Проект национальных рекомендаций, полный вариант

Швец А.А., г. Витебск

Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей является одним из ключевых навыков врача-анестезиолога реаниматолога. Выживаемость пациентов в критических состояниях, сопровождающихся нарушением проходимости дыхательных путей и вентиляции, напрямую зависит от своевременности и правильности действий врача по обеспечению их проходимости. Без надежной протекции дыхательных путей невозможно проведение инвазивной ИВЛ, которая зачастую является одним из основных способов лечения пациентов в критических состояниях.

Данные рекомендации излагают общепринятые в настоящий момент времени базовые подходы к менеджменту дыхательных путей,  которые могут сущственно улучшить исходы в лечении пациентов. Тем не менее, они не могут охватить всего многообразия клинических ситуаций, предоставляя врачу действовать в них сообразно своим знаниям, опыту, а также опираясь на описания подобных случаев в литературе и периодике. Важно, чтобы в каждом таком случае отклонения от представленных ниже рекомендаций четко осознавались специалистом и могли быть им грамотно обоснованы. Рекомендации рекомендуются для выполнения всем интенсивистам, независимо от их стажа

Принципиальными моментами для осознанного и успешного применения методик по поддержанию проходимости дыхательных путей (далее – ДП) является знание их анатомии и физиологии, а также методичное выполнение некоторых рутинных манипуляций, давно вошедших в практику в качестве стандарта. Пренебрежение даже одним из этих стандартов способно уже само по себе привести к катастрофическим последствиям для пациента.

В данном разделе будут последовательно разобраны вопросы анатомии и физиологии ДП (применительно к практике интенсивной терапии), методики оценки состояния ДП, ведение пациентов с прогнозируемой и непредвиденной трудной интубацией трахеи, проблемы экстубации, ведение пациентов с обструкцией ДП, особенности ведения дыхательных путей у пациентов с травмой, а также вопросы продленной интубации и трахеостомии у критических пациентов.

Анатомия

В составе дыхательных путей традиционно выделяют несколько анатомических структур.

Нос и полость носа

Нос выполняет фильтрующую, согревающую и увлажняющую функцию, а также является органом обоняния. Полость носа имеет носовую перегородку, достаточно часто искривленную. Верхняя часть полости носа представляет собой решетчатую кость, слабоустойчивую к механическим воздействиям и отделяющую полость носа от полости черепа. В полость носа выступают три носовые раковины, легко травмирующиеся при продвижении эндотрахеальных трубок. Слизистая оболочка полости носа сильно васкуляризована, что диктует необходимость применения вазоконстрикторов при назальной интубации и постановке назогастрального зонда.

Ротовая полость

Состоит из свода и дна. Свод образован мягким и твердым небом, а дно в основном выполнено языком. На задней поверхности языка находится т.н. язычная миндалина, гипертрофия которой может явиться причиной обструкции ДП. Открывание рта, которое является одним из ключевых моментов в обеспечении проходимости ДП, возможно за счет ротации с последующей протрузией в височно-нижнечелюстном суставе, что объясняет высокую эффективность ножницеобразного приема (открывание рта с последующим выдвижением нижней челюсти путем давления на зубы изнутри скрещенными пальцами).

Глотка

Представляет собой волокнисто-мышечную трубку, начинающуюся от основания черепа и идущую до нижней границы перстневидного хряща. Соединяет носовую и ротовую полость с пищеводом и гортанью. Традиционно делится на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Достаточно часто травмируется при ларингоскопии и может быть перфорирована при попытках интубации.

Гортань

Продолжается от надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. Функционирует как клапан, защищая ДП от пищи, а также является органом речи. По обеим сторонам от гортани расположены грушевидные ямки, нередко травмирующиеся при интубации. Сама гортань представляет собой каркас из нескольких сочлененных хрящей, окруженный фасцией, мышцами и связками. Выделяют основные хрящи гортани (щитовидный и перстневидный), заднюю группу парных хрящей (черпаловидные, рожковидные и клиновидные), а также надгортанник. Вход в гортань ограничен надгортанником, черпалонадгортанной складкой, задней группой хрящей и межчерпаловидной ямкой. При глотании гортань подтягивается кверху и надгортанник отводит пищу в сторону пищевода. Чувствительная и двигательная иннервация гортани обеспечиваются двумя гортанными нервами: верхним и возвратным, являющимися ветвями блуждающего нерва. Возвратный гортанный нерв может быть поврежден при слишком высоком стоянии манжетки эндотрахеальной трубки, а также при операциях на щитовидной железе.

Перстнещитовидная мембрана расположена достаточно близко к коже, слабо васкуляризована и создает достаточно широкий промежуток между гортанью и трахеей, тем самым являясь идеальным местом для неотложного хирургического доступа к дыхательным путям. Однако ее определение значительно затруднено у пациентов с ожирением, а при ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника она может находиться даже позади грудины. 

Трахея

Расположена между перстневидным хрящом и кариной. Состоит из 16-20 хрящевых полуколец. Задняя (мембранозная) часть трахеи особенно неустойчива по отношению к внешним воздействиям, что может приводить к ее травмам и разрывам.

Физиология

Дыхательные пути у пациента в сознании поддерживаются в открытом состоянии за счет тонуса мышц глотки и языка. Физиологически можно представить дыхательные пути состоящими из трех сегментов, два из которых являются неколлабируемыми (полость носа и трахея) а средний (глотка) подвержен спаданию при снижении тонуса мышц:

Таким образом, именно наличие коллабируемого сегмента является первопричиной большинства проблем, связанных с проходимостью ДП. Наибольшее значение в обструкции ДП у пациента без сознания имеют мягкое небо, затем надгортанник и язык. Кроме этого, большое значение в механизме обструкции ДП имеет динамический коллапс, возникающий вследствие самого нахождения коллабируемого сегмента между двумя ригидными. Классические приемы (разгибание головы, выдвижение нижней челюсти) позволяют уменьшить степень обструкции у худых пациентов, но практически неэффективны у пациентов с ожирением. Поворот на бок может также снизить степень обструкции. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) снижает динамическую обструкцию.

Оценка дыхательных путей

Все пациенты, которым планируется выполнение вмешательств на дыхательных путях, а также манипуляции, связанные с выключением сознания, должны быть оценены с точки зрения возможного возникновения проблем. Эта оценка может быть как очень быстрой (в экстренной ситуации), так и достаточно последовательной и методичной, когда, например, интубация в отделении реанимации носит относительно плановый характер.

Данная оценка ставит своей целью выявление потенциально трудных дыхательных путей и разработку плана решения данной проблемы у конкретного пациента.

В понятие «Трудные дыхательные пути» включены:

• Трудная масочная вентиляция
• Трудная ларингоскопия и интубация
• Трудная установка ларингеальной маски
• Трудная коникотомия

 

Трудная масочная вентиляция определяется как невозможность поддержания без дополнительной помощи уровня сатурации выше 90% при использовании 100% кислорода или невозможность предотвращения, либо ликвидации признаков неадекватной вентиляции (аускультативных, клинических или гемодинамических).

Трудная ларингоскопия и интубация — невозможность визуализации какой-либо части голосовых связок при проведении прямой ларингоскопии и/или невозможность проведения эндотрахеальной трубки.

Принципиальным вопросом, на который прежде всего стоит ответить врачу, планирующему обеспечение проходимости ДП у конкретного пациента, является вопрос о том, будут ли планируемые манипуляции производиться пациенту в сознании или же допустимо обеспечить его выключение. Решение данной проблемы целиком зависит от того, предполагаются ли у данного пациента сложности с масочной вентиляцией. Также важным фактором в планировании способа обеспечения проходимости ДП является то, предполагается ли у пациента полный желудок. Подавляющее большинство пациентов, которым планируется проведение интубации трахеи в отделении реанимации, являются пациентами с полным желудком, а значит, на них распространяются все правила ведения дыхательных путей в экстренной анестезиологии.

