Костюченко С.С.

Минская областная клиническая больница

Инфузионная терапия является наиболее часто используемым видом лечения в отделении анестезиологии и реанимации. Как все лекарственные препараты, инфузионные растворы имеют побочные эффекты и их использование связано с определенным риском.

Традиционно в качестве базового раствора при проведении заместительной, поддерживающей, возмещающей терапии используется физиологический раствор (normalsaline). Инфузионная терапия физиологическим раствором часто проводится в объемах, превышающих необходимые со скоростями, более чем достаточными. В литре физиологического раствора содержится 154 ммоль натрия и столько же ммоль хлора. Количество хлоридов, равное 154 ммоль/л, в полтора раза превышает норму для плазмы, что часто заставляет врачей использовать другие растворы. Без достаточных знаний в области инфузионной терапии выбор врача чаще всего падает на раствор Рингера. Действительно, основным инфузионным раствором в республике Беларусь, способным конкурировать с 0.9% р-ром натрия, является раствор Рингера. Так ли это на самом деле и существуют ли более достойные альтернативы физиологическому раствору?

Альтернативный физиологическому раствору раствор Рингера был придуман профессором Сиднеем Рингером в 1880-ых после наблюдения за изолированным сердцем лягушки. Профессор Рингер заметил, что солевой раствор, приготовленный на основе дистиллированной воды, обладает худшей эффективностью в поддержании сократимости сердца лягушки по сравнению с раствором, приготовленным на основе воды из крана. Было выяснено, что в водопроводной воде содержатся примеси солей кальция и калия[18]. Данное наблюдение позволило предположить, что добавление вышеуказанных ионов в раствор играет важную роль в поддержании нормальной функции сердца. К слову, данный факт не является научно подтвержденным in vivo, однако является родоначальником множества догм и парадигм. Так, потребности в калии могут сильно варьировать, что часто требует отдельного назначения необходимой дозы препаратов калия, а добавки кальция и магния большей частью усложняют подбор совместимости различных препаратов в одной инфузионной линии, имея выраженную тенденцию к преципитации, особенно в растворах, содержащих CO₂ (бикарбонат натрия). Гипокальциемический порог для развития коагулопатии составляет <0,56 ммоль/л, поэтому добавление кальция в инфузионный раствор не несет значимой практической пользы.

Изобретенный Сиднеем Рингером раствор в дальнейшем подвергся незначительной модификации и в настоящее время существует несколько различных вариантов раствора. Наиболее часто встречается раствор Рингера, включающий в себя 8,60г NaCl, 0,30г KCl и 0,33г CaCl₂ на литр раствора. Имеющиеся на отечественном рынке растворы Рингера представлены продукцией СП ООО «Фармлэнд» и ОАО «Несвижский завод медицинских препаратов» (Табл. 1).

          Таблица 1. Качественный состав различных вариантов раствора Рингера и физиологического раствора.

Раствор Рингера
	Hemofarm (Сербия)	Pharmland (Беларусь)	НЗМП (Беларусь)	Физ. раствор 0,9% NaCl
NaCl, г/л	8,6	9,0	9,0	9,0
KCl, г/л	0,3	0,3	0,2	—
CaCl2, г/л	0,33* (дигидрат)	0,26	0,2	—
NaHCO3, г/л	—	—	0,2	—
Ионный состав, мэкв/л
Na+, мэкв/л	147	154	156	154
Cl—, мэкв/л	155,5	160,37	158,32	154
K+, мэкв/л	4	4	2,5	—
Ca2+, мэкв/л	4,5	2,37	1,82	—
HCO3—, мэкв/л	—	—	2	—
SID, мэкв/л	0	0	2	—
Осмолярность, мосм/л†	306,5	318,36	318,82	308

* — Здесь препарат представлен в виде дигидрата кальция: CaCl₂ × 2H₂O, в других – в виде гексагидрата кальция: CaCl₂ × 6H₂O.

