Madhuri S. Kurdi, Kaushic A. Theerth, Radhika S. Deva
Department of Anaesthesiology, Karnataka Institute of Medical Sciences, Hubli, Karnataka, India

Перевод и адаптация: Швец А.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, г. Витебск

Кетамин появился в продаже в 1970 году, с позиционированием его заводом-изготовителем в качестве «быстродействующего анестетика» и предложением использовать препарат для анестезиологического обеспечения коротких процедур.  Благодаря своим «старым» фармакокинетическим свойствам вкупе со сравнительно недавно открытыми новыми свойствами, кетамин пережил различные периоды и в настоящее время его клиническое применение весьма разнообразно. В настоящей статье сделана попытка обзора текущей практики применения кетамина в анестезиологии и интенсивной терапии, который сделан на основе научных данных, собранных из учебников, журналов и электронных баз.

ВВЕДЕНИЕ

Кетамин используется в клинической практике с 1970 года. Это уникальный внутривенный анестетик, производящий широкий спектр фармакологических эффектов, включая седативный эффект, каталепсию, соматическую анальгезию, расширение бронхов и стимуляцию симпатической нервной системы. Доступность новейших препаратов, тревожные реакции на кетамин, его клеймо «ветеринарного препарата» и растущая популярность  у наркоманов будут препятствовать его использованию в анестезиологии на сегодняшний день. Тем не менее, кетамин, благодаря своим уникальным свойствам, в том числе и недавно открытым, выдержал испытание временем и имеет широкий диапазон клинического применения даже сегодня. Большинство современных анестезиологов получают самую минимальную подготовку в отношении использования кетамина и не имеют опыта его широкого применения. Учитывая все это, был произведении тщательный поиск литературы через электронную базу данных PubMed и кокрейновскую базу, изучены учебники и статьи на эту тему, что позволило сформулировать текущие показания для применения кетамина в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии, которые и рассматриваются в этой статье.

КРАТКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ КЕТАМИНА

Химия
Кетамин — это водорастворимое производное фенциклидина. Молекула кетамина содержит асимметричный атом углерода в двух энантиомерах: в виде S (+) изомера и R (−) изомера.

Фармакокинетика
Кетамин весьма растворим в липидах и подвергается быстрому расщеплению и перераспределению в периферические ткани. Он экстенсивно метаболизируется в печени путем N-деметилирования и гидроксилирования. Норкетамин является основным метаболитом, его мощность составляет одну треть или одну пятую мощности кетамина  как анальгетика. Кетамин выводится из организма с мочой и калом как норкетамин и в виде гидроксилированных производных. Он обладает кумулятивным эффектом и накапливается при повторных введениях.

Фармакодинамика
Кетамин стимулирует сердечно-сосудистую систему, что приводит к увеличению частоты пульса, артериального давления и увеличению сердечного выброса, эффект главным образом опосредуется через симпатическую нервную систему. Кетамин оказывает минимальное воздействие на центральный респираторный драйв и обладает бронходилатирующим эффектом, воздействуя на различные рецепторы и воспалительные каскады бронхиальной гладкой мускулатуры. Он повышает слюноотделение и мышечный тонус. Кроме того, кетамин обладает каталептическим, амнестическим и сильным анальгетическим эффектами, которые зависят от его дозы. Каталептическое состояние, вызываемое кетамином, представляет собой акинетическое  состояние с потерей ортостатических рефлексов, но без нарушения сознания. Так называемое «диссоциативное состояние» после введения кетамина является уникальным, так как пациент пребывает в сознании, но находится обособленно от окружения и зачастую его глаза при этом остаются открытыми.

Механизм действия
Механизм действия кетамина в основном связан с неконкурентным антагонизмом с N-метил-D-аспарагиновой кислотой (NMDA) в отношении ее рецепторов. Он также взаимодействует с опиатными рецепторами, рецепторами моноаминов, холинергическими, пуринергическими и адренорецепторными системами, а также обладает местным обезболивающим эффектом.