Таким образом, при наличии у пациента сочетания признаков трудной интубации и признаков трудной вентиляции (о которых будет сказано ниже), а также при сочетании признаков трудной интубации с полным желудком, показана интубация с сохранением сознания пациента.

Факторами трудной масочной вентиляции являются:

• Радиотерапия по поводу рака головы и шеи в анамнезе
• Мужской пол
• Обструктивное сонное апноэ в анамнезе
• Наличие бороды
• Оценка по шкале Маллампати 3-4
• Выраженное ожирение

 

Наличие у пациента нескольких факторов (например, мужчина с бородой, страдающий ожирением) повышает риск в несколько раз.

Внимание! При малейших сомнениях в возможности вентиляции пациента и наличии у последнего признаков трудной интубации, а также при сочетании признаков трудной интубации с угрозой аспирации (полный желудок, кровотечение), все манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей производятся только в сознании, которое выключается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки!

Для оценки риска трудной ларингоскопии и интубации разработано достаточно много прогностических тестов, каждый из которых сам по себе является более или менее достоверным. Поэтому крайне важно не ограничиваться одним из них (наиболее распространен тест Маллампати ввиду его простоты), а использовать комплексную оценку; тем более, что у пациента в отделении интенсивной терапии далеко не все тесты могут быть использованы.

Тесты, применяемые для оценки риска трудной интубации:

• Тест Маллампати
• Тироментальная и стерноментальная дистанция
• Выдвижение нижней челюсти
• Открывание рта
• Анатомические данные

 

Тест Маллампати традиционно является самым распространенным. Его суть заключается в осмотре структур ротоглотки и прогнозирования трудностей в соответствии с данными осмотра. Считается, что 1-й и 2-й класс по Маллампати не должны вызывать трудностей, а 3-й и особенно 4-й связаны со значительным процентом неудач. Вместе с тем, как показывают клиническая практика и данные многочисленных исследований, тест Маллампати имеет очень низкую прогностическую значимость и требует аккуратного отношения к проведению  (пациент должен сидеть, держать голову прямо, а взгляд исследователя должен находиться на уровне рта пациента), что далеко не всегда выполнимо в реалиях интенсивной терапии.

Тироментальная и стерноментальная дистанции характеризуют подвижность атланто-окципитального сочленения. Имеют высокую прогностическую ценность, особенно в сочетании с другими признаками. В норме тироментальная дистанция более 6,5 см, а стерноментальная – более 12,5 см (у беременных более 13,5 см).  Для измерения данных параметров врачу целесообразно пользоваться какой-либо постоянной мерой, например, шириной собственной ладони.

Нарушение выдвижения нижней челюсти также достаточно часто ассоциируется с трудной ларингоскопией и интубацией. Различают три степени выдвижения: первая (класс А) характеризуется тем, что пациент может поставить зубы нижней челюсти впереди зубов верхней челюсти, что является нормой. При второй степени (класс В) пациент может только сопоставить зубы верхней и нижней челюсти, а при третьей степени выдвижения (класс С) пациент вовсе не может выдвинуть нижнюю челюсть или же имеет выступающие зубы на верхней.

К анатомическим данным, связанным с высокой частотой трудной интубации, относится короткая или длинная шея, микрогнатия, борода (может маскировать микрогнатию!), неполный зубной ряд, нарушения прикуса и другие данные, которые будут очевидно затруднять ларингоскопию и интубацию.

Учитывая недостаточность одного-двух признаков для выявления или исключения проблем с ларингоскопией и интубацией, был разработан ряд комплексных систем для оценки дыхательных путей. В частности, большое распространение за рубежом получила система LEMON:

• L — Look externally («осмотрите внешне») – проведение внешнего осмотра
• E — Evaluate the 3-3-2-1 rule («оцените правило 3-3-2-1») – оценка правила 3-3-2-1
• M – Mallampati («Маллампати») — проведение теста Маллампати
• O – Obstruction («обструкция») – выявление признаков обструкции
• N — Neck mobility («подвижность шеи») – оценка подвижности в шейном отделе позвоночника

 

Примечание. Правило 3-3-2-1 означает, что в норме открывание рта должно быть не менее ширины трёх пальцев, расстояние от подъязычной кости до подбородка также не менее ширины трёх пальцев, расстояние между верхней щитовидной вырезкой и дном ротовой полости не менее ширины двух пальцев, а выдвижение нижней челюсти (нижних резцов относительно верхних) не менее одного пальца.

В Беларуси наибольшее распространение получила шкала МОСКВА-ТD, оценивающая совокупность признаков трудной ларингоскопии и интубации и выставляющая определенный балл каждому признаку. По сумме баллов выставляется индекс трудной интубации, в соответствии с которым врач строит свою тактику, начиная от стандартной интубации и заканчивая интубацией в сознании при помощи фибробронхоскопа.

Совокупность баллов оценивается следующим образом: при 0 – трудности не ожидаются, 1-2 – возможна трудная интубация, 3-4 – высокая вероятность трудной интубации, 5 и более – облигатная трудная интубация.

При оценке состояния дыхательных путей пациента и планировании тактики ведения необходим комплексный клинический подход с учетом всех факторов. Например, у пациента с ожирением, храпом и короткой шеей можно набрать 3 балла по шкале МОСКВА-ТD, что вроде бы свидетельствует о высокой вероятности трудной интубации и диктует интубацию в сознании под местной анестезией (ожирение!). Однако на практике трудная интубация у пациентов с ожирением в отсутствие других серьезных предикторов (короткая тироментальная дистанция, затрудненное открывание рта и т.д.) при условии правильной укладки встречается не чаще, чем в общей популяции и данному пациенту будет показана стандартная индукция с выключением сознания. Другой пример: микрогнатия и короткая тироментальная дистанция у пациента с лучевой терапией по поводу рака дна полости рта в анамнезе дает всего 2 балла по шкале, но однозначно является показанием к интубации в сознании под местной анестезией.

Для оценки состояния дыхательных путей пациента могут также использоваться различные инструментальные методы, такие как рентгенография (бамбукообразный позвоночник при анкилозирующем спондилите, позиция трахеи, наличие сдавливания трахеи), КТ, МРТ, непрямая ларингоскопия и плановая фибробронхоскопия.

Интубация трахеи у пациента без признаков трудных дыхательных путей

Интубация трахеи у пациента в отделении интенсивной терапии, в целом, является более сложной, нежели выполнение данной процедуры в операционной, если брать во внимание такие факторы, как экстренность ситуации и неподготовленность пациента. Тем не менее, основные принципы выполнения данной манипуляции остаются прежними: пациент должен находиться под наркозом и быть релаксированным всегда, когда обстоятельства это позволяют. Являются недопустимыми ситуации, когда пациент получает недостаточную седацию, анальгезию или релаксацию в то время, когда они могли быть использованы. Интубация в палате интенсивной терапии проводится, как правило, по принципам быстрой последовательной индукции, что диктует отказ от масочной вентиляции и максимальное сокращение времени, в течение которого дыхательные пути остаются незащищенными. Использование приема Селика в настоящее время является спорным ввиду имеющихся данных о его неэффективности, способности данного приема затруднять интубацию трахеи и провоцировать регургитацию и, тем самым, остается на усмотрение врача.

Подготовка к интубации пациента в палате интенсивной терапии, в целом, не отличается от таковой в операционной, за исключением некоторых нюансов. Необходимо иметь в наличии и доступности:

1. Ларингоскоп с клинками различных размеров и формы, с запасной рукояткой;
2. Эндотрахеальные трубки различных размеров;
3. Стилет для эндотрахеальной трубки, в экстренной ситуации имеет смысл надеть трубку на стилет заранее;
4. Шприц объемом 10 мл или устройство для раздувания манжетки; приспособления для фиксации эндотрахеальной трубки;
5. Готовый к работе аспиратор с наконечниками и катетерами для санации;
6. Набор для ведения неожиданно трудной интубации/вентиляции: воздуховоды, ларингеальные маски, буж Eshmann или Frova, набор для коникотомии);
7. Необходимый мониторинг: неинвазиваное АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография.