† — Теоретическая осмолярность получается путем сложения всех осмотически активных веществ в растворе на 1 литр раствора. Осмоляльность – количество всех осмотически активных веществ на 1 кг растворителя. Физиологическая осмоляльность всех жидкостей организма, включая плазму, составляет 286±5 ммоль/кг H₂O. Теоретическая осмолярность организма составляет 291 мосм/л.0,9% раствор натрия хлорида имеет теоретическую осмолярность 308 ммоль/л и осмотический коэффициент 0,926 (только 93% NaCl осмотически активно); следовательно, его физиологическая (измеренная) осмоляльность составляет 286 ммоль/кг H₂O

 

Итак, отечественные аналоги раствора Рингера представлены двумя видами, содержание хлоридов в которых и их осмолярность превышают таковые показатели в 0,9% растворе NaCl. Оригинальный раствор Рингера, как видно, имеет более низкую концентрацию натрия. Таким образом, выпускаемый отечественный раствор Рингера является 0,9% раствором хлорида натрия с добавками хлорида кальция и хлорида калия, что и объясняет высокую итоговую концентрацию хлоридов.

 

          Разница сильных ионов

Для объяснения физиологического эффекта инфузии несбалансированных растворов используют модель поведения кислот и щелочей канадского физиолога Питера Стюарта. Для описания КЩС Стюарт использовал серию уравнений, учитывающих закон действующих масс (Гульдберга и Вааге), закон сохранения масс и закон электронейтральности применимо к водным растворам.

При оценке кислотно-щелочного состояния согласно Стюарту выделают так называемое «рабочее» пространство КЩС: интерстиций, плазма и эритроциты (IPE – Interstitium, Plasma and Erythrocytes). Любое итоговое равновесие системы является функцией трех независимых переменных, находящихся в IPE. Эти переменные включают в себя pCO₂ (парциальное давление углекислого газа в растворе), SID (разница сильных ионов в растворе — strong ion difference) и A_[TOT] (общая концентрация слабых кислот в растворе – альбумин, фосфаты) [19].

SID является разницей между зарядом полностью диссоциируемых катионов (натрий, калий, кальций, магний) и анионов (хлориды, лактат, кетоновые кислоты и другие органические кислоты с pKa<4.0) и выражается в мэкв/л.

          SID = (Na⁺ + K⁺ + Ca⁺⁺ + Mg⁺⁺) – Cl^— + (другие сильные анионы)

Если допустить, что в растворе присутствуют только основные заряженные частицы, то, согласно закону электронейтральности, SID должен быть равным нулю. В биологических жидкостях SID не равен нулю, а представляет собой положительный заряд.  Это объясняется присутствием в биологических растворах слабых электролитов, например, белков и фосфатов [1]. Следовательно, заряд сильных катионов превышает заряд сильных анионов и разница в норме составляет порядка 40 мэкв/л. Увеличение SID ведет к алкалозу (в основном за счет увеличение количества HCO₃^—), уменьшение SID ведет к ацидозу (за счет снижения количества HCO₃^—). Напротив, увеличение A_[TOT] ведет к ацидозу, уменьшение – к алкалозу.

Согласно теории Стюарта, любые изменения среды организма под действием инфузионных растворов обусловлены изменением SID и A_[TOT]. У всех кристаллоидных растворов A_[TOT] = 0, поэтому их введение вызывает снижение внеклеточной A_[TOT] вследствие простой дилюции альбумина и фосфатов плазмы, в то время как значения SID плазмы будут меняться в сторону значений SID инфузируемого раствора.

Так, SID физиологического раствора NaCl равен нулю (равные концентрации Na⁺ и Cl^—). При введении 0,9% NaCl в больших объемахи за короткий временной промежуток (например, 4 л за 2 часа) происходит два одновременных процесса: снижение SID (метаболический ацидоз) и снижение A_[TOT] (метаболический алкалоз). Если у пациента нет предшествующих расстройств КЩС, то в итоге всегда развивается метаболический ацидоз. Если у пациента уже имеется почечный канальцевый или гиперхлоремический ацидоз вследствие потерь кишечного содержимого, инфузия изотонического NaCl может существенно усугубить состояние. Не следует забывать, что гипотонический раствор NaCl также имеет нулевой SID. Нулевой SID имеют даже растворы, не содержащие в своем составе сильные ионы, такие как глюкоза, маннитол и вода. Инфузия таких растворов снижает внеклеточный SID аналогичными механизмами и независимо от уровня хлоридов сдвигает кислотно-щелочной баланс в сторону ацидоза. Следует отдельно отметить, что практически все имеющиеся на рынке коллоидные растворы тоже основаны на 0,9% NaCl.

