Н.В. Соловей, И.А. Карпов

Кафедра инфекционных болезней БГМУ

От администратора сайта. Данная публикация явилась ответом на выступление В.М. Смирнова 23.09.2016 на заседании БОАР с докладом о проблемах антибиотикорезистентности в ОРИТ г. Минска. Презентация и видеозапись выступления доступны для просмотра. Хочу подчеркнуть, что, несмотря на некоторый накал эмоций в обсуждении данной проблемы, мы выступаем за открытое и свободное обсуждение злободневных тем нашей специальности и призвать коллег к дискуссии по данному вопросу (которую можно вести с помощью системы комментариев).

23 сентября 2016 года состоялось заседание Белорусского общества анестезиологов-реаниматологов, в котором прозвучал доклад «Мониторинг антибиотикорезистентности в реанимационных отделениях г. Минска за 10 лет». Руководство общества позволило ознакомиться с содержанием данной презентации на собственном официальном сайте, а также сделало доступным видео заседания на канале youtube, что дало возможность специалистам инфекционной службы прокомментировать ряд существенных моментов.

Слайд 2. Материалы и методы. Изложены очень скромно и без подробностей. Во-первых, не  очень понятно, имеется ли у автора разрешение на анализ приведенных данных и использование результатов микробиологических исследований по 15 стационарам г. Минска (скромно не указанных, каких именно) для приводимого анализа.  В частности, проверено, что приводимые на ряде слайдов данные официально не запрашивались в микробиологической лаборатории Минского городского центра гигиены и эпидемиологии, работающей с большинством учреждений здравоохранения, а также в отдельных учреждениях здравоохранения, по-прежнему имеющих собственные лаборатории. Очень хочется надеется, что автор доклада все же анализировал реальные данные. Во-вторых, не указано, какие именно микроорганизмы включены в анализ. Это микроорганизмы, вызывавшие инфекцию у пациентов ОРИТ? Колонизировавшие пациентов ОРИТ? Микроорганизмы из внешней среды ОРИТ? Или все вместе? Определение чувствительности какого процента микроорганизмов осуществлялось диско-диффузионным методом и полуавтоматическими анализаторами и к каким антибиотикам? (принципиальный вопрос, так как определение чувствительности к целому ряду антибактериальных лекарственных средств с помощью диско-диффузионного метода, например, к колистину, ванкомицину, дает  ложные результаты).

Слайд 3. Грамотрицательные возбудители, превалирующие в ОРИТ, названы автором «панрезистентными». К счастью, это далеко не так, а автору для использовании корректной терминологии в дальнейшем рекомендуем обратиться к ключевой публикации международных экспертов в области антибактериальной терапии, которые еще в 2012 году четко дали определение мультирезистентным, экстремально-резистентным и панрезистентным микроорганизмам [1]. В частности, панрезистентность – это нечувствительность ко всем антибиотикам во всех классах антибактериальных лекарственных средств. Далее автор утверждает, что из грамположительных возбудителей встречался только эпидермальный стафилококк. Однако на приводимом слайде виден определенный процент золотистых стафилококков и энтерококков, которые тоже относятся к грамположительным микроорганизмам и, в отличие от эпидермального стафилококка, не имеющего клинического значения при большинстве инфекций, являются важнейшими патогенами.

Слайд 4. Среди микроорганизмов, выделяемых при инфекциях дыхательных путей в ОРИТ в 2015 году, автор приводит Candida spp. (более 10%) и S.epidermidis (до 3-4%). Хорошо известный факт, что данные микроорганизмы в принципе не являются возбудителями инфекций дыхательных путей, а их выявление в присылаемых в лабораторию образцах «мокроты» свидетельствует, как правило, либо  о контаминации образцов содержимым ротовой полости, либо вовсе о некорректно собранном образце (слюне вместо мокроты). Интересно, что если посчитать вместе процент приводимых на слайде  микроорганизмов, он не будет равен 100%, что указывает на искусственное удаление из анализа каких-то возбудителей.