 

В отличие от операционной, где для проведения преоксигенации и мануальной вентиляции пациента есть возможность использовать наркозный аппарат, в палате интенсивной терапии респиратор зачастую не предоставляет такой опции. Проблема обычно решается использованием контура Mapleson С (предпочтительнее) или же саморасправляющегося мешка типа Ambu или Laerdal с резервным мешком, подключенного к источнику кислорода (поток не менее 10 л/мин).

Положение пациента оптимизируют путем укладки в улучшенную позицию Джексона (т.н. «положение принюхивания»). Пациентов с выраженным морбидным ожирением укладывают так, чтобы их грудная клетка находилась в возвышенном состоянии, а ушная раковина была на одной линии с яремной вырезкой грудины (как показано на рисунках ниже). Укладка таких пациентов в строго горизонтальное положение недопустима, так как это ведет к быстрой десатурации, проблемам при введении клинка ларингоскопа, повышает риск регургитации и существенно затрудняет всю манипуляцию.

Проводят преоксигенацию 100% кислородом потоком не менее 10 л/мин в течение 3-5 минут (относительно плановая ситуация), либо просят пациента сделать 4 глубоких вдоха. У пациентов с ожирением преоксигенации следует уделять особое внимание; у этих пациентов может быть эффективным использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (10 см Н2О). Инструментальным подтверждением качественной преоксигенации является концентрация кислорода на выдохе (EtO2 при использовании оксиметрии в контуре) более 80% либо отсутствие ее дальнейшего роста. Отказ от преоксигенации либо ее некачественное проведение (неполное прижатие лицевой маски, использование носовых канюль или масок Вентури) является грубой ошибкой, которая может привести к быстрой десатурации пациента во время процедуры. Если используется прием Селика, то его проведение начинают перед введением индукционных агентов у пациентов с полным желудком.

Выбор препарата для индукции осуществляют с учетом состояния гемодинамики пациента. Препараты вводят быстро последовательно. При наличии у пациента атонической комы (3 балла по ШКГ) интубация производится без медикаментозной подготовки. Глубокая кома, а также катастрофические нарушения гемодинамики, сопровождающиеся угнетением сознания, могут потребовать исключительно миоплегии, так как введение любого индукционного агента в этой ситуации способно вызвать окончательный срыв компенсации вплоть до остановки кровообращения. В остальных ситуациях рекомендовано использовать следующие схемы (дозы препаратов ориентировочны):

Пациент со стабильной гемодинамикой, без ЧМТ:

• Фентанил 2 мкг/кг
• Тиопентал 3-5 мг/кг или пропофол 2-3 мг/кг
• Сукцинилхолин 1,5 мг/кг

 

Пациент с ЧМТ и стабильной гемодинамикой:

• Фентанил 2 мкг/кг
• Тиопентал 3-5 мг/кг или пропофол 2-3 мг/кг
• Рокуроний 1 мг/кг

 

Пациент с признаками гиповолемии и компенсированной гемодинамикой («Правило 3:2:1»):

• Фентанил 3 мкг/кг
• Кетамин 2 мг/кг
• Сукцинилхолин 1 мг/кг

 

Пациент с признаками гиповолемии и декомпенсированной гемодинамикой («Правило 1:1:1»):

• Фентанил 1 мкг/кг
• Кетамин 1 мг/кг
• Сукцинилхолин 1 мг/кг

 

Мышечные релаксанты значительно улучшают обзор при ларингоскопии, улучшают масочную вентиляцию, способствуют меньшей травматизации тканей, поэтому рекомендуются к рутинному использованию у пациентов без признаков трудных дыхательных путей. Сукцинилхолин является препаратом выбора при быстрой последовательной индукции, но его использование противопоказано при гиперкалиемии, ожогах и ЧМТ. Альтернативой сукцинилхолину в этих ситуациях может служить рокуроний, дающий при введении в интубационной дозе практически одинаковое по скорости наступление эффекта со схожим качеством релаксации.

После наступления у пациента релаксации производят интубацию трахеи, подтверждают положение эндотрахеальной трубки (капнографически и аусультативно), трубку фиксируют и, если планируется длительная ИВЛ, устанавливают назогастральный зонд.

Прогнозируемая трудная интубация

В этой ситуации, как уже говорилось, принципиально важным является определение у пациента возможности его вентилировать и факта наличия полного желудка. Если сомнений в возможности вентилировать пациента нет и у него не предполагается наличие полного желудка, то в этой ситуации проводится фиброоптическая интубация трахеи под наркозом. При малейших сомнениях в возможности вентилировать пациента, а также при наличии у последнего полного желудка, проводится фиброоптическая интубация трахеи в сознании под местной анестезией.

 

Методика фиброоптической интубации трахеи с выключенным сознанием у пациента

• Готовят к работе фибробронхоскоп, эндотрахеальную трубку хорошо смазывают, снимают коннектор и закрепляют трубку на фибробронхоскопе пластырем вверху;
• Подготовка пациента должна обязательно включать назначение холиноблокаторов для подсушивания слизистой оболочки; если планируется назотрахеальная интубация, полость носа орошают раствором вазоконстриктора;
• После тщательной преоксигенации проводят стандартную индукцию, включающую мышечные релаксанты. Цель – создать максимально лучшие условия для визуализации. Проводят тест на возможность ручной вентиляции пациента;
• Выполняют фибробронхоскопию по стандартной методике; для облегчения продвижения бронхоскопа в полости рта у анестезированного пациента целесообразно выдвинуть последнему нижнюю челюсть;
• Если при продвижении эндотрахеальной трубки в трахею она цепляется за черпаловидные хрящи, целесообразно немного повернуть ее против часовой стрелки;
• Положение трубки подтверждают аускультативно и капнографически, трубку фиксируют.

 

Методика фиброоптической интубации трахеи у пациента в сознании, под местной анестезией

• Готовят к работе фибробронхоскоп, эндотрахеальную трубку хорошо смазывают, снимают коннектор и закрепляют трубку на фибробронхоскопе пластырем вверху;
• Подготовка пациента должна обязательно включать назначение холиноблокаторов для подсушивания слизистой оболочки; если планируется назотрахеальная интубация, полость носа орошают раствором вазоконстриктора;
• Местная анестезия при проведении фиброоптической интубации трахеи в сознании должна включать в себя обезболивание трех зон: ротоглотки (носоглотки), гортаноглотки и подсвязочного пространства. Учитывая, что в отличие от плановой операционной, в интенсивной терапии зачастую нет времени для выполнения блокад нервов или небулизации местного анестетика, анестезия проводится путем орошения слизистой оболочки 10% раствором лидокаина + анестезия надсвязочного пространства через канал бронхоскопа 4% раствором лидокаина + анестезия подсвязочного пространства путем введения 4% лидокаина через перстнещитовидную мембрану;
• Пациента преоксигенируют, проводят фиброоптическую интубацию. Если при продвижении эндотрахеальной трубки в трахею она цепляется за черпаловидные хрящи, целесообразно немного повернуть ее против часовой стрелки;
• После подтверждения положения трубки в трахее (визуально и капнографически) проводят индукцию и переводят пациента на ИВЛ.

 

В отдельных случаях (лицевая травма, обструкция – см. ниже) методом выбора для обеспечения проходимости дыхательных путей при прогнозируемой трудной интубации может стать коникотомия (трахеостомия). Альтернативой фиброоптической интубации в сознании (при отсутствии в учреждении фибробронхоскопа) может стать ретроградная интубация, но эта методика достаточно трудна, высокотравматична, требует значительного времени и может сопровождаться рядом осложнений, поэтому может рекомендоваться только как самый крайний вариант. Альтернативной методикой обеспечения проходимости ДП в тех случаях, когда предполагается трудная интубация, но не ожидается проблем с вентиляцией пациента, может стать интубация при помощи интубационной ларингеальной маски (LMA Fast-Trach и ее аналоги).

Неожиданная трудная интубация

Неожиданная трудная интубация определяется как невозможность визуализации опытным врачом какого-либо участка голосовой щели, либо как невозможность провести интубацию на фоне удовлетворительной визуализации.