Если растворы с низкой концентрацией хлоридов вызывают метаболический ацидоз из-за снижения SID, то может даже наблюдаться снижение уровня хлоридов плазмы. Снижение SID в таких случаях будет обусловлено непропорционально бо́льшим снижением уровня натрия плазмы.

Использование растворов со слишком высоким SID может вызвать алкалоз передозировки, который может быть нежелательным при нарушенной доставке кислорода, например, в шоковых состояниях [20, 10].

 

          Эффект гиперхлоремии

Несколько литров 0,9% р-ра натрия хлорида, введенного внутривенно в течение нескольких часов, достоверно вызывает гиперхлоремию, связанную с метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей. С одной стороны, дефицит оснований практически никогда не падает ниже -10 мэкв/л даже при назначении больших объемов инфузии (50 мл/кг в течение 2 часов), а pH редко достигает значений < 7.3 [19]. Существует даже факты, подтверждающие пользу умеренного ацидоза (включая эффект Бора, защиту от гипоксического стресса) [3, 11, 9]. Гиперхлоремический ацидоз менее вреден, чем ацидоз, вызванный накоплением других сильных анионов [17].

С другой стороны, есть данные, указывающие на провоспалительные свойства гиперхлоремии, вызывающие легочную, почечную, мезентериальную дисфункции, нарушение свертывания крови [5, 23, 26].

В опытах на добровольцах было показано, что инфузия 2 л 0,9% NaCl (Cl^— = 154 ммоль/л) течение 1 часа в сравнении со сбалансированным раствором «Plasma-Lyte-148» (Cl^—=98 ммоль/л) вызывала в последующем удлинение времени до первого мочеиспускания с 90 до 142 минут (p = 0.006), снижение объема мочи с 833 мл до 523 мл (р = 0,002), а также значительное снижение почечного артериального кровотока и кортикальной перфузии почек по данным МРТ [6]. Данный эффект, по всей видимости, обусловлен действием хлоридов на macula densa: повышением тонуса афферентной артериолы, а также компрессией почечных кортикальных сосудов под действием повышенного внутрикапсульного давления [33, 13]. Изменения гемодинамики в клубочках, перераспределение почечного кровотока, микроциркуляторная дисфункция и системный воспалительный ответ в совокупности приводят к нарушению функции почек даже при сохраненном или увеличенном почечном кровотоке.

Так, у пациентов, которым проводилась экстренные абдоминальные операции, использование 0,9% NaCl привело к увеличению летальности (5.6% против 2.9% при использовании сбалансированных растворов, P<0.001) и увеличению количества осложнений: острой почечной недостаточности (ОПН) с необходимостью  почечно-заместительной терапии (ПЗТ), трансфузий крови и электролитным нарушениям (33.7% против 23% при использовании сбалансированных растворов, P<0.001), а также к увеличению риска инфекционных осложнений [27]. Использование хлорид-ограничительной стратегии при проведении инфузионной терапии вызывает уменьшение частоты развития ОПН и необходимости в ПЗТ [16, 7, 35]. Гиперхлоремия является независимым предиктором 30-ти дневной летальности [12], а также является мощным провоспалительным стимулом: в экспериментах по сепсису у крыс развитие метаболического гиперхлоремического ацидоза вызывало дозозависимое увеличение экспрессии цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-10) [28]. Возмещение потерь жидкости при помощи 0,9% NaCl у пациентов с кетоацидозом замедляло коррекцию дефицита оснований по сравнению с использованием сбалансированных растворов [22].

Учитывая вышесказанное, совершенно недопустимо проводить рутинную замену 0,9% раствора хлорида натрия на раствор Рингера, за исключением ситуаций, требующих коррекции тяжелой гипохлоремии (потеря желудочного содержимого, рвота, диарея, сольтеряющие нефропатии, надпочечниковая недостаточность, избыточное потоотделение и пр.). Так, согласно Британскому согласительному руководству по внутривенной инфузионной терапии у взрослых хирургических пациентов (2011) «…Вследствие риска развития гиперхлоремического ацидоза при возмещении потерь жидкости или проведении массивной инфузионной терапии кристаллоидами, необходимо использовать сбалансированные растворы, например, Рингера лактат, ацетат или раствор Хартмана вместо 0,9% NaCl за исключением случаев гипохлоремии, например, при рвоте или назогастральном дренировании» [4]. Использование сбалансированных растворов также не рекомендовано при лечении острой внутричерепной гипертензии.