Сравнительно недавно были установлены следующие механизмы действия и эффекты кетамина:

1. Взаимодействие кетамина с NMDA-рецепторами играет роль в его опиоид-индуцированных антигиперальгетических эффектах;
2. Субанестетические дозы кетамина через блокаду NMDA-рецепторов потенцируют анальгезию;
3. Кетамин, подавляя индукцию NO-синтазы, а также экспрессию белка на эндотоксин, оказывает защитное противовоспалительное действие при септических процессах;
4. Гипнотические эффекты кетамина вызваны сочетанием немедленной блокады каналов NMDA и гиперполяризацией активированных катионных каналов;
5. Его противовоспалительный эффект может быть ответственным и за его обезболивающий эффект;
6. Его непосредственный обезболивающий эффект опосредован преимущественно сочетанием опиоидной системы сенсибилизации и антиноцицепции;
7. Кетамин подавляет фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6. Блокада NMDA-рецепторов кетамином угнетает распространение карциномы клеток путем действия на клеточный цикл;
8. В числе отсроченных описаны длительные антидепрессивные эффекты кетамина.

 

ТЕКУЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЕТАМИНА

Устоявшиеся сферы применения, где роль кетамина бессменна

1. Как индукционный агент в экстренной обстановке при шоке или гипотонии: сочетание быстрого перераспределения «кровь – мозг», симпатомиметических гемодинамических эффектов и отсутствие своеобразных побочных эффектов, таких как нарушение стероидогенеза, дают определенные преимущества кетамину при его использовании для быстрой последовательной индукции у гемодинамически скомпрометированных пациентов.  Исследования показали, что кетамин — это безопасная и полезная альтернатива этомидату для эндотрахеальной интубации у больных в критическом состоянии и с сепсисом. Его антиоксидантные свойства, нейропротекторный эффект в отношении ишемии головного мозга и противосудорожная активность может привести к ограничению гипотензии и ишемии, связанных со вторичным повреждением мозга, что является благоприятным у больных с черепно-мозговой травмой.У больных с сердечной тампонадой и констриктивным перикардитом кетамин является отличным анестетиком для индукции.
2. Кетамин, в силу своего бронхорасширяющего эффекта и вызываемой им хорошей анальгезии, считается препаратом выбора для индукции у больных с реактивными дыхательными путями, особенно это касается пациентов с активным бронхоспазмом.  Некоторые исследователи обнаружили, что кетамин не только защищает от приступов астмы бессимптомных больных хирургического профиля, но также облегчает течение бронхоспазма у пациентов с респираторным дистресс-синдромом до индукции анестезии.
   Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии рефрактерного бронхоспазма в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ).  Начальная доза кетамина 0.1-0.2 мг/кг с последующей инфузией в диапазоне 0,15-2,5 мг/кг/ч может быть использована в этих случаях.
3. Для индукции у пациентов (особенно детей с врожденными пороками сердца) с шунтом справа налево. Кетамин является препаратом выбора в этих случаях благодаря своим полезным сердечно-сосудистым эффектам:  увеличению системного сосудистого сопротивления и уменьшению шунта справа налево.  Кроме того, за счет увеличения легочного кровотока использование кетамина улучшает оксигенацию. Кетамин является хорошей альтернативой севофлурану для индукции у больных с врожденными пороками сердца, где он отличается интра- и послеоперационной гемодинамической стабильностью.
4. Ожоги: кетамин широко используется для обеспечения анальгезии при ожоговых перевязках, во время некрэктомии и пластики, а также для премедикации у ожоговых больных.  Он играет большую роль среди других анестетиков при повторных перевязках.  Основное преимущество кетамина при ожогах заключается в том, что в отличие от других агентов он обычно сохраняет проходимость дыхательных путей и не угнетает спонтанного дыхания в дополнение к хорошей седоанальгезии.  Он является наиболее желательным агентом для внутримышечной анестезии у пациентов с обширными ожогами, когда есть трудности в поиске подходящей вены. Недавнее исследование показало, что кетамин, как правило, был эффективен и хорошо переносился у педиатрических ожоговых больных.  Пероральное и внутривенное введение кетамина используется как болеутоляющее и успокоительное средство для перевязок у детей с ожогами и обеспечивает улучшение анальгезии и седации.  Кетамин в комбинации с мидазоламом либо дексметомидином вызывает эффективную седоанальгезию, не вызывая существенных побочных эффектов. Кетамин можно применять в сочетании с пропофолом при ожоговых перевязках у взрослых и детей.
5. На догоспитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора, когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен и имеется дефицит одноразового оборудования. Совет обороны США по вопросам здравоохранения отмечает, что морфин является уходящим золотым стандартом анальгетика при боевых ранениях и рекомендует кетамин в качестве новой альтернативы для анальгезии на поле боя. Кетамин является эффективным препаратом для облегчения эндотрахеальной интубации в вертолете скорой медицинской помощи. Также в военной практике кетамин в настоящее время используется на протяжении всей цепи эвакуации с места ранения, через полевой госпиталь и городскую больницу в Великобритании. Все армейские врачи проходят подготовку в области использования кетамина для лечения боли. Кетамин добавляют к опиоидам, таким как морфин или фентанил, чтобы купировать болевой синдром без риска опиоид-индуцированной гипотонии. Кетамин применяют в дозе 50-100 мг внутримышечно или 50 мг интраназально с помощью распылителя и повторяют введение через каждые 30 мин до тех пор, пока не появится нистагм. Кетамин является бесценным агентом в лечении пострадавших, немедленная эвакуация которых затруднена, даже в случае большого числа жертв.
6. В низких дозах (внутривенно 0,5 мг/кг) кетамин может использоваться в сочетании с диазепамом или мидазоламом в качестве дополнения к местной и регионарной анестезии, включая методы спинальной анестезии у взрослых и детей.  Инфузия низких доз кетамина (5-25 мкг/кг/мин) может также использоваться для седации и обезболивания при местной или регионарной анестезии.  Он может использоваться перед проведением болезненных блоков, но чаще находит применение для седации или анестезии при длительных несложных процедурах или в качестве дополнительного обезболивания при неадекватных блоках в сочетании с диазепамом. Некоторыми анестезиологами кетамин 0,5 мг/кг дается профилактически перед нейроаксиальной блокадой, что уменьшает болезненность, предотвращает  дрожь, улучшает гемодинамический профиль, а также обеспечивает хорошую седацию и амнезию.