Нижеприведенные рекомендации по действиям в случае неожиданно трудной интубации составлены на основе рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей (DAS, Великобритания). Рекомендации представляют собой алгоритмы (Планы А, B, C и D), переход к следующему алгоритму осуществляется при неэффективности предыдущего.

Следует всегда помнить, что пациенты умирают не от невозможности интубации как таковой, а от отсутствия оксигенации. Также следует минимизировать количество попыток интубации трахеи, так как каждая последующая попытка приводит к нарастанию отека дыхательных путей и прогрессивному ухудшению визуализации. Перед каждой следующей попыткой врач должен четко представлять, что он изменил в этой попытке (клинок, положение головы пациента и т.д.) и как это может помочь в данной ситуации.

Все необходимое оборудование должно быть доступно. Участвующий в оказании помощи пациенту персонал должен быть соответствующим образом подготовлен к ситуации неожиданно трудной интубации.

 

План А

План А рассматривает начальные действия при столкновении с неожиданными трудностями при интубации трахеи. Он подразумевает проведение масочной вентиляции между попытками интубации, изменение условий с каждой попыткой интубации. Всего допускается не более трех попыток (в качестве исключения — четырех) . Интубирующий должен четко сообщить о том, что у него имеются проблемы.

• Обеспечьте оптимальное положение головы и шеи
• Используйте преоксигенацию
• Подумайте насчет введения антагонистов мышечных релаксантов (при использовании рокурония – сугаммадекс)
• Возможна ли видеоларингоскопия (при наличии оборудования)?
• Используйте наружные манипуляции с гортанью (прием BURP – смещение гортани вниз, вверх и вправо)
• Используйте интубационный буж (классический Eshmann или Frova)
• Ослабьте давление на перстневидный хрящ (если оно проводится)
• Наблюдайте за оксигенацией и уровнем анестезии

 

В случае успешной интубации подтверждают правильное положение эндотрахеальной трубки при помощи капнографии и аускультативно. Если проблема не решается, следует четко объявить о провале Плана А и переходе к Плану B.

 

План B

Данный план ставит своей целью сосредоточение на оксигенации пациента, выполняемой посредством установки надглоточных воздуховодов (ларингеальная маска и ее аналоги). Рекомендуются в первую очередь ларингеальные маски второго поколения (iGel, Supreme, ProSeal), имеющие порт для аспирации желудочного содержимого, а также интубационные ларингеальные маски (типа LMA Fast-Trach). Допускается не более трех попыток установки. В случае успеха следует продолжать оксигенацию и вентиляцию при помощи ларингеальной маски а также остановиться и подумать:

• Возможно ли разбудить пациента?
• Возможна ли будет интубация трахеи через ларингеальную маску?
• Возможно ли обойтись без интубации трахеи?
• Не будет ли коникотомия (трахеостомия) более подходящим вариантом?

 

Если попытки установки надглоточного воздуховода окончились неудачей, следует четко объявить о провале Плана B и переходе к Плану C.

 

План С

План С представляет собой попытку вентиляции пациента через лицевую маску перед принятием решения о хирургическом доступе к дыхательным путям. Используется оральный либо назальный воздуховод, вентиляция проводится в две или в четыре руки. Могут оказаться полезными манипуляции с положением головы пациента. Если использовались недеполяризующие релаксанты, следует рассмотреть вопрос о введении их антагонистов. Если вентиляция успешна, пациента будят. Если же пациент не вентилируется, происходит прогрессирующее падение сатурации, четко констатируют провал Плана С, диагностируют невозможную вентиляцию и невозможную интубацию и приступают к осуществлению хирургического доступа к дыхательным путям.

 

План D

К выполнению Плана D приступают незамедлительно, стремясь не допустить значительной десатурации и гипоксической остановки сердца. Согласно многочисленным исследованиям, открытая коникотомия имеет преимущество перед пункционной, так как последняя достаточно часто сопровождается различными осложнениями. На выполнение коникотомии отводится 30 секунд. Для выполнения экстренной коникотомии необходимо иметь в наличии скальпель, буж и эндотрахеальную трубку № 6. Техника операции различается в зависимости от того, пальпируется ли у пациента перстнещитовидная мембрана.

Если перстнещитовидная мембрана пальпируется:

• Фиксируют гортань пальцами, указательный палец ставят на мембрану;
• Скальпелем, расположенным под прямым углом к оси трахеи, прокалывают мембрану;
• В отверстие вводят буж, по которому продвигают смазанную трубку № 6;
• Положение трубки подтверждают капнографически и аускультативно, начинают оксигенацию и вентиляцию пациента.

 

Если перстнещитовидная мембрана плохо пальпируется:

• Выполняют вертикальный разрез кожи длиной 8-10 см в проекции гортани;
• Выполняют тупую диссекцию тканей по направлению к гортани;
• Идентифицируют и стабилизируют гортань, указательный палец ставят на мембрану;
• Скальпелем, расположенным под прямым углом к оси трахеи, прокалывают мембрану;
• В отверстие вводят буж, по которому продвигают смазанную трубку № 6;
• Положение трубки подтверждают капнографически и аускультативно, начинают оксигенацию и вентиляцию пациента

 

После стабилизации состояния пациента решают вопрос о необходимости выполнения трахеостомии.

Выполнение рекомендаций Общества трудных дыхательных путей на практике ставит перед врачом необходимость на достаточном уровне владеть техникой инсталляции ларингеальной маски и выполнения коникотомии. Данные техники необходимо постоянно совершенствовать как на учебных занятиях (манекены), так и на практике.

Экстубация трахеи

Экстубация трахеи является одним из ключевых этапов ведения пациента в отделении реанимации. Это не просто процесс противоположный интубации трахеи, поскольку экстубация обычно несет больше осложнений, чем манипуляции на дыхательных путях при проведении интубации. При экстубации имеет место переход от контролируемой ситуации к неконтролируемой, а анатомические и физиологические изменения в комбинации с лимитом времени и другими стесняющими факторами способствуют развитию ситуации, которая потенциально может представлять большую сложность для врача, чем интубация.

Ключевым вопросом, который должен интересовать врача, планирующего экстубацию, является состояние дыхательных путей пациента и его способность к адекватному дыханию. Если при интубации имели место сложности, то они должны быть обязательно учтены при планировании экстубации пациента.

Проблемы, связанные с экстубацией:

• Усиление, ослабление или нарушение рефлексов со стороны дыхательных путей;
• Снижение запасов кислорода и десатурация;
• Повреждение дыхательных путей;
• Физиологические отклонения в других органах и системах (тахикардия, гипертензия, рост внутриглазного и внутричерепного давления и т.д.).

 

В отличие от интубации, экстубация является плановой манипуляцией, поэтому важно ее спланировать и провести успешно, а именно: обеспечить непрерывную подачу кислорода в легкие пациента, исключить раздражение дыхательных путей, иметь план немедленного возвращения к исходной позиции (проведение реинтубации и возобновление ИВЛ).

В настоящих рекомендациях за основу плана действий при экстубации трахеи взяты алгоритмы Общества трудных дыхательных путей (DAS, Великобритания). Они разделяются на четыре шага:

• Планирование экстубации
• Подготовка к экстубации
• Выполнение экстубации
• Мероприятия после экстубации

 

Шаг 1. Планирование экстубации

Как уже говорилось, состояние дыхательных путей пациента и его способность к адекватному дыханию являются ключевыми моментами при планировании экстубации. В связи с этим выделяют два вида экстубации: экстубацию низкого риска и экстубацию «с риском».

Об экстубации низкого риска можно говорить тогда, когда дыхательные пути пациента были в норме на момент индукции и остались без изменений на момент экстубации, а также отсутствуют общие факторы риска (нарушения функции дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, неврологические нарушения, гипо- или гипертермия, коагулопатия, нарушения КОС и электролитный дисбаланс).