Слайд 6. Инфекции области хирургического вмешательства не обязательно подразумевают под собой «глубокие инфекции, т.е. перитонит, несостоятельность анастомозов и т.д.». Официальное определение инфекций области хирургического вмешательства звучит как «инфекции, ассоциированные с хирургическим вмешательством, которые развиваются в или возле области хирургического доступа в течение 30 дней после хирургического вмешательства или в течение 90 дней , если во время оперативного вмешательства выполнялась иплантация искусственного материала» [2]. Данные инфекции делятся на инфекции в области разреза (поверхностные и глубокие), и инфекции в органе или полости, подвергавшихся оперативному вмешательству. Несостоятельность анастомозов не является нозологически формой интраабдоминальной инфекции. Интересное утверждение, что инфекции области хирургического вмешательства обязательно вызываются полирезистентными микроорганизмами, которые колонизируют желудочно-кишечный тракт пациентов. Во-первых, слайд ничего не говорит об антибиотикорезистентности возбудителей, выделенных конкретно из данного локуса. Во-вторых, они не обязательно колонизируют желудочно-кишечный тракт пациентов, как утверждает автор доклада. В большом проценте случаев это возбудители, попадающие в хирургические раны из внешней среды при недостаточной гигиене рук, дефектах мер инфекционного контроля при выполнении хирургического вмешательства и при уходе за пациентами с дренажами в послеоперационном периоде и т.д. В-третьих, не указаны образцы, из которых выделены возбудители при якобы «интраабдоминальных инфекциях». Известно, что превалирующее число образцов, которые доставляются при данном типе инфекций в микробиологические лаборатории г. Минска, представляют собой отделяемое по дренажам. Выделяемые при этом микроорганизмы могут свидетельствовать только о колонизации дренажей, но в большинстве случаев не имеют прямого отношения к развившейся интраабдоминальной инфекции.

Слайд 7. Автор утверждает, что те возбудители, которые приведены в приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь (далее – МЗ РБ) как возбудители перитонитов, не встречаются у нас. Что ж, это вполне объяснимо вследствие того, что автор не различает понятия «инфекция области хирургического вмешательства» и «интраабдоминальная инфекция», смешивает различные нозологии вместе и при этом на основании суммарных данных пытается что-то анализировать.

Слайд 8. Анализ резистентности A.baumannii к антибиотикам. В анализ включены ряд антибиотиков, к которым в принципе нет смысла определять чувствительность A.baumannii, поскольку к ним она природно резистентна: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим. Обнаружение при этом  в небольшом проценте случаев к ним «чувствительности» (!) указывает не некорректные результаты тестирования антибиотикочувствительности. Приводимые автором «breakpoint»-ы (пограничные значения) относятся только к диско-диффузионному методу (будем надеется, что не все результаты, приводимые на слайде, получены исключительно данным методом) и не совпадают с рекомендациями CLSI и EUCAST 2015 г. (корректные референтные значения для  интерпретации результатов, доступны, например, по следующей ссылке).

Слайд 9. Автор утверждает, что на слайде отражены антибиотики, которыми в приказе МЗ РБ 1301 рекомендовано лечить ацинетобактерные инфекции, при этом не давая конкретно ссылок. К сожалению, в очередной раз прочитав приказ 1301, нам не удалось найти рекомендации по лечению ацинетобактерных инфекций, за исключением раздела «Внутрибольничный сепсис», где нет рекомендаций по использованию аминогликозидов и фторхинолонов для лечения ацинетобактерной инфекции. Остается лишь догадываться, о чем пытался сказать автор сообщения.