 

Сферы, где применение кетамина базируется на умеренных научных доказательствах

1. Педиатрия. Для премедикации кетамин применяется путем перорального (3-10 мг/кг), интраназального (2-4 мг/кг) приема или внутривенного введения в сочетании с мидазоламом или без него. Из-за своего быстрого начала действия, кетамин используется в качестве индукциионного препарата у неконтактных детей (а также взрослых) с умственной отсталостью.
   Кетамин в моноварианте или в комбинации с пропофолом обеспечивает ослабление севофлуран-индуцированной посленаркозной ажитации у педиатрических пациентов, причем делает  это путем обеспечения хорошей послеоперационной седации и анальгезии с гемодинамической стабильностью.
   В педиатрической  регионарной анестезии, в качестве дополнения к каудальной блокаде: кетамин увеличивает эффективность педиатрических каудальных  анестезий в дозе 0,5-1 мг/кг (в сочетании с местным анестетиком). Каудальный блок с базисной анестезией кетамином широко используется у детей при вмешательствах в области нижней части живота и нижних конечностей в развивающихся странах, особенно у неконтактных пациентов.  Однако пока с точки зрения безопасности каудальная/эпидуральная анестезия кетамином не получила одобрения регулирующих органов.
2. В качестве дополнения при внутривенной регионарной анестезии: добавление 0,1 мг/кг кетамина к 0,5% лидокаину или 0,5 мг/кг кетамина к 1% лидокаину улучшает переносимость анестезии, качество обезболивания и уменьшает дозу анестетика. Кетамин, добавленный в дозе 0,5 мг/кг в качестве вспомогательного средства при блокаде звездчатого узла повышает качество симпатической блокады.
3. Профилактика посленаркозной дрожи: в нескольких проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что низкие дозы кетамина (0,25-0,75 мг/кг) являются эффективным в предотвращении послеоперационного озноба.