Использование 0,9% NaCl ведёт к увеличению расходов на лечение по сравнению с использованием сбалансированных инфузионных растворов вследствие развития гиперхлоремического ацидоза и увеличения количества дополнительных анализов, необходимых для адекватной коррекции данного состояния. Введение сбалансированных растворов при тяжелых травматических повреждениях в итоге приводит к снижению общей стоимости лечения для данных конкретных пациентов по сравнению с 0,9% NaCl [15, 24].

    

     Метаболизируемые анионы

Если SID останется неизменным в процессе инфузии, то будет наблюдаться изолированное уменьшение A_[TOT] в результате дилюции, что приведет к метаболическому алкалозу. Значит, чтобы противодействовать алкалозу, сбалансированные растворы должны уменьшать SID соответственно уменьшению A_[TOT]. Экспериментальным путём установлено, что данный баланс будет наблюдаться, если SID раствора будет составлять 24 мэкв/л [19]. Так или иначе, в процессе гемодилюции будет наблюдаться рост уровня хлоридов, хоть ив меньшей степени, чем при использовании 0,9% NaCl. Для уменьшения количества хлоридов в растворе используются альтернативные анионы (субституаты) – бикарбонат, лактат, ацетат, малат, глюконат, цитрат и др. Традиционно их считают прекурсорами бикарбоната, хотя финальный продукт их метаболизма зависит от преобладания гликолиза либо глюконеогенеза. На самом деле их роль заключается в простой замене хлоридов и быстром последующем исчезновении (метаболизме).

 

          Бикарбонат

Для создания оптимального базового инфузионного раствора необходимо заменить 24 мэкв/л Cl^— на менее сильный анион: OH^—, HCO₃^— или CO₃^2-, или на быстро метаболизирующийся анион. Использование ОН^— приводит к образованию сильного щелочного раствора (pH = 12.4 при 25 °С), а использование CO₃^2- увеличивает риск преципитации кальция. Основной проблемой при производстве бикарбонат-содержащих растворов является техническая: для предотвращения диссоциации до CO₃^2- необходимо поддерживать высокое давление CO₂ (pCO₂) в растворе на всех этапах производства.

Для предотвращения диффузии рCO₂в окружающую среду необходимо использовать непроницаемые материалы – например, стеклянные флаконы. Для ингибирования преципитации при появлении небольших количеств CO₃^2- в раствор добавляют небольшое количество цитрата или L-лактата.

 

          Лактат

Лактат, используемый в растворах, изначально представлял собой рацемическую смесь. В настоящее время используют L-лактат. Лактат является промежуточным звеном метаболизма глюкозы, элементом цикла Кори. В процессе основного обмена организм производит примерно 1 ммоль лактата на кг массы тела в час [14,34]. Максимальная же скорость утилизации лактата в эксперименте может достигать 450 ммоль/час [8]. Назначение L-лактата в количестве до 100 ммоль/час (около 4 литров раствора Рингера-лактата в час) не вызывает увеличения лактата плазмы при отсутствии тяжелых нарушений функции печени. Поскольку до 70% экзогенного лактата подвергается глюконеогенезу после превращения в пируват (часть цикла Кори), то может возникнуть нарушение гомеостаза глюкозы, особенно среди пациентов с сахарным диабетом, с двукратным повышением глюкозы крови [2]. Остальные 30% лактата поступают в цикл Кребса после превращение в ацетил-КоА с последующим образованием CO₂. При накоплении L-лактата гликолиз замедляется на стадии глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, что снижает наработку АТФ. Более того, на метаболизм каждого моля лактата расходуется 3 моля O₂:

CH₃-CHOH-COONa + 3O₂ → 2CO₂ + 2H₂O + NaHCO₃

Как следствие, после болюса 330 ммоль лактата у здоровых добровольцев происходило увеличение потребления O₂ почти на 30% [29].