Слайд 10. Несмотря на то, что наблюдается неуклонный рост резистентности A.baumannii к карбапенемам в ОРИТ, утверждение о 100% уровне резистентности Acinetobacter spp. к карбапенемам нуждается в серьезной проверке, в том числе выборочном повторном тестировании изолятов методом микроразведений с определением точного значения минимальных подавляющих концентраций. Учитывая, что автор использует для анализа результатов тестирования чувствительности  к антибиотикам некорректные значения пограничных точек (см. комментарий выше), говорить об истинном результате нелогично. Кроме того, зачастую определяется чувствительность ацинетобактера к одному из антисинегнойных карбапенемом на выбор. Учитывая, что меропенем/дорипенем и имипенем аффектируются разными механизмами резистентности, для получения корректных результатов важно тестировать все выделяемые микроорганизмы к одной и той же панели антибактериальных лекарственных средств.

Слайды 13-15. Автор утверждает о возможности использования тетрациклинов для терапии ацинетобактерной инфекции и сетует, что согласно приказу МЗ РБ 1301, они «вне закона». В подтверждение своим выводам он приводит две публикации. Одна из них – систематический обзор, который обсуждает 10 ретроспективных исследований с 156 пациентами, которым назначался миноциклин и доксициклин для терапии мультирезистентной ацинетобактерной инфекции [3]. Более 90% пациентов  в данном исследовании получили комбинированную терапию (миноциклин или доксициклин) В СОЧЕТАНИИ c другим потенциально активным антибактериальным средством —  сульбактам-содержащим антибиотиком, тигециклином, колистином, карбапенемом или другими средствами. В целом, документированная микробиологическая эрадикация патогена в таких схемах составила 66,3%, летальность – 22%. Учитывая ретроспективный дизайн включенных в систематический обзор исследований, невозможность сравнить эффективность комбинированной терапии тетрациклин + другой антибиотик с монотерапией тетрациклинами, отсутствие рандомизированных клинических исследований по данной проблеме и ограниченность данных авторы дают следующее заключение «В целом, хотя тетрациклин-содержащие режимы демонстрируют обещающие результаты, больше данных из более крупных сравнительных исследований необходимо для установления роли данных антибиотиков в терапии мультирезистентной ацинетобактерной инфекции». Второе исследование, на которое ссылается автор, исключительно микробиологическое, и говорит лишь о потенциальной активности тетрациклинов in vitro, что может слабо коррелировать с их клинической эффективностью и явно недостаточно для их рутинного использования при ацинетобактерных инфекциях. Следует отметить, что доксициклин существенно уступает миноциклину в отношении Acinetobacter spp. (в исследовании 5477 изолятов 79,1% были чувствительными к миноциклину и только 30,2% — к тетрациклину и доксициклину) [4]. Несмотря на то, что данных по миноциклину как потенциальной терапевтической опции при ацинетобактерной инфекции в комбинации с другими антибиотиками становится  все больше, он не зарегистрирован в Республике Беларусь и поэтому в принципе не мог войти в рекомендации приказа МЗ РБ 1301. Следует помнить, что тетрациклины – бактериостатические антибиотики, поэтому их применение при тяжелых, жизнеугрожающих инфекциях, инфекциях у иммунокомпрометированных пациентов ограничено. Кроме того, неоправданно широкое использование тетрациклинов при данном типе инфекции может селектировать резистентность возбудителя не только к данной группе антибиотиков, но и к тигециклину в связи родственностью данных классов антибактериальных лекарственных средств и  общими механизмами устойчивости к ним.

Слайд 17-18. Автор сообщения приводит рекомендации по комбинации антибиотиков при ацинетобактерной инфекции, которые на сегодняшний день следует признать частично устаревшими. Во-первых, указана терапевтически неадекватная доза колистина (в настоящий момент используются индивидуально рассчитываемые нагрузочные и поддерживающие дозы, о чем говорится в том числе в приказе МЗ РБ 1301, стр. 29). Во-вторых, все больше данных о том, что комбинация колистина с тигециклином при ацинетобактерной инфекции в лучшем случае является индиффирентной [5,6], а в худшем может сопровождаться увеличением летальности [7].

