установка ЦВК в подключичную или яремную вену пациентам повышенного риска (при повышении уровней креатинина, мочевины).
• Необходимый гемодинамический мониторинг: ЭКГ, SpO₂, инвазивное АД, ЧСС. Для измерения АД выбирается рука с более высоким давлением.
• Обязателен мониторинг диуреза.
• Обязателен мониторинг температуры (нормотермия).
• Выбор метода анестезии – комбинированная общая анестезия и эпидуральная продленная при отсутствии противопоказаний, перевод в палаты отделения реанимации для послеоперационного ведения.
• Рекомендован строгий контроль ЧСС (<90 в мин).
• Рекомендован контроль АД в нормальных пределах. Вазопрессоры и гипотензивные препараты должны быть приготовлены до начала операции.
• После пережатия аорты для предотвращения гипервентиляции рекомендовано снижение минутной вентиляции под контролем EtCO₂ и PaCO₂.
• Перед пережатием аорты рекомендован маннитол 12,5 г/70 кг массы тела в/в (100 мл).

Операции на сонных артериях

• Необходимый мониторинг: ЭКГ, SpO₂, АД (рекомендовано – инвазивное АД), ЧСС. Для измерения АД выбирается рука с более высоким давлением.
• При операциях на сонных артериях рекомендовано использование севофлюрана.
• Контроль АД должен быть на 10-20% выше нормального АД во время пережатия сонной артерии.
• Выбор метода анестезии – общая анестезия ± регионарная анестезия поверхностного шейного сплетения.
• Экстубация после проведения каротидной эндартеректомии должна проводиться только после оценки неврологического статуса. Экстубация осуществляется только при отсутствии неврологического дефицита (парезы и параличи). При наличии неврологического дефицита необходимо решить вопрос о проведении ангиографии и/или реоперации.
• Избегать факторов, усиливающих синдром обкрадывания во время каротидной эндартеректомии: гиперкапния, селективные антагонисты кальция.

4. Послеоперационное ведение

1. Контроль гемоглобина: >80 г/л в раннем послеоперационном периоде.
2. Эпидуральная анальгезия 0,125% бупивакаин, 0,2% ропивакаин от 4 до 12 мл/час (при использовании фентанила в дозе 50 мкг/10 мл р/ра используется 0,0625% бупивакаин) + опиоиды в/м по показаниям.
3. НПВС не должны назначаться пациентам после реконструктивных операций на аорте с использованием пережатия, а также пациентам с имеющейся почечной дисфункцией (недостаточностью) или ИБС.
4. Контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом с целевыми значениями <10 ммоль/л (каждые 3-6 часов).

Протокол составлен на основе следующих источников:

1. Приложение к приказу Министерства Здравоохранения Республики Беларусь № 615 от 08.06.2011 «Клинический протокол предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии у пациентов в стационарных условиях.
2. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
3. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery
4. SIGN 104 Antibiotic prophylaxis in surgery, a national clinical guideline, updated April 2014
5. Miller’s Anesthesia, 8^th edition, 2014

Скачать и распечатать