При накоплении экзогенного лактата в крови лактат теряет прогностическую ценность как маркер плохого исхода у пациентов с септическим или иным шоком. Как правило, при уровнях эндогенного лактата плазмы 4-7 ммоль/л в первые 24-48 часов шока летальность составляет 50%.

Оригинальный Рингер-лактат является слегка гипотоничным раствором. Введение Рингера-лактата в дозе 50 мл/кг в течение часа у здоровых волонтеров снижало осмолярность плазмы на 4 мосм/кг [31]. В экспериментах на животных равноценное снижение тоничности увеличивает внутричерепное давление более 5 mmHg.

 

          Ацетат

Ацетат обладает более быстрым метаболизмом чем лактат, скорость утилизации ацетата достигает 300-350 ммоль/час. Ацетат не вызывает значимой гипергликемии и требует меньше кислорода для утилизации. Метаболизм ацетата связан с высвобождением бикарбоната в эквимолярных количествах:

CH₃-COONa ↔ CH₃-COO^— + Na⁺

CO₂ + H₂O ↔ HCO₃^— + H⁺

CH₃-COO^— + H⁺ → CH₃-COOH

CH₃-COONa + 2O₂ ↔ CO₂ + H₂O + NaHCO₃^—

На один моль ацетата расходуется два моля O₂, но вырабатывается только один моль CO₂ (дыхательный коэффициент 0,5). Ацетат сам по себе является незначительным источником энергии, поставляя 209 ккал/моль. От 60 до 80% ацетата элиминируется в виде CO₂ через легкие.

Ацетат метаболизируется преимущественно в мышцах, что вызывает его меньшее накопление при шоке и печеночной дисфункции. Высокие концентрации ацетата в плазме вызывают гипотензию, прямой кардиодепрессивный эффект и сложные метаболические расстройства [21], что в основном имеет место при использовании ацетат-содержащих диализных растворов. Использование ацетата при жидкостной ресусцитации не показывает признаков токсичности.

 

          Глюконат

Метаболизм глюконата самый медленный, однако протекает без токсичных эффектов. Более того, концентрация глюконата 2,4 ммоль/л и 4,8 ммоль/л показала защитный эффект при постишемической дисфункции миокарда и в уменьшении окислительного повреждения [25]. Использование глюконата может вызвать ложно-положительные тесты при определении галактоманнана (биомаркера инвазивного аспергиллёза). На один моль глюконата расходуется 5,5 моль O₂, что ограничивает его использование в интенсивной терапии.

 

          Другие анионы

В качестве резервных анионов могут также использоваться цитрат, малат и сукцинат – элементы цикла Кребса. Цитрат является компонентом препаратов крови и необходим для хелатирования кальция и предотвращения свертываемости. По этой причине цитрат практически не используют в инфузионной терапии. При окислении 1 моля цитрата производится 3 моль бикарбоната. 1 моль малата при окислении дает 2 моля бикарбоната. Сукцинат и малат используются в растворах, как правило, в небольших количествах, поскольку их метаболизм ограничен мощностью цикла Кребса.

Существуют и иные потенциальные заменители бикарбоната – пируват, D-β-гидроксибутират, транс-каротиноиды. Пируват метаболизируется до токсических продуктов и слишком нестабилен в растворе. Существует раствор, содержащий предшественник пирувата – енолат (раствор «Рингер Этил-Пируват»), а также вариант раствора с кетоновыми телами: “Ringerketone”. D-β-гидроксибутират описан как «супертопливо» для нейронов, стабилен при комнатной температуре, не нуждается в инсулине, быстро метаболизируется и в высоких концентрациях показывает нейропротекторные свойства [3, 30, 32].