Слайд 19. Резистентность к антибиотикам синегнойной палочки. Автор утверждает, что единственно работающий антибиотик – полимиксин В. Следует отметить, что колистин и полимиксин В являются взаимозаменяемыми антибиотиками в данном случае, поэтому более правильно называть «полимиксины». На слайде видно, что даже по данным автора сообщения чувствительность к антисинегнойным карбапенемам может достигать 32,0-42,0%, кроме того, определенную активность сохраняют и аминогликозиды, хотя они и  не должны использоваться для терапии синегнойной инфекции без комбинации с другим антибиотиком. Интересно видеть чувствительность к ампициллин/сульбактаму, цефтриаксону, цефотаксиму, офлоксацину и пефлоксацину, к которым P.aeruginosa природно резистентна. Указан даже оксациллин – антистафилококковый полусинтетический пенициллин, который не обладает никакой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей в принципе. Критерии интепретации результатов определения чувствительности синегнойной палочки к антибиотикам в данном случае также, как и в случае ацинетобактера, не соответствуют современным.

Слайд 20. Интересное утверждение автора о данном слайде: «Из всех антибиотиков работает только полимиксин В, остальные антибиотики, как Вы видите, не работают, и не работали никогда».  На самом деле, фенотип экстремально-резистентных штаммов синегнойной палочки с чувствительностью только к колистину, отмечается в стационарах г. Минска с частотой до 50%, в остальных случаях регистрируются фенотипы резистентности с чувствительностью по меньшей мере к еще одному антибиотику. Очевидно, что автор, не проводя анализ фенотипов антибактериальной чувствительности, не может выявить данный факт и вследствие этого вводит слушателей в заблуждение.

Слайд 21-22. Рассуждения о механизмах резистентности. Следует понимать, что, как правило, микроорганизмы с течением времени могут аккумулировать различные механизмы резистентности в одной и той же бактериальной клетке ОДНОВРЕМЕННО, поэтому на основании изменения динамики антибиотикочувствительности фантазировать о превалирующих механизмах не стоит. В частности, большинство штаммов мульти- и экстремально-резистентной синегнойной палочки имеют гиперактивацию сразу нескольких систем эффлюкса, мутации белков-поринов, продуцируют несколько бета-лактамаз различных классов, аминогликозид-модифицирующие ферменты с различным субстратным профилем и т.д. Для определения точных механизмов резистентности у конкретного штамма существуют специальные методы молекулярной диагностики. Анализ фенотипов антибиотикочувствительности позволяет прогнозировать наличие механизмов резистентности лишь в нескольких случаях и только, если число данных механизмов устойчивости невелико. Учитывая, что одни механизмы антибиотикоустойчивости (продукция карбапенемаз) могут аффектировать оба антисинегнойных карбапенема, другие механизмы – только один из карбапенемов, важно убедиться, что каждый штамм синегнойной палочки одновременно тестировался к обоим карбапенемам. В противном случае, совокупные данные могут существенно искажать истинное положение дел.

Слайд 22. В очередной раз в анализ включены антибиотики, к которым K.pneumoniae в принципе природно резистентна – карбенициллин, цефазолин. Явно дискордантные результаты по определению уровня чувствительности к имипенему и меропенему свидетельствуют либо о том, что не все штаммы клебсиелл тестировались одновременно к двум антибиотикам (имипенему и меропенему), либо имеются дефекты определения антибиотикочувствительности на уровне лаборатории у некоторых изолятов, так как в данном случае механизмы резистентности, имеющиеся у штаммов K.pneumoniae, ОДИНАКОВО действуют на любой из приведенных карбапенемов, соответстенно, если тестирование проводилось к одинаковой панели антибиотиков, разница в чувствительности в 25% в принципе невозможна. Автором снова использованы не понятные пограничные значения интерпретации результатов микробиологического тестирования (в методах и материалах неплохо было бы добавить информацию о критериях интерпретации, которые использовались в данном сообщении).