Об экстубации «с риском» ведут речь всегда, когда имеются:

• Исходно трудные дыхательные пути (в эту группу также относятся пациенты с ожирением, обструктивным апноэ, а также с полным желудком);
• Ухудшение состояния дыхательных путей в процессе нахождения пациента на ИВЛ (нарушение анатомии, кровотечение, гематома, отек, травма и другие факторы);
• Ограниченный доступ к дыхательным путям (сужен просвет дыхательных путей, ограничены движения головы или шеи и т.д.);
• Общие факторы риска: нарушения функции дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, неврологические нарушения, гипо- или гипертермия, коагулопатия, нарушения КОС и электролитный дисбаланс.

 

Шаг 2. Подготовка к экстубации

Подготовка к экстубации преследует цель окончательной оптимизации дыхательных путей и общего состояния пациента, а также мобилизацию всех ресурсов, которые могут понадобиться, если процедура пойдет не по плану.

Оптимизация дыхательных путей:

• Оценить возможность обеспечить вентиляцию при помощи маски и мешка;
• Исключить наличие механической обструкции или отека дыхательных путей (особенно после вмешательств в полости рта, при необходимости выполнить ларингоскопию);
• При необходимости провести тест с утечкой вокруг спущенной манжетки для оценки состояния гортани;
• Оценить состояние нижних дыхательных путей, при необходимости использовать рентгенографию;
• Оценить состояние желудка и провести его декомпрессию при необходимости;
• Если в процессе экстубации не исключается возможность хирургического доступа к дыхательным путям, следует оценить состояние шеи пациента.

 

Оптимизация общего состояния пациента:

• Полностью купировать мышечную релаксацию: отказ от декураризации возможен только в том случае, если с момента введение мышечного релаксанта прошло более трех периодов его полувыведения;
• При использовании нейромышечного мониторинга добиться соотношения в режиме TOF 0,9 или более;
• Скорректировать нестабильность сердечно-сосудистой системы;
• Оптимизировать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние пациента, ликвидировать коагулопатию;
• Обеспечить адекватную анальгезию (если в ней имеется необходимость).

 

Мобилизация ресурсов:

• Обеспечить достаточный мониторинг;
• Приготовить средства для ручной вентиляции пациента (в ОРИТ – система Mapleson C или саморасправляющийся мешок типа Ambu или Laerdal с резервным мешком, подключенные к источнику кислорода);
• Обеспечить наличие всего необходимого для реинтубации;
• Для пациента с риском экстубации подготовить все дополнительные ресурсы (см. ниже).

 

Шаг 3. Выполнение экстубации

Ключевой момент этого шага: минимальное по времени прекращение подачи кислорода в легкие пациента. В связи с этим абсолютно недопустимо проводить так называемый «тест на спонтанное дыхание», когда пациент отсоединяется от респиратора и дышит порой значительное время атмосферным воздухом через эндотрахеальную трубку. Ниже представлены общие рекомендации для экстубации пациентов как низкого, так и высокого риска:

1. Используйте преоксигенацию (100% О2);
2. Рекомендуется положение пациента с приподнятой головой, это особенно важно для лиц с ожирением;
3. Выполняйте санацию ротоглотки для удаления секрета. В идеале она должна проводиться под визуальным ларингоскопическим контролем, но это требует наличия у пациента глубокой анестезии. Особая бдительность нужна при потенциальном наличии крови в верхних дыхательных путях. Может также потребоваться аспирация содержимого из трахеи и бронхов;
4. Альвеолярный рекрутмент может быть полезен тем, что способствует купированию ателектазов, хорошему откашливанию и уменьшению частоты ларингоспазма. Выполняется путем создания кратковременного положительного давления в дыхательных путях с одновременным спусканием манжетки эндотрахеальной трубки и последующим удалением трубки на пике устойчивого вдоха;
5. При необходимости исключайте последствия раздражения дыхательных путей. Для этой цели могут быть использованы наркотические анальгетики, лидокаин, кетамин, бета-блокаторы или кортикорстероиды.

 

Алгоритм экстубации пациентов низкого риска:

• Обеспечить дыхание через контур респиратора 100% кислородом
• Провести санацию ротоглотки
• Придать пациенту адекватное положение
• Ввести антагонисты мышечных релаксантов, если требуется (перед введением неостигмина обязательна атропинизация!)
• Убедиться в восстановлении сознания и адекватном спонтанном дыхании
• Свести к минимуму движения головы и шеи
• Используя положительное давление в дыхательных путях, распустить манжетку и извлечь трубку на высоте вдоха
• Обеспечить дыхание пациента 100% кислородом через контур либо саморасправляющийся мешок, убедиться в проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания
• Продолжать оксигенотерапию до полного восстановления пациента

 

При экстубации «с риском» имеются факторы (со стороны дыхательных путей или общие), которые позволяют предполагать, что пациент будет не способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и может возникнуть потребность в реинтубации.

Примером экстубации с «риском» в связи с факторами со стороны дыхательных путей может быть пациент, которому выполнялась операция на голове и шее после интубации трахеи с использованием фибробронхоскопа в силу предшествующей лучевой терапии головы и шеи. Зкстубация с «риском» вследствие общих факторов может иметь место, например, при выходе из наркоза у пациента, которому выполнялась ургентная операция по поводу расслаивающейся аневризмы аорты на фоне таких общих факторов, как полный желудок, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения кислотно-основного состояния или температуры тела, что делает экстубацию более проблемной.

Ключевой момент при экстубации пациента «с риском» заключается в том, что нужно определить, безопаснее ли пациента экстубировать или лучше пусть трахея останется интубированной. В последнем случае выполняется либо отсрочка экстубации для оптимизации состояния пациента, либо пациенту выполняется трахеостомия.

Если принимается решение об экстубации пациента «с риском» по причине проблем на уровне дыхательных путей, то возможно использование одной из следующих методик в зависимости от клинической ситуации:

1. Экстубация с использованием катетера в дыхательных путях. В данном случае используются специальные обменные катетеры (Cook Airway Exchange Catheters, Aintree Intubation Catheter и др.). Данные катетеры имеют съемный 15 мм коннектор, позволяющий подключать их к дыхательному контуру и проводить оксигенацию пациента или вентиляцию с использованием источника высокого давления. Принципиально важным является нахождение кончика катетера в средней части трахеи, что является профилактикой баротравмы. При необходимости реинтубации обменный катетер используется как направитель для эндотрахеальной трубки.

2. Экстубация с профилактическим канюлированием субглоточного пространства (транстрахеальный доступ). В этом случае используется специальная канюля, которая вводится через перстнещитовидную мембрану. Она не протезирует дыхательные пути в полном смысле этого слова и не защищает от аспирации, но позволяет проводить оксигенацию или вентиляцию с использованием источника высокого давления. Такая канюля может оставаться на месте до 72-х часов.

 

При экстубации пациента «с риском» может быть рассмотрен вариант транспортировки последнего для этой цели из палаты в операционную, где имеется все необходимое оборудование и персонал.

 

Шаг 4. Мероприятия после экстубации

После проведения экстубации оценивают необходимость дальнейшей оксингенотерапии. За пациентом тщательно наблюдают с целью раннего выявления осложнений.

Пациентов со спровоцированными дыхательными путями следует вести в вертикальном положении. Им назначается оксигенотерапия с достаточным потоком. Желательно использование капнографии. Первое время пациента не следует кормить, так как функция гортани может быть нарушена.

Глюкокортикостероиды уменьшают воспалительный отек дыхательных путей и должны назначаться в адекватных дозах (в эквиваленте 100 мг гидрокортизона каждые 6 часов), длительность лечения – не менее 12 часов. Однократное введение с этой целью глюкокртикостероидов перед экстубацией неэффективно. В случае развития обструкции дыхательных путей их отек может быть уменьшен использованием адреналина (1 мг), подаваемого через небулайзер.

Эффективная анальгезия оптимизирует функцию легких после операции. Также важным элементом является применение эффективных противорвотных средств.