 

          Лекарственная несовместимость

Противопоказано использовать инфузионные растворы, содержащие кальций одновременно с цефтриаксоном у новорожденных (до 28 дней) даже при введении в отдельные линии вследствие риска фатальной преципитации солей цефтриаксона-кальция в крови новорожденного. Пациентам старше 28 дней (включая взрослых) цефтриаксон не должен назначаться одновременно с содержащими кальций растворами (раствор Рингера, Рингера-Лактата) через одну линию. Нельзя одновременно назначать препараты крови, содержащие цитрат, с кальций-содержащими растворами из-за риска тромбообразования. Растворы с добавкой глюкозы должны назначаться с осторожностью пациентам с аллергией на зерновые продукты. Необходимо соблюдать осторожность при назначении растворов Рингера-Лактата пациентам, принимающим препараты, чей почечный  клиренс зависит от pH. Так, использование Рингера-Лактата увеличивает клиренс лекарств-кислот (салицилаты, барбитураты) и уменьшает клиренс щелочных лекарств (эфедрин, псевдоэфедрин, хинидин, декстроамфетамина сульфат) за счет итогового подщелачивающего действия и его влияния на степень ионизаци молекул.

 

          Идеальный раствор

Идеальный инфузионный раствор должен не оказывать негативного эффекта на прогноз заболевания, обладать удовлетворительной фармакокинетикой, не накапливаться в тканях, не оказывать эффекта на электролитный состав плазмы, КЩС, не обладать отрицательными эффектами на гемостаз и иммунную систему, должен быть дешевым, легко храниться и иметь длительный срок годности. Следует сразу отметить, что на текущий момент не существует ни одного инфузионного раствора, удовлетворяющего данным требованиям.

Какой же раствор может претендовать на «место под солнцем» в интенсивной терапии и анестезиологии? Понятно, что это должен быть изотоничный раствор с количеством хлоридов меньше, чем в 0,9% NaCl. Остается выбрать оптимальный анион, способный заменить хлориды в растворе. Учитывая сложность производства бикарбонат-содержащих растворов и технические сложности, связанные с его хранением, вместо бикарбоната выгоднее использовать лактат. Общая концентрация катионов в таком растворе должна составлять 154 ммоль/л. Учитывая вышеизложенное, добавлять калий в раствор не рекомендуется. Количество хлоридов должно составлять 130 ммоль/л, таким образом, SID раствора будет равна 24 мэкв/л.

Na+ 154	A— 24
	Cl— 130

Рис. 1. Схема ионного состава идеального раствора. A^— — количество дополнительного аниона. Цифры представлены в мэкв/л.

Попробуем определить, какой из растворов, имеющихся на рынке, максимально соответствует данным требованиям.

Итак, существующие на отечественном рынке сбалансированные инфузионные растворы представлены в основном следующими препаратами: (Табл. 2).

Таблица 2. Качественный состав многокомпонентых инфузионных растворов.

	Рингер-Лактат Baxter	Рингер-лактат, Фармлэнд	Лактасол, Фармлэнд	Дисоль, НЗМП	Ацесоль, НЗМП	Трисоль, НЗМП	Хлосоль, НЗМП	Квинтасоль РУП Белмедпрепараты	Ионоацетат, НЗМП
Na+, мэкв/л	130	131,6	136	126	110	133	125	120	137
Cl—, мэкв/л	109	112,5	115	102	99	99	101	99	110
K+, мэкв/л	4	5	4	—	13	13	20	5,0	4
Ca2+, мэкв/л	2.7	4,9	2,9	—	—	—	—	2,6	3,3
Mg2+, мэкв/л	—	—	2	—	—	—	—	1,4	2,5
Лактат,мэкв/л	28	29	29,9	—	—	—	—	—	—
Ацетат,мэкв/л	—	—	—	24	24	—	44	30	36.8*
HCO3—, мэкв/л	—	—	—	—	—	47	—	—	—
SID эффект., мэкв/л	26†	27	27,9	24	24	47	44	30	36.8
Осмолярность, теор., мосм/л	273	278	285	252	246	292	290	254	287,8

*некоторые значения округлены.

† допуская, что лактат плазмы равен 2 мэкв/л.

Растворы с высоким SID – «Трисоль», «Хлосоль», «Квинтасоль», «Ионоацетат» приводят к метаболическому алкалозу и показаны при коррекции метаболического ацидоза (например, регидратация при тяжелой диарее). Среди имеющихся на рынке сбалансированных растворов отечественного производства в качестве идеального базового раствора больше всего подходит раствор Рингер-Лактат и Лактасол (ООО «ФармЛэнд»). SID Рингера-Лактата равна 27 мэкв/л, а Лактосола – 27,9 мэкв/л, что выше идеального SID. При больших объемах инфузий Рингера-лактата и Лактосола может развиться алкалоз «перебора» — результат разведения слабых кислот и избыточной наработки бикарбоната после метаболизма лактата.