Слайд 23-24. Мысли о резистентности к полимиксинам у K.pneumoniae. Автор указывает на два пика «резистентности» к полимиксинам, сопоставляя с аналогичной резистентностью в эти же годы у грамотрицательных неферментирующих бактерий. Далее идут фантазии насчет плазмидной резистентности к полимиксинам, которая легко передается другим грамотрицательным бактериям и т.д. К счастью, это далеко не так. Чаще всего резистентность к полимиксинам формируется у синегнойной палочки и ацинетобактера за счет модификации липополисахарида, что существенно снижает жизнеспособность таких изолятов (расплата за резистентность), поэтому такие штаммы встречаются в единичных случаях. Плазмидная резистентность к колистину впервые была идентифицирована в 2014 году у энтеробактерий (прежде всего, E.coli). Ретроспективно было установлено наличие данного механизма резистентности и ранее, однако он встречался преимущественно у изолятов энтеробактерий, выделенных от животных, и лишь в единичных случаях у клинически значимых изолятов. Несмотря на имеющиеся опасения, до сих пор нет данных о быстром распространении данного механизма резистентности среди клинически значимых изолятов грамотрицательных бактерий даже в регионах с высоким уровнем потребления полимиксинов. Более детально можно прочитать про данную проблему здесь [8–10]. Следует помнить про явления гетерорезистентности к полимиксинам, которое может встречаться у ацинетобактеров и клебсиелл (наличие внутри в целом чувствительной к полимиксинам популяции бактериальных клеток нескольких изолятов со сниженной чувствительности), часто детектируется микробиологическими анализаторами как резистентность, но имеет очень ограниченное клиническое значение, в большинстве случаев не приводя к неэффективности антибактериальной терапии [11,12]. Устойчивость к полимиксинам не должна определяться диско-диффузионным методом, так как данный антибиотик крайне плохо диффундирует в агар с поверхности дисков – риск ложной резистентности. Учитывая, что в 2000-ых все еще часто использовался диско-диффузионный метод в микробиологических лабораториях, это объясняет высокий ложный уровень резистентности к полимиксинам у энтеробактерий, синегнойной палочки и ацинетобактера в одни и те же годы, который исчез впоследствии по мере широкого внедрения полуавтоматических бактериологических анализаторов.

Слайд 25. Те же рассуждения о механизмах резистентности уже у K.pneumoniae, не соответствующие действительности и не имеющие под собой какой-либо научной основы. Автору следует понимать, что каждый вид микроорганизма имеет собственный набор механизмов резистентности со своим субстратным профилем. Переносить ситуацию с синегнойной палочки на ацинетобактер и клебсиеллы нельзя. Одни и те же механизмы резистентности аффектируют карбапенемы у K.pneumoniae. Говорить о том, что карбапенемы не работают вообще никак при клебсиеллезной инфекции при сохраняющейся чувствительности 30-50% на наш взгляд необоснованно. Автор анализирует общие данные без анализа фенотипов устойчивости и их распространенности в разных учреждениях здравоохранения и делает далеко идущие выводы. С таким же успехом можно проанализировать общую температуру по стационару.

Слайд 26. «Как бороться с резистентностью? Опять комбинированная терапия и опять тигециклин». Комбинация тигециклина возможна только с колистином в случае карбапенем-резистентной K.pneumoniae. Выше (комментарии к слайдам 17-18) уже объяснялось, почему данная комбинация является малополезной. В таком случае оптимально использовать колистин с карбапенемами.