 

Сферы, где с недавнего времени практикуется применение кетамина, основанное на интересе к его действию в низких дозах

1. Седация при процедурах у взрослых и детей: литература решительно поддерживает безопасность и эффективность кетамина для отделений неотложной помощи; речь идет о диссоциативной седации для разнообразных коротких болезненных или эмоционально тревожных процедур у детей и взрослых, например: ушивание рваной раны, репозиция переломов, дренирование абсцессов, экстренная электроимпульсная терапия, ампутация, дренирование плевральной полости. Применение кетамина полезно для процедур у умственно отсталых пациентов, которые зачастую отказываются сотрудничать. Состояние диссоциативной седации может быть легко достигнуто путем приема однократной дозы кетамина или с его последующим титрованием. Кетамин в широком диапазоне доз используется для интраназального введения при седации у детей (0.5-9 мг/кг).Он также используется для седации или общей анестезии для таких процедур в педиатрии как: катетеризация сердца, лучевая терапия, радиологические исследования, такие как магнитно-резонансная томография, для перевязок и стоматологической помощи.Кетамин в малых дозах в сочетании с малыми дозами пропофола обеспечивает эффективную и безопасную седоанальгезию при непродолжительных хирургических вмешательствах и у взрослых, например, при колоноскопии и коротких гинекологических процедурах.
2. Седация и анальгезия в отделениях интенсивной терапии: кетамин используется для пациентов в отделении интенсивной терапии, обеспечивая комбинированную седацию и анальгезию, оказывая благоприятное воздействие на гемодинамику и обладая свойством купировать стойкий бронхоспазм. Непрерывная инфузия смеси кетамина и пропофола (кетофол) обеспечивает адекватный и безопасный краткосрочный седативный эффект (<24 ч) для критических пациентов в ОИТ.  Интенсивисты сегодня положительно высказываются в отношении использования кетамина для купирования физиологических нарушений во время таких тягостных процедур, как санация трахеобронхиального дерева, причем даже у пациентов с ЧМТ. У септических больных с сердечно-сосудистой нестабильностью кетамин из-за его стимулирующих эффектов уменьшает дозы препаратов для инотропной поддержки и оказывает защитное противовоспалительное действие на фоне септического процесса. В исследовании у пациентов с внутричерепной гипертензией, перенесших ИВЛ, кетамин эффективно снижал внутричерепное давление (ВЧД) и предотвращал неблагоприятные скачки ВЧД во время вмешательств без снижения артериального давления и церебрального перфузионного давления. Таким образом, кетамин можно применять в сочетании с бензодиазепинами у пациентов с черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией.
3. В дополнение к другим препаратам для индукции общей анестезии в малых дозах, используется в сочетании с такими препаратами,  как пропофол, мидазолам, дексмедетомидин; кетамин для этой цели приобрел большую популярность. Преимуществами такого сочетания являются: поддержание стабильной гемодинамики, уменьшение болезненности инъекции и минимальное угнетение дыхания с сохранением спонтанной вентиляции. В исследовании 80 пациентов пожилого возраста получали кетофол (кетамин и пропофол 1:1 т. е. 5 мг/мл каждого) и демонстрировали хорошие условия для инсталляции ларингеальной маски, развивали более короткое апноэ, а также меньше требовали эфедрина.

 

Сферы, где кетамин используется совсем недавно с ограниченными научными доказательствами

Они основаны на лучшем понимании роли NMDA-рецепторов в модуляции боли и на  сравнительно недавно найденных противовоспалительными свойствах кетамина.