 

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей является одной из самых сложных клинических ситуаций в интенсивной терапии. Ее сложность вызвана непредсказуемостью клинического течения обструкции, частым отсутствием каких-либо запасных вариантов протекции дыхательных путей, уникальностью каждого клинического случая. Последнее делает невозможным разработку детальных рекомендаций по каждому виду обструкции, так как нюансы клинической картины могут потребовать существенного изменения тактики. Ведение дыхательных путей у пациентов с обструкцией должно базироваться на знании механизма и уровня обструкции, состоянии пациента, доступности оборудования и персонала в конкретной ситуации. Тем не менее, общие принципы ведения таких пациентов существуют и будут рассмотрены в данном разделе.

Причин обструкции достаточно много, наиболее частыми могут быть:

• Гнойно-воспалительные заболевания
• Опухоли дыхательных путей
• Инородные тела
• Гиперплазия лимфоидной ткани
• Отек слизистой оболочки вследствие аллергических и неаллергических реакций, затруднения оттока лимфы
• Обтурация сгустками крови (в т.ч. после оперативных вмешательств).

 

Патофизиологически обструкция дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхательных мышц, возрастанию градиента давления в дыхательных путях и, как следствие, к еще большему их коллабированию. Данное обстоятельство объясняет внезапное ухудшение состояния у пациентов с обструкцией и диктует постоянную настороженность при их ведении, так как декомпенсация нарастает достаточно стремительно.

Основными клиническими признаками обструкции дыхательных путей является дыхательная недостаточность и стридор. При этом для обструкции на уровне носоглотки характерно стридорозное дыхание, на уровне ротоглотки – булькающий звук, при обструкции надглоточного уровня характерен испираторный стридор. Обструкция на уровне голосовых складок сопровождается бифазным стридором, а экспираторный стридор говорит об обструкции подсвязочного пространства. Экспираторные сухие хрипы свидетельствуют об обструкции на уровне нижних дыхательных путей.

Принципиальные моменты, которые должен учитывать врач при ведении пациента с обструктивным синдромом:

1. Природа и локализация обструкции;
2. Ургентность ситуации;
3. Каким образом планируется осуществление протекции дыхательных путей пациента: в сознании или во сне?

 

Проведение мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей у  пациента с обструкцией должно, по возможности, происходить в условиях операционной, при наличии в полной готовности всего необходимого оборудования и материалов, а также готовности к осуществлению немедленного хирургического транстрахеального доступа. Также очень желательным является доступность специалистов, имеющих подобный опыт и владеющих методиками протекции дыхательных путей у пациентов с обструктивным синдромом. Предварительная установка транстрахеальной канюли (для осуществления оксигенации пациента в экстренной ситуации, используются внутривенные катетеры 14 G или специальные канюли) может оказаться очень полезной.

В качестве временных мероприятий, уменьшающих степени обструкции, может быть использовано введение кортикостероидов и небулизация р-ром адреналина (1:1000 – 5 мл), а также постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

При осуществлении протекции дыхательных путей у пациента с обструкцией могут быть использованы следующие методики:

• Ингаляционная индукция
• Внутривенная индукция с миорелаксацией
• Интубация в сознании при помощи фибробронхоскопа
• Транстрахеальный доступ в сознании

 

Ингаляционная индукция является классическим и широко рекомендуемым в учебной литературе способом ведения пациентов с обструкцией. Теоретически считается, что медленная индукция ингаляционным агентом позволяет контролировать ситуацию и пробудить пациента при критическом нарастании обструкции. На практике же продолжительность действия современных ингаляционных анестетиков (севофлюран и изофлюран) сильно зависит от их выведения через легкие, что затруднено у пациента с нарастающей обструкцией и данное обстоятельство может сильно увеличить время пробуждения. Галотан более независим от альвеолярной вентиляции вследствие своего перераспределения в ткани, но в настоящее время в Республике Беларусь он не применяется. Исходя из этого, ингаляционную индукцию нельзя рекомендовать как метод выбора у пациентов с обструктивным синдромом.

Внутривенная индукция (с возможной миорелаксацией) применяется в тех ситуациях, когда врач уверен в том, что проходимость дыхательных путей удастся обеспечить традиционным способом (гиперплазия миндалин, одонтогенные абсцессы в ранней стадии). Учитывая, что количество попыток ларингоскопии на скомпрометированных дыхательных путях максимально ограничено одной-двумя, рекомендуется сразу создавать наилучшие условия для визуализации: оптимизировать положение пациента, провести качественную преоксигенацию, подумать об использовании мышечных релаксантов. Необходимо продумать запасной план на случай, если попытка окажется неудачной и иметь наготове набор для хирургического транстрахеального доступа.

Интубация в сознании при помощи фибробронхоскопа обычно эффективна при обструкции на уровне выше голосовых складок (опухоли языка, одонтогенные абсцессы). Фибробронхоскопия при обструкции на более нижнем уровне может привести к неудаче из-за риска перевода обструкции из неполной в полную, опасности кровотечения, и закончиться необходимостью экстренного хирургического транстрахеального доступа. Процедура требует проведения качественной местной анестезии (небулизация полости рта 4% р-ром лидокаина, орошение слизистой через канал бронхоскопа и введение местного анестетика через перстнещитовидную мембрану), при манипуляциях через нос обязательно использование вазоконстрикторов. Весьма желательно проведение процедуры наиболее опытным оператором. При продвижении эндотрахеальной трубки через голосовую щель может возникнуть сопротивление, которое обычно устраняется поворотом трубки против часовой стрелки. Проведение седации при данной манипуляции у пациентов с обструкцией должно быть тщательно взвешено.

Транстрахеальный доступ в сознании может варьировать от постановки транстрахеальной канюли до хирургической трахеостомии. Применяется при очевидной невозможности или опасности интубации пациента (фарингеальный абсцесс, опухоли гортани). Может быть затруднен при отеке шеи, а также у тучных пациентов. Техника трахеостомии рассмотрена ниже, в соответствующем разделе.

Далее будут рассмотрены отдельные причины обструкции дыхательных путей и особенности оказания помощи при каждом из них.

 

Гиперплазия миндалин

Несмотря на достаточно впечатляющий вид при осмотре ротоглотки, гиперплазия миндалин обычно не представляет серьезной проблемы. Пациенту проводится стандартная индукция, миндалины раздвигаются клинком ларингоскопа, производится стандартная интубация трахеи. Дальнейшая тактика зависит от планируемых действий.

 

Стоматологические и ЛОР-операции

Опасны при экстубации пациента в случае скопления в полости ротоглотки крови, формирующей т. н. «посмертный сгусток», который способен вызвать значительную обструкцию. Предупреждение данного осложнения состоит в тщательном осмотре под ларингоскопическим контролем полости ротоглотки и проведении санации перед экстубацией.

 

Обструктивный отек легких

Относительно часто развивающееся осложнение, особенно у молодых пациентов с хорошо развитой мускулатурой. Закусывание эндотрахеальной трубки пациентом одновременно с появлением активных дыхательных движений приводит к возникновению отрицательного давления в дыхательных путях и пропотеванию интерстициальной жидкости в альвеолы. У хорошо преоксигенированного пациента данное осложнение может быть выявлено только в послеоперационной палате, после прекращения оксигенотерапии, когда начинается снижение SpO2 и появляется клиника отека легких. Лечение включает стандартную терапию отека легких; если пациент все еще интубирован, проводят ИВЛ с ПДКВ, что приводит к быстрому улучшению состояния. Профилактика обструктивного отека легких заключается в предупреждении закусывания эндотрахеальной трубки при пробуждении.

 

Фарингеальные абсцессы

Создают значительную опасность их прорыва при выполнении манипуляций на верхних дыхательных путях с последующим обсеменением нижележащих отделов. Фиброоптическая интубация противопоказана. Метод выбора – транстрахеальный доступ в сознании.

 

Ангина Людвига (гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта)

Крайне серьезное состояние, сопровождающееся отеком передней поверхности шеи, что делает невозможным осуществление транстрахеального доступа. Пациенты обычно имеют тяжелое общее состояние, вызванное септическим процессом и нередко находятся на вазопрессорах. Вариантом протекции дыхательных путей может быть фиброоптическая интубация в сознании, выполняемая опытным оператором.