Слайд 27. Предложение автора «обязательно зарегистрировать именно полимиксин В, так как чувствительность к колистину Е мы даже не знаем, она может быть совсем другая и не соответствовать той, которую мы получаем в антибиотикограмме». Колистин и полимиксин Вявляются абсолютно взаимозаменяемыми при микробиологическом тестировании чувствительности, достаточно определить чувствительность микроорганизма к любому из них. Данный момент оговорен во все тех же интерпретациях критериев антибиотикочувствительности микроорганизмов (EUCAST или CLSI). В большинстве европейских стран, как и в Республике Беларусь, на сегодняшний день отсутствует полимиксин В и широко используется полимиксин Е (колистин).

Слайд 28. Предложение использовать эртапенем в качестве периоперационной профилактики. Возможно, учреждение, в котором работает автор, может позволить себе использовать при каждом оперативном вмешательстве эртапенем, невзирая на дальнейшую селекцию резистентности в отделениях у той же K.pneumoniae, о чем выше говорил и сам автор выступления. Однако существуют более экономически целесообразные и не уступающие по спектру в отношении внебольничных микроорганизмов схемы (ингибитор-защищенные полусинтетические пенициллины, цефазолин/цефуроксим + метронидазол). В отношении же периоперационной профилактики против внутрибольничных микроорганизмов, учитывая приводимые выше доводы автора сообщения, эртапенем также не имеет никакого смысла по причине высокого уровня резистентности грамотрицательных микроорганизмов к карбапенемам. В рекомендациях по периоперационной профилактике стационаров США эртапенем указывается только в одной позиции – при колоректальных операциях последним лекарственным средством после схем цефазолин+метронидазол, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон+метронидазол, со ссылкой, что даже в случаях, когда распространена резистентность к цефалоспоринам I-II поколений среди грамотрицательных бактерий,лучше назначить цефтриаксон + метронидазол, а не использовать для этого рутинно карбапенемы [13].

Слайд 32. Приведены рекомендации по использованию фармакокинетически оптимизированных режимов дозирования антибиотиков. Часть из данных рекомендаций вызывают большие вопросы по выбору дозы и способа введения антибактериального лекарственного средства, учитывая знакомство авторов обзора с результатами различных исследований. Было бы неплохо, чтобы автор дал ссылку на те рекомендации, на основании которых была создана продемонстрированная слушателям таблица.

Слайд 34. Чем плох приказ 1301. «Не предлагает комплекс мер предотвращения инфекций». Автор сообщения в самом деле считает, что приказ Министерства здравоохранения должен был быть в виде 200 страничного практического руководства на все случаи жизни? Возможно, автору сообщения следует ознакомиться с имеющимися санитарными правилами и нормами по данной проблеме, нормативными документами по клинической эпидемиологии, а может даже более тесно познакомиться в своем отделении с представителями санитарно-эпидемиологической службы, основная миссия которой организовать, способствовать внедрению и контролировать комплекс мер предотвращения инфекций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи.

«Антибиотики больше нельзя. А что можно? Что делать?». Очень вольная интерпретация официального документа Министерства здравоохранения. Ограничения необоснованного и бесконтрольного использования ряда ключевых антибиотиков воспринимается как угроза.

«Не предполагает никакой фармакокинетической оптимизации. Вообще никакой». Это и не являлось целью данного приказа. Интересующиеся коллеги могут обратиться к инструкциям по применению, утвержденным МЗ РБ в 2011 году № 016-0311 «Принципы диагностики и лечения A.baumannii-ассоциированных инфекций», в 2013 году № 096-0913 «Метод организации диагностики и лечения инфекций, вызываемых полирезистентными штаммами синегнойной палочки», в 2014 году 001-0114 «Антибактериальная терапия сепсиса», где приведены в том числе фармакокинетически оптимизированные режимы дозирования антибиотиков для лечения проблемных инфекций.