 

          Выводы

Разница в количестве хлоридов и SID между кристаллоидными инфузионными средами является клинически значимой и оптимальный SID для проведения инфузионной терапии составляет 24 мэкв/л. Физиологический раствор представляет собой нефизиологичный  раствор с повышенным содержании хлоридов и SID = 0. Используемый как альтернатива раствор Рингера содержит дополнительные соли калия и кальция, чье значение в клинической практике пока не определено, а также еще большее количество хлоридов, что ограничивает его роль в интенсивной терапии. Среди имеющихся сбалансированных растворов оптимальными с фармакоэкономической точки зрения являются лактат-содержащие растворы (Рингер-Лактат, Лактосол). Базовый инфузионный раствор, удовлетворяющий современным требованиям, должен содержать SID = 24 мэкв/л, быть дешевым, простым в производстве и хранении и обладать минимальными метаболическими эффектами.  На текущий момент подобного раствора не существует, но есть явная клиническая необходимость его создания.

 

Благодарность: автор выражает благодарность ООО «ФармЛэнд» за предоставленную техническую информацию.

Финансовая поддержка и спонсорство: отсутствуют

Конфликт интересов: отсутствует

 

Список литературы

1. Костюченко С. С.Теория Стюарта: роль физико-химического подхода в диагностике и лечении нарушений КЩС / C.C. Костюченко, А. А. Лапковский // Мед. панорама, 112 (4), стр. 14-18, май 2010.
2. Influence of lactate infusion on glucose and FFA metabolism in man / G. Ahlborg, L. Hagenfeldt, J Wahren// Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 193-201.
3. Bonventre JV. Effects of metabolic acidosis on viability of cells exposed to anoxia / JV Bonventre, JY Cheung // Am J Physiol 1985; 249:C149–159.
4. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients (GIFTASUP) – Cassandra’s view. Anaesthesia, 64: 235–238. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05886_1.x
5. Bullivant EM. Intrarenal vasoconstriction during hyperchloremia: role of thromboxane /EM Bullivant,CS Wilcox, WJ Welch // Am J Physiol 1989; 256 (1 Pt 2): F152–157.
6. Chowdhury AH. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-l infusions of 0.9% saline and Plasma-Lyte 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers / AH Chowdhury, EF Cox, ST Francis, DN Lobo //Ann Surg. 2012; 256:18–24.
7. Chua HR. Plasma-Lyte 148 vs. 0.9% saline for fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis / HR Chua, B Venkatesh, E Stachowski, et al // J Crit Care 2012; 27:138–145.
8. Daniel AM. Lactate metabolism in the dog during shock from hemorrhage, cardiac tamponade or endotoxin / AM Daniel, CH Pierce, LD MacLean, HM Shizgal // Surg Obstetr Gynecol 1976; 143: 581-586
9. Gunnerson KJ. Lactate versus nonlactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients / KJ Gunnerson, M Saul, S He, JA Kellum // Crit Care 2006; 10:R22.
10. Handy JM. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis / JM Handy,N Soni // Br J Anaesth 2008; 101:141–150.
11. Heijnen BH. Influence of acidosis and hypoxia on liver ischemia and reperfusion injury in an in vivo rat model / BH Heijnen, Y Elkhaloufi, IH Straatsburg, TM Van Gulik // J. Appl. Physiol., 2002; 93:319–323
12. Kellum JA. Hyperchloremic acidosis increases circulationg inflammatory molecules in experimental sepsis / JA Kellum, M Song, E Almasri // Chest 2006; 130:962-967.
13. Kellum JA. Science review: extracellular acidosis and the immune response: clinical and physiologic implications / JA Kellum, M Song, J Li // Crit Care 2004; 8:331–336.
14. Kierdorf HP. Lactate- or bicarbonate-buffered solutions in continuous extracorporeal renal replacement therapies / HP Kierdorf, C Leue, S Arns // Kidney Int Suppl1999; S32–36.