Острая боль

1. Для периоперационного обезболивания:  малые дозы кетамина (0,5 мг/кг), лишены какого-либо гемодинамического влияния и неблагоприятных эффектов и являются оптимальным средством для упреждающей анальгезии при лапароскопической холецистэктомии. Интраназальное введение кетамина в дозе 1,5 мг/кг улучшает послеоперационное обезболивание после эндоскопической хирургии носа.
Режим низких доз кетамина ( 0.25-0.5 мг/кг в качестве первоначального болюса с последующей инфузией 50-500 мкг/кг/ч) был предложен в качестве вспомогательного средства для послеоперационного обезболивания и снижения экзогенной опиоид-индуцированной гипералгезии.  В недавних рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях кетамин добавили к опиатам для контролируемой пациентом анальгезии при лечении послеоперационного болевого синдрома и установили, что при использовании кетамин-опиоидных комбинаций значительно снижается интенсивность боли, потребление и кумулятивный эффект морфина с последующей послеоперационной десатурацией у больных, перенесших торакальные операции.
Низкие дозы  кетамина (0.5 мг/кг), вводимого подкожно в конце операции, являются безопасным и эффективным средством для послеоперационного обезболивания тонзилэктомий.  Спрей кетамина (0,5 мг/кг), наносимый в тонзиллярные углубления, эффективен для этой же цели у детей.

2. Имеется ограниченное число докладов, которые указывают на роль мультимодальной анальгезии, в том числе с использованием кетамина,  в предотвращении послеоперационной хронической боли.

Хроническая боль

Кетамин используется местно или внутривенно в субанестетических дозах в качестве анальгетика для лечения хронических болезненных состояний.  Действие кетамина на толерантность к опиатам и гиперальгезию, в сочетании с его непосредственной обезболивающей активностью, побудило все более широкое использование кетамина при лечении хронической боли. На основе нескольких краткосрочных ограниченных клинических испытаний кетамин может быть эффективен при лечении хронической периферической и центральной нейропатической боли, при фантомных и ишемических болях, фибромиалгии, хроническом региональным болевом синдроме (ХРБС), висцеральной боли и мигрени.  Кетамин обычно используется как для альтернативной терапии, так и как краткосрочный анальгетик при нейропатиях, где роль кетамина очень различается в зависимости от уровня доказательств, от II до IV.  Низкие дозы S-кетамина, вводимые интраназально, также хорошо себя зарекомендовали при лечении нейропатий.

Современная литература говорит о том, что кетамин может быть введен различными способами: внутривенно, внутримышечно, эпидурально или интратекально, в полость сустава, интраназально, перорально и местно, для кратковременного купирования рефрактерной нейропатической боли. В этих ситуациях быстрого действия, характерного для внутривенных инъекций или интраназального способа введения, следует избегать, а дозы должны быть настолько низкими, насколько это возможно. Рекомендуемая стартовая доза составляет 0,5 мг/кг (рацемическая смесь) или 0,25 мг/кг S-кетамина в виде однократной пероральной дозы. Дозу увеличивают на ту же величину, если требуется и дают 3-4 раза в день. Отсутствие четких доказательств относительно эффективности и неблагоприятный профиль безопасности являются причиной того, что рутинное использование кетамина per os имеет ограниченное место в лечении хронической боли, но может применяться в качестве дополнения,  если другие терапевтические методы оказались неэффективными.  Из-за побочных эффектов, таких как психоделический синдром, стимуляция ССС и гепатотоксичность, использование кетамина должно быть ограничено.

Существуют два подхода к использованию кетамина для лечения ХРБС – субанестетические дозы препарата в моноварианте или в сочетании с другими обезболивающими препаратами, а также использование медикаментозной комы на основе кетамина и других анестетиков. В последнем случае для создания коматозного состояния использовался внутривенно вводимый кетамин 7 мг/кг/ч, дексмедетомидин 1.5 мкг/кг/ч и мидазолам 17 мг/ч, длительность комы составляла 5 дней и данная методика обеспечила хорошие результаты.  РКИ у 21 пациента с рефрактерной хронической болью показали, что инфузия кетамина продолжительностью 4 ч в течение 5 дней давала на 21.4% уменьшение боли по сравнению с плацебо.