«Не учитывает динамику изменения микробного пейзажа ОИТР и антибиотикорезистентность, не основан на рандомизированных по силе давления антибиотиков выборках». Вероятно, автор выступления не понимает, зачем существует система локального микробиологического мониторинга и создание локальных протоколов антибактериальной терапии для КАЖДОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Невозможно дать рекомендации по абсолютно  одинаковой антибактериальной терапии в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии и районной больнице, так как изначально и спектр циркулирующих нозокомиальных микроорганизмов, и их чувствительность к антибиотикам могут существенно различаться. Данные моменты могут различаться даже в пределах стационаров одного города. Приказ дает общие рекомендации, которые направляют клинициста, не позволяя выбирать однозначно неадекватную терапию, но не заставляет его полностью бездумно следовать приведенным схемам без учета конкретной клинической ситуации. В отношении внутрибольничной инфекции, которая превалирует в ОРИТ, в большинстве случаев оптимальную терапию реально выбрать лишь используя результаты микробиологического исследования либо хорошо зная результаты локального микробиологического мониторинга.

Удивительное рассуждения «о академических исследованиях, которые проводятся в мире и которые носят только теоретических интерес». Наверное, стоит создавать рекомендации по антибактериальной терапии исключительно на исследованиях, которые демонстрирует автор сообщения, с полностью непонятным дизайном, сомнительным качеством микробиологических исследований, неизвестными сегодня критериями интерпретации результатов определения антибиотикочувствительности и множеством научно не подкрепленных гипотез.

Слайд 37-38. Все те же несчастные Candida spp. и эпидермальный стафилококк продолжают вызывать инфекции дыхательных путей, последний оказался совсем злым микроорганизмом, и вызывает еще инфекции области хирургического вмешательства. Комментарии по данному поводу уже были.

Слайд 39. Автор не смог найти K.pneumoniae в списке этиологически значимых возбудителей. Наверное, потому, что это классический представитель семейства Enterobacteriaceae. Равно как и E.coli, Morganella spp., Serratia spp., Providencia spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и т.д. Про дозы антибиотиков в данном приказе не говорится. Утверждение про стандартные дозы – фантазия автора сообщения. Далее автор иронизирует про цефоперазон/сульбактам, который на самом деле является в ряде случаев средством выбора, активным именно в отношении энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия, а по активности может не уступать карбапенемам.

Слайд 41. Использование цефалоспоринов 3-4 поколения – «это основные индукторы резистентности». Автор в своем выступлении, безусловно, изобилует количеством ссылок на научную литературу, доказывающих его так называемые постулаты. На самом деле, общеизвестно, что именно бесконтрольное использование карбапенемов (например, эртапенема для периоперационной профилактики) привело к появлению мульти- и экстремально-резистентных микроорганизмов и их глобальной диссеминации.  «Цефалоспорины 3-4 поколения следует запрещать». Без комментариев. «Ограничение использования эффективных антибактериальных средств через консилиумы с дилетантами (начмеды, клинфармакологи и т.д.)». Здесь, думаю, тоже комментировать излишне. Уровень выступающего «эксперта в антибактериальной терапии» можно оценить из вышеприведенных комментариев.

Слайд 42. «Пока не начали погибать люди». «Составить письмо в МЗ РБ о внесении поправок в приказ 1301 для отделений интенсивной терапии и реанимации». Очень ждем материальный субстрат сумбурно изложенных в ходе выступления позиций, возможно, в письменном виде они будут звучать более разумно. «Включить в главу, посвященную антибиотикопрофилактике комплекс мер предотвращения ИОХВ». Только «за». Но меры профилактике не АНТИБИОТИКОпрофилактика. Возможно, лучше сделать отдельный приказ по данной проблеме. «Составить и утвердить свой комплексный приказ по инфекционному контролю в отделениях анестезиологии и реанимации СИЛАМИ ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ, не инфекционистов, не хирургов и т.д.». Хочется пожелать удачи в данном начинании. Хотя во всем цивилизованном мире данной проблемой занимаются специалисты по инфекционному контролю, которые целенаправленно учатся данным аспектам работы в течение нескольких лет последипломного образования. Очень не хотелось бы, чтобы уровень знаний по данной проблеме среди врачей-реаниматологов сформировался на том же самом уровне, как уровень знаний по вопросам рациональной антибактериальной терапии на сегодняшний день.