 

Одонтогенные абсцессы

Выбор метода протекции дыхательных путей при данном состоянии зависит от давности заболевания, степени открывания рта и тяжести обструкции дыхательных путей. При раннем обращении пациента, когда процесс носит односторонний характер и открывание рта не нарушено, возможно проведение стандартной индукции с интубацией трахеи. В случае выраженного тризма, отека мягких тканей лица и шеи, показано проведение фиброоптической интубации в сознании.

 

Повторные операции на  шее

Речь идет прежде всего об экстренных повторных операциях на щитовидной железе при послеоперационном кровотечении и других аналогичных вмешательствах. Гематома в области шеи в этом случае приводит к затруднению оттока лимфы от мягких тканей головы, что сопровождается выраженным отеком языка, ротоглотки и верхних дыхательных путей. Ларингоскопическая картина резко ухудшается по сравнению с той, что имела место при первой операции. Транстрахеальный доступ из-за отека шеи зачастую невозможен. Методом выбора в данной ситуации может стать фиброоптическая интубация в сознании трубкой малого размера или же катетером типа Aintree, позволяющим осуществлять оксигенацию пациента и провести по нему эндотрахеальную трубку. Отек дыхательных путей должен стать причиной пристального внимания при планировании экстубации данных пациентов.

 

Особенности ведения дыхательных путей при тяжелой травме

Тяжелая травма (включая ожоговую) зачастую является показанием для интубации трахеи и ИВЛ. Ведение дыхательных путей при травме имеет ряд особенностей, связанных, прежде всего, с повреждением челюстно-лицевой области, обструктивным синдромом и необходимостью стабилизации шейного отдела позвоночника при интубации трахеи.

Прежде всего, необходимо определить, есть ли у пострадавшего показания к интубации трахеи. При травме таковыми могут быть:

• Обструкция дыхательных путей
• Дыхательная недостаточность
• Уровень сознания менее 9 баллов по шкале ком Глазго, либо его прогрессирующее угнетение
• Обширные ожоги, травматическая ампутация конечностей (интубация по гуманистическим соображениям)
• Пациент с выраженными психическими нарушениями, особенно при ЧМТ
• Другие показания, когда интубация предполагается в контексте развивающейся клинической картины

 

Как уже говорилось, при проведении интубации у пациента с тяжелой травмой обязательно выполнение стабилизации шейного отдела позвоночника путем осторожной тракции за голову и недопущения ее разгибания. Стабилизация проводится во всех случаях, пока травма шейного отдела не будет исключена. Для проведения стабилизации шейного отдела необходим обученный ассистент; при этом интубация может быть облегчена при помощи использования ларингоскопа с изменяемой кривизной клинка (клинок типа McCoy и его аналоги).

Интубация проводится по описанным выше принципам, алгоритм ведения неожиданно трудных дыхательных путей соответствует рекомендациям DAS, также описанным ранее. При выборе препаратов для индукции следует внимательным образом оценивать состояние гемодинамики пациента и уровень его сознания. Использование опиатов в достаточных дозах при интубации гемодинамически стабильных пациентов с ЧМТ является обязательным.

Наличие тяжелой травмы предполагает низкий порог для выполнения транстрахеального доступа, в частности, хирургической коникотомии; в отдельных случаях (тяжелая травма лицевого черепа, обструкция дыхательных путей) коникотомия может стоять на первом месте и выступать в качестве плана А. Техника коникотомии описана выше.

Пролонгированная интубация и трахеостомия в интенсивной терапии

В этом разделе рассмотрены методы длительного поддержания проходимости дыхательных путей, выполняемые, как правило, с целью обеспечения проведения ИВЛ.

Первоначально для обеспечения проходимости дыхательных путей при ИВЛ, как правило, используется эндотрахеальная интубация. Особенности ее выполнения рассмотрены выше. Фиксацию эндотрахеальной трубки осуществляют при помощи пластыря, марлевых завязок или специальных фиксирующих приспособлений (что предпочтительнее). Если пациент способен закусывать трубку, следует позаботиться об использовании блокаторов, предотвращающих данный процесс (специальные загубники, свернутый бинт, воздуховод и т.д.). Давление в манжетке эндотрахеальной трубки не должно превышать 15 мм рт. ст., так как в противном случае резко возрастает риск образования пролежней слизистой трахеи. Для контроля давления в манжетке целесообразно использовать специальные устройства для ее раздувания. Вместе с тем, значительная разгерметизация в области нахождения манжетки нежелательна, так как возможна значительная утечка дыхательной смеси, а также возрастает риск аспирации содержимого желудка или ротоглотки.

Трахеостомия

Трахеостомия рекомендована, если прогнозируемая длительность протекции дыхательных путей составляет более семи суток. На практике вопрос о необходимости трахеостомии следует поднимать не позднее, чем через 5-6 дней нахождения пациента на ИВЛ: если в ближайшие 2-3 суток не планируется отлучение пациента от респиратора, рекомендуется раннее выполнение трахеостомии.

Противопоказаниями для выполнения трахеостомии являются: возраст пациента менее 1,5 лет и наличие гнойно-воспалительных заболеваний в месте предполагаемого оперативного вмешательства.

Преимущества трахеостомии:

• Облегчается санация трахеобронхиального дерева;
• Снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационной пневмонии;
• Гораздо более высокая субъективная переносимость пациентом трахеостомической трубки по сравнению с эндотрахеальной;
• Облегчение процедуры отлучения от ИВЛ;
• Возможность использования трахеостомической трубки без респираторной поддержки;
• Более раннее восстановление функции глотания по сравнению с интубацией;
• Значительно облегчается активизация и реабилитация пациента.

 

Трахеостомия может быть выполнена как традиционным способом, так и с помощью пункционно-дилатационной методики. Выбор методики является прерогативой оператора. Операция может выполняться хирургом, оториноларингологом или анестезиологом-реаниматологом, при условии владения ее техникой. Местом выполнения операции может служить палата интенсивной терапии, реанимационный зал или операционная. Если у пациента имеются анатомические особенности дыхательных путей, обструктивный синдром, предполагаются сложности в поиске и выделении трахеи, оперативное вмешательство проводится в условиях операционной опытным специалистом.

Традиционная хирургическая трахеостомия подразумевает выполнение изоляции просвета трахеи от мягких тканей посредством кожно-трахеальных швов, что настоятельно рекомендуется использовать, особенно если трахеостома накладывается на длительное время. Сама операция обычно выполняется в условиях общей анестезии с миорелаксацией для предотвращения кашля при вскрытии трахеи. Под плечи пациента подкладывают валик, но чрезмерное переразгибание головы не рекомендуется, так как это приводит к смещению трахеи. Эндотрахеальная трубка продвигается до карины. Этапы операции следующие:

1. Выполняется вертикальный разрез кожи длиной 4-5 см от середины перстневидного хряща вниз;
2. Осуществляется гемостаз;
3. Тупым путем раздвигают мягкие ткани по белой линии шеи до достижения трахеи, положение последней при этом постоянно контролируют пальцем;
4. Перешеек щитовидной железы в зависимости от ситуации смещают вверх или вниз;
5. По средней линии рассекают два полукольца (второе и третье или же третье и четвертое);
6. Края разреза слизистой оболочки трахеи подшивают к краям раны;
7. Пациент преоксигенируется, эндотрахеальная трубка подтягивается, при этом тщательно избегают полной экстубации;
8. В просвет трахеи вводят проводник (обычно им служит стерильный желудочный зонд среднего размера или санационный катетер большого диаметра) с надетой на него трахеостомической трубкой; использование проводника облегчает проведение трубки и снижает вероятность ее установки в подслизистый слой;
9. Проводник удаляют, манжетку трахеостомической трубки раздувают, к трубке присоединяют контур и начинают ИВЛ, оценивая капнограмму, объем выдоха и аускультативную картину в легких;
10. При корректном положении трахеостомической трубки эндотрахеальную трубку удаляют полностью;
11. При необходимости сверху и снизу от канюли накладывают кожные швы, канюлю закрепляют тесьмой с легко развязываемым узлом на боковой поверхности шеи, под щиток трахеостомической трубки накладывают повязку из разрезанной наполовину салфетки.