Раковая боль: в паллиативной онкологической практике кетамин применяется в качестве дополнительного обезболивающего средства в дополнение к опиоидам. Кетамин сейчас считается неотъемлемым дополнительным анальгетиком для купирования упорной раковой боли, он находится в списке  основных лекарственных средств ВОЗ для онкологических пациентов, которые не реагируют на высокие дозы опиоидов. Кетамин обычно вводят перорально, путем внутривенной инъекции, в виде непрерывной инфузии или внутримышечной инъекции, сублингвально, интраназально и ректально.  Для обезболивания первоначальная пероральная доза составляет 2-25 мг три-четыре раза в день, затем она увеличивается до 40-60 мг 4 раза в день. Внутривенная доза для обезболивания составляет от 2,5-5 мг, по требованию,  до 0.5-1 мг/кг, пока не будут купированы болевые ощущения.   Предварительные данные тематических докладов свидетельствуют, что пероральный прием кетамина  может производить меньшее количество побочных эффектов, а также, что в этом случае действие кетамина может быть более выраженным.  Постоянное интратекальное введение S-кетамина  по 22.5 мг/сут в комбинации с морфином в течение 3 месяцев, как сообщается, производит хорошее обезболивание у пациентов с болью в нижних конечностях из-за рака уретры с метастазированием. Как уже говорилось, антагонизм кетамина с MNDA-рецепторами оказывает выраженное противоопухолевое действие.  Найдены два РКИ, предполагающие, что кетамин в качестве дополнения к морфину повышает эффективность последнего при раковой боли. Среди 32 случаев большинство (28 из 32) отмечали улучшение контроля за болью при использовании кетамина. Побочные эффекты обычно имелись в виде седативного эффекта и галлюцинаций, но они были не тяжелыми.

 

Другие области клинического применения кетамина на основе нескольких тематических докладов

1. Операции с искусственным кровообращением: некоторые авторы сообщают, что однократная доза кетамина 0,5 мг/кг после индукции была связана со снижением уровня сывороточного С-реактивного белка, а также со снижением риска возникновения делирия и когнитивной дисфункции после кардиохирургических операций с ИК. Это объясняется нейропротекторным и противовоспалительным действием кетамина.
2. Использование дексмедетомидина и инфузии кетамина при операции по поводу сколиоза с анализом соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов было отмечено у 15-летней девочки.
3. Седация кетамином при спинальной анестезии для артроскопической хирургии коленного сустава может уменьшить ишемическо-реперфузионное повреждение. Кетамин путем ингибирования активации NMDA-рецепторов может ослаблять опиоид-индуцированную дегенерацию спинальных мотонейронов.
4. Применение кетамина для электросудорожной терапии (ЭСТ) показало, что S-кетамин может снизить количество сеансов ЭСТ, снижает тяжесть депрессии и связан с более высокими показателями когнитивной функции. Другое исследование показало, что использование комбинации кетамина и пропофола (кетофол) может быть альтернативной стратегией повышения качества и клинической эффективности ЭСТ.
5. Полоскание горла кетамином  ослабляет послеоперационную боль в горле.
6. В силу антагонизма к NMDA-рецепторам кетамин в малых дозах улучшает течение послеоперационного депрессивного состояния у пациентов с депрессией.
7. Интратекальное введение кетамина (5-50 мг в 3 мл физиологического раствора) дает кратковременный анальгетический эффект. Однако после абсорбции возникают его системные эффекты.
8. Кетаним использовался у больных с повреждениями печени, острой перемежающейся порфирии и заиканием.
9. Кетамин, вводимый совместно с фентанилом и пропофолом при анестезии в оптопедии, по-видимому, обладает мощными и быстрыми антидепрессивными свойствами, улучшая послеоперационное состояние пациентов с депрессией.