В заключение данного небольшого обзора хотелось бы отметить недопустимость откровенно хамских по отношению ко многим коллегам смежных специальностей высказываний во время докладов на собраниях обществ врачей. Это дискредитирует не только само мероприятие, но и показывает деонтологический уровень общества в целом, а также возглавляющих его лиц, несущих персональную ответственность за то, что происходит в их стенах.

 

Примечание администратора сайта: ответ В.М. Смирнова на данную публикацию и продолжение дискуссии вы можете почитать здесь.

 

Литература:

1.     Magiorakos, A.-P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos et al. // Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2012. – Vol. 18, № 3. – P. 268–281.

2.     Horan, T.C. Andrus, M. & Dudeck, M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting / T.C. Horan, M. Andrus, M.A. Dudeck // American Journal of Infection Control. – 2008. – Vol. 36, № 5. – P. 309–332.

3.     Falagas, M.E. et al. Tetracyclines for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections / M.E. Falagas et al. // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2015. – Vol. 45, № 5. – P. 455–460.

4.     Castanheira, M. Mendes, R.E. & Jones, R.N. Update on Acinetobacter species: mechanisms of antimicrobial resistance and contemporary in vitro activity of minocycline and other treatment options / M. Castanheira, R.E. Mendes, R.N. Jones // Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. – 2014. – Vol. 59 suppl 6, – P. S367-373.

5.     Fan, B. et al. Activity of Colistin in Combination with Meropenem, Tigecycline, Fosfomycin, Fusidic Acid, Rifampin or Sulbactam against Extensively Drug-Resistant Acinetobacter baumannii in a Murine Thigh-Infection Model / B. Fan et al. // PloS One. – 2016. – Vol. 11, № 6. – P. E0157757.

6.     Bae, S. et al. In vitro synergistic activity of antimicrobial agents in combination against clinical isolates of colistin-resistant Acinetobacter baumannii / S. Bae et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2016. –.

7.     Cheng, A. et al. Excess Mortality Associated With Colistin-Tigecycline Compared With Colistin-Carbapenem Combination Therapy for Extensively Drug-Resistant Acinetobacter baumannii Bacteremia: A Multicenter Prospective Observational Study / A. Cheng et al. // Critical Care Medicine. – 2015. – Vol. 43, № 6. – P. 1194–1204.

8.     Ah, Y.-M. Kim, A.-J. & Lee, J.-Y. Colistin resistance in Klebsiella pneumoniae / Y.-M. Ah, A.-J. Kim, J.-Y. Lee // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2014. – Vol. 44, № 1. – P. 8–15.

9.     Rhouma, M. Beaudry, F. & Letellier, A. Resistance to colistin: what is the fate for this antibiotic in pig production? / M. Rhouma, F. Beaudry, A. Letellier // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2016. – Vol. 48, № 2. – P. 119–126.

10. Liu, Y.-Y. et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study / Y.-Y. Liu et al. // The Lancet. Infectious Diseases. – 2016. – Vol. 16, № 2. – P. 161–168.

11. Meletis, G. et al. Colistin heteroresistance in carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae / G. Meletis et al. // The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2011. – Vol. 66, № 4. – P. 946–947.

12. Jayol, A. et al. Heteroresistance to colistin in Klebsiella pneumoniae associated with alterations in the PhoPQ regulatory system / A. Jayol et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2015. – Vol. 59, № 5. – P. 2780–2784.

13. Bratzler, D.W. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery / D.W. Bratzler et al. // American journal of health-system pharmacy: AJHP: official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. – 2013. – Vol. 70, № 3. – P. 195–283.

Оригинал публикации: http://www.infectology.bsmu.by/news/k_voprosu_o_probleme_antibiotikorezistentnosti_v_otdelenijakh_orit_g_minska/2016-09-29-253