15. Lyu, Peter F. Economics of fluid therapy in critically ill patients Current Opinion in Critical Care / Peret F Lyu, David J Murphy // August 2014 — Volume 20 — Issue 4 — p 402-407 doi: 10.1097/MCC.0000000000000117.
16. McCluskey SA. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study / SA McCluskey, K Karkouti, D Wijeysundera, et al // Anesth Analg. 2013; 117:412–421.
17. McLean AG. Effects of lactate-buffered and lactate-free dialysate in CAVHD patients with and without liver dysfunction / AG McLean, A Davenport, D Cox, P Sweny // Kidney Int 2000; 58:1765–1772.
18. Miller’s Anaesthesiology, 7^th edition, ELSEVIER, 2007, p 16.
19. Morgan, Thomas J. The ideal crystalloid – what is ‘balanced’? // Current Opinion in Critical Care: August 2013 — Volume 19 — Issue 4 — p 299-307 doi: 10.1097/MCC.0b013e3283632d46.
20. Morgan TJ. Acid-base and bio-energetics during balanced versus unbalanced normovolaemic haemodilution / TJ Morgan, B Venkatesh, A Beindorf, et al// AnaesthIntensive Care 2007; 35:173–179.
21. Murthi SB. Mg-gluconate provides superior protection against postischemic dysfunction and oxidative injury compared to Mg-sulfate / SB Murthi, RM Wise, WB Weglicki, et al// Mol Cell Biochem 2003; 245:141–148.
22. Omron EM. A physicochemical model of crystalloid infusion on acid-base status / EM Omron, RM Omron // J Intensive Care Med 2010; 25:271–280.
23. Prowle JR1. Fluid administration and the kidney / JR1 Prowle, R Bellomo // Curr Opin Crit Care. 2013 Aug;19(4):308-14. doi: 10.1097/MCC.0b013e3283632e29.
24. Reid F. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study / F Reid F, DN Lobo, RN Williams, et al// Clin Sci (Lond). 2003; 104:17–24.
25. Robert Valeri C. The unrecognized effects of the volume and composition of the resuscitation fluid used during the administration of blood products / Valeri C Robert, RL Veech // Transfus Apher Sci 2012; 46:121–123.
26. Russell L. The ideal fluid / L. Russell, McLean, S Anthony// Current Opinion in Critical Care: August 2014 — Volume 20 — Issue 4 — p 360-365 doi: 10.1097/MCC.0000000000000112.
27. Shaw AD. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte / AD Shaw,SM Bagshaw, SL Goldstein, LA Scherer, M Duan, CR Schermer, JA Kellum // Ann Surg. 2012 May;255(5):821-9. doi: 10.1097/SLA.0b013e31825074f5.
28. Smith CA. Cost-minimization analysis of two fluid products for resuscitation of critically injured trauma patients / CA Smith, JJ Duby, GH Utter, et al// Am J HealthSyst Pharm. 2014; 71:470–475.
29. Thomas DJB. Hyperglycaemic effects of Hartmann’s solution during surgery in patients with maturity onset diabetes / DJB Thomas, KGMM Alberti // Br J Anaesth 1978; 50: 185-188
30. Valeri CR. Effects of the resuscitation fluid and the hemoglobin based oxygen carrier (HBOC) excipient on the toxicity of the HBOC: Ringer’s D,L-lactate, Ringer’s L-lactate, and Ringer’s ketone solutions / CR Valeri, G Ragno, RL Veech // Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol 2006; 34:601–606.
31. Veech RL. The medical and metabolic consequences of administration of sodium acetate / Veech RL, Gitomer WL //Adv Enzyme Regul 1988; 27:313–343.
32. White H. Clinical review: ketones and brain injury / H White, B Venkatesh// Crit Care 2011; 15:219.
33. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride // J Clin Invest 1983; 71:726–735.
34. Williams EL. The effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers / EL Williams, KL Hildebrand, SA McCormick, MJ Bedel // Anesth Analg 1999; 88:999–1003.
35. Yunos NM. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults / NM Yunos, R Bellomo, C Hegarty, et al// JAMA. 2012; 308:1566–1572.
36. Yunos NM. Bench-to-bedside review: chloride in critical illness / NM Yunos, R Bellomo, D Story, J Kellum // Crit Care 2010; 14:226.