Хотя кетамин имеет широкое клиническое применение, существуют некоторые ограничения в его использовании, о которых анестезиологи должны быть осведомлены.

 

Ограничения и предупреждения при использовании кетамина

1. Повышение тонуса мышц, производимое кетамином, делает его непригодным для операций, где требуется мышечная релаксация (при использовании в моноварианте, без мышечных релаксантов).
2. Желательно не использовать кетамин при таких заболеваниях, как гипертония, шизофрения и глаукома.
3. Хотя кетамин хорошо сохраняет проходимость дыхательных путей, некоторые ситуации, требующие их протекции, все же могут возникнуть.
4. Увеличение слюноотделения вследствие действия кетамина может быть неудобным и вызвать ларингоспазм у детей. Премедикация с использованием препаратов, подавляющих саливацию, может оказаться полезной.
5. Кетамин имеет психотомиметические эффекты, выраженность которых зависит от дозы: возбуждение, сновидения, галлюцинации, а также долгосрочные психотомиметические эффекты.
6. Кетамин в народе известен как «ветеринарный препарат» и многие люди воспринимают это как клеймо.
7. Кетамин способен вызывать зависимость.
8. Язвенный цистит, вторичные повреждения почек и печеночная недостаточность может возникнуть при пероральном приеме высоких доз кетамина.
9. Частое злоупотребление кетамином может вызвать длительное стойкое ухудшение памяти.
10. Высокие концентрации кетамина могут оказывать действие на μ- и к-опиоидные рецепторы и, следовательно, высокие дозы кетамина могут не работать как дополнение к опиоидам.
11. Эпидуральный и спинальный пути введения кетамина, как правило, не рекомендуются из-за его предполагаемой нейротоксичности.
12. Высокие дозы кетамина вызывают апоптоз клеток мозга у новорожденных животных. Высвобождение нейротоксических медиаторов может стать причиной апоптоза и последующего повреждения нейронов в организме человека.

 

Текущее состояние дел в мире относительно использования кетамина

Развивающиеся страны

Миллионы пожилых пациентов в развивающихся странах благополучно получили кетамин в течение последних 40 лет, где этот препарат продолжает широко использоваться в качестве недорогой и простой альтернативы ингаляционной анестезии. В африканских странах и сельских районах Индии, где существует нехватка анестетиков, трудовых ресурсов, оборудования и денег, кетамин играет важную роль в оказании анестезиологической помощи в медицинских учреждениях среднего звена, а также в случаях высокого риска в крупных медицинских учреждениях. Он всегда доступен в большинстве больниц и все анестезиологи знакомы с ним, поэтому кетамин широко используется для плановых и экстренных процедур у детей и взрослых.  Сложные случаи дыхательных путей более управляемы при использовании кетамина и вентиляции через лицевую маску, так как наличие сложных устройств для менеджмента дыхательных путей в этих местах считается роскошью.

В развитых странах

Использование кетамина в развитых странах  зарезервировано для особых случаев, таких как геморрагический шок, гемодинамическая нестабильность и повышенная реактивность бронхов. Его использование также расширяется и в области анальгезии: в качестве моноварианта, как дополнение к опиоидам для лечения послеоперационной боли, при хроническом болевом синдроме и для седации детей. В гражданской практике в UK кетамин часто используется в качестве анестезирующего средства на догоспитальном этапе, а также для педиатрической седации при болезненных или пугающих процедурах. Реже он используется у взрослых пациентов для диссоциативной седации в отделениях неотложной помощи, а также в качестве анальгетика при тяжелой сочетанной травме.

 

ЛИТЕРАТУРА

Со списком литературы можно ознакомиться на странице с оригиналом публикации: http://www.aeronline.org/article.asp?issn=0259-1162;year=2014;volume=8;issue=3;spage=283;epage=290;aulast=Kurdi