 

Пункционно-дилатационная трахеостомия является более предпочтительным вариантом, так как отличается более низкой травматичностью и значительно меньшим количеством осложнений. Для ее проведения использует специальные наборы по методикам Сигли (с помощью серии дилататоров) или Григза (с помощью дилатационного зажима Ховарда-Келли). Подготовка пациента такая же, как и при хирургической трахеостомии, но эндотрахеальная трубка при проведении ПДТ подтягивается максимально высоко. Очень желательным при проведении трахеостомии по данной методике является использование прямого визуального контроля при помощи фибробронхоскопа, который вводится через специальный коннектор с эластичной мембраной, что позволяет не прерывать вентиляцию пациента. Этапы операции:

1. Производится поисковая пункция трахеи тонкой иглой на 1-1,5 см выше яремной вырезки в проекции светового пятна фибробронхоскопа;
2. Затем пунктируют трахею пункционной иглой с надетой на нее пластиковой канюлей, игла удаляется, канюля остается в трахее;
3. Через канюлю проводится металлический проводник (методика Сельдингера), канюля удаляется;
4. Скальпелем производится кожный разрез в месте трахеостомы, величина разреза должна соответствовать диаметру трубки;
5. Если используется методика Григза, то сначала формируют канал для зажима Ховарда-Келли, затем указанный зажим продвигают до стенки трахеи, растягивают ткани и удаляют зажим в раскрытом состоянии. После этого зажимом пенетрируют стенку трахеи, растягивают отверстие и опять извлекают зажим в раскрытом состоянии;
6. При использовании методики Сигли стому формируют с помощью специальных расширителей увеличивающегося диаметра, которые продвигают по проводнику. Другой вариант – использование одного конусообразного дилататора;
7. После формирования стомы по проводнику устанавливается трахеостомическая трубка, при этом отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трубки (!);
8. Удаляется обтуратор и проводник, к трубке присоединяют контур и начинают вентиляцию, контролируя положение трубки капнографически и аусультативно;
9. Трубку фиксируют, накладывают повязку, удаляют эндотрахеальную трубку.

 

В случае возникновения проблем в ходе пункционно-дилатационной трахеостомии, операционная бригада должна быть готова перейти к выполнению операции традиционным способом. При невозможности осуществления визуального фиброоптического контроля, после операции производится рентгенологический контроль положения трубки.

Уход за пациентом, находящимся на ИВЛ

Уход за пациентом, находящимся на ИВЛ, подразумевает профилактику пролежней, обязательное систематическое изменение положения тела (поворот пациента на бок и на живот), постуральный дренаж. Недопустимо постоянное нахождение пациента в положении на спине, если к этому нет особых показаний. Туловище и голова пациента приподнимаются на 20-30°, что улучшает вентиляцию нижних отделов легких, снижает внутричерепное давление и способствует профилактике регургитации. Обязательно адекватное обезболивание. Регулярно производят санацию полости рта с целью удаления секрета из ротоглотки.

Одним из самых важных моментов при ИВЛ является вопрос обеспечения герметичности соединений. Нежелательно размещение бактериальных фильтров непосредственно перед эндотрахеальной (трахеостомической) трубкой, что может способствовать ее перегибу или непроизвольной экстубации (деканюляции). Рекомендуется использование гибких Г-образных переходников с размещением бактериального фильтра между ними и остальным контуром. Место соединения эндотрахеальной  трубки и ее коннектора также является одним из самых опасных в плане разгерметизации, потому если коннектор свободно вращается в трубке, его необходимо заменить на более широкий. Абсолютно недопустима фиксация всего контура за счет лишь одной эндотрахеальной (трахеостомической) трубки. Контур либо должен свободно лежать на постели возле пациента, либо фиксироваться специальными держателями респиратора. При этом всегда оставляют запас длины контура на случай движений пациента. Пренебрежение данным правилом достаточно часто приводит к непреднамеренной экстубации или деканюляции.

Профилактику пролежней слизистой трахеи осуществляют периодическим сдуванием манжеты с последующим смещением трубки на сантиметр вверх или вниз. Переинтубацию выполняют через двое-трое (максимум) суток ИВЛ, что позволяет быть уверенным в проходимости трубки, а также предотвращает ее бактериальную контаминацию.

Аспирационная санация трахеобронхиального дерева выполняется при появлении признаков скопления мокроты (беспокойство пациента, повышение давления на вдохе, появление волн на петле «поток – объем», соответствующая аускультативная картина). Во время санации обязательно проведение пульсоксиметрии. Проводят преоксигенацию 100% кислородом. Положение пациента — на спине, если планируется санация из трахеи или на боку, если санируется противоположный бронх. Необходимо тщательное соблюдение асептики, избегают контакта с дистальной частью катетера. Катетер продвигают при открытом (!) отверстии вакуум-контроля, которое затем закрывают и производят аспирацию, вращая катетер вокруг своей оси при извлечении. Промывание катетера осуществляют стерильным физраствором. Длительность отсоединения пациента от респиратора при этом не должна превышать одну минуту. Использованный катетер применять повторно нельзя! В тех случаях, когда нежелательно отсоединение пациента от респиратора (снижение PEEP, опасность альвеолярного коллапса, необходимость повторного рекрутмент-маневра), целесообразно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.

С целью более тщательной санации трахеобронхиального дерева используется фибробронхоскопия. Показаниями для использования бронхоскопической санации может быть наличие густой и вязкой мокроты, необходимость лаважа трахеобронхиального дерева, аспирационный синдром, подозрение на закупорку бронха, наличие инородных тел и т.д. Процедуру выполняют после тщательной преоксигенации, некоторым пациентам может потребоваться дополнительная седация. Во время процедуры обязательно использование пульсоксиметрии.

Принципы ведения трахеостомы соответствуют принципам ведения инфицированных ран. После наложения трахеостомы на область операции накладывается салфетка с антисептической мазью. По мере загрязнения повязка вокруг трахеостомической трубки должна регулярно меняться, при этом кожа вокруг стомы очищается 3% раствором перекиси водорода, затем стерильными салфетками, затем снова накладывается антисептическая мазь.

Замена трахеостомической трубки производится после преоксигенации. Сама замена обычно не представляет сложностей при сформированном канале, в остальных случаях используется проводник (стерильный желудочный зонд среднего размера или аспирационный катетер достаточного диаметра), длина которого должна превосходить длину трубки в три раза. После выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии не рекомендуется без особой необходимости менять трубку в первые пятеро суток, так как возможно быстрое уменьшение диаметра несформировавшейся стомы.

Деканюляция

Главным условием деканюляции является восстановление у пациента адекватного спонтанного дыхания. Кроме того, пациент должен адекватно глотать, а также не иметь проблем с верхними дыхательными путями, которые после деканюляции могли бы привести к развитию дыхательной недостаточности.

Оценка готовности пациента к деканюляции (при длительной трахеостомии):

1. Выполняется ларинготрахеоскопия для оценки проходимости гортани и трахеи, положения и подвижности надгортанника, положения и подвижности голосовых складок;
2. Оценивается функция глотания и необходимость использования герметизирующей манжетки – пациента просят выпить раствор метиленового синего с последующим проведением фибробронхоскопии через трахеостому;
3. Пациента ведут со сдутой манжетой не менее трех суток;
4. Устанавливается трубка меньшего диаметра с закрытым внешним отверстием, пациента ведут в таком состоянии сутки;
5. Если пациент успешно проходит все этапы, его можно деканюлировать.

 

Для облегчения процесса деканюляции могут использоваться специальные трубки с фонационным клапаном или фенестрацией, что позволяет пациенту постепенно адаптироваться и восстанавливать дыхание через естественные дыхательные пути.

После деканюляции пациента наблюдают не менее суток.