Белорусское общество анестезиологов-реаниматологов | Блок подвздошной фасции при артроскопии коленного сустава
16312
post-template-default,single,single-post,postid-16312,single-format-standard,ajax_fade,page_not_loaded,,no_animation_on_touch,qode-title-hidden,qode-theme-ver-10.1.1,wpb-js-composer js-comp-ver-4.12,vc_responsive

Блок подвздошной фасции при артроскопии коленного сустава

При проведении артроскопии коленного сустава возможно проведение спинальной, внутривенной или регионарной анестезии. Наиболее оптимальными видами анестезии при проведении артроскопии являются внутривенный наркоз и регионарная анестезия. При проведении внутривенной анестезии не всегда можно достичь адекватного расслабления мышц, но она позволяет раньше активизировать пациента в послеоперационном периоде. При проведении спинальной анестезии всегда есть риск постпункционного синдрома и выше интенсивность послеоперационной боли при оценке по VAS. В нашей клинике анестезией выбора при проведении артроскопии коленного сустава является регионарная анестезия, преимуществом которой является относительная безопасность для пациента, длительный период послеоперационной анальгезии и  отсутствие неблагоприятного эффекта на гемодинамику.

Классический способ регионарной анестезии при артроскопии коленного сустава включает в себя блок седалищного нерва, бедренного, латерального кожного нерва бедра (ЛКНБ) и запирательного нерва. Как правило, блок бедренного нерва сочетает в себе также блок ЛКНБ и ЗН посредством методики 3 в 1 или раздельную анестезию всех нервов.  Поиск бедренного нерва по парестезиям либо с помощью нейростимулятора вызывает дискомфорт у пациента и требует определенного времени. Как альтернатива классическому варианту блока передней поверхности бедра и колена существует блок компартмента подвздошной фасции (блок подвздошной фасции, Fascia iliaca block —  FIB). FIB является простым блоком для пред и послеоперационной анальгезии и первоначально использовался у детей, но обладает высокой эффективностью и у взрослых. Принцип действия FIB напоминает таковой, описанный A. Winnie – блок 3 в 1, но в то же время является более надежным методом анестезии нервов поясничного сплетения.

Принцип метода заключается в следующем: достаточный объем анестетика, введенный в пространство между подвздошной фасцией и m.iliopsoas позволяет заблокировать три главных нерва, иннервирующих медиальную, переднюю и латеральную часть бедра (запирательный нерв, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра соответственно), причем качество блока превосходит таковое по сравнению с блоком 3 в 1.

Анатомические ориентиры при проведении FIB: точка укола находится на 1 см каудальнее точки находящейся между средней и наружной третями линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости и бугорок лобковой кости. После прокола кожи игла наклоняется до 60° к поверхности кожи в краниальном направлении строго в сагиттальной плоскости. Игла продвигается внутрь до ощущения двух «щелчков» либо «провалов» при прохождении fascia lata и fascia iliaca последовательно, после чего угол между иглой и поверхностью кожи уменьшается до 30° и игла продвигается дальше на 1-2 мм. При проведении FIB необходимо использовать иглы с тупым срезом, чтобы четко ощущать прохождение фасций. После отрицательной аспирации вводится  0,75% лидокаин с адреналином в разведении 1:200 000 в количестве 40-50 мл дробно по 10 мл с небольшим (1-2 мм) продвижением иглы вглубь по мере нарастания субфасциального инфильтрата и увеличения вероятности смещения иглы. При смещении иглы рекомендуется извлечь иглу до уровня подкожной клетчатки  и заново повторить этап с двумя «щелчками». При повышенном сопротивлении при инъекции необходимо отвести иглу назад на 1-2 мм, поскольку она может располагаться в мышечной ткани. После инъекции большого количества анестетика в ограниченное пространство введенная жидкость распространяется краниально под подвздошной фасцией к нервам поясничного сплетения, в число которых входят n. cutaneus femoris lateralis, n. femoralis и n. obturatorius, а также занимает объем компартмента fascia iliaca, где продолжают свой путь вышеперечисленные нервы, что позволяет достичь эффективного блока всех трех нервов. Самой частой проблемой при выполнении FIB является недостаточная анестезия n. obturatorius, что по данным литературы встречается в 88% случаев.

Мы исследовали эффективность FIB при проведении артроскопии коленного сустава в качестве альтернативы классическому блоку бедренного нерва.

 

Цель:  

Изучение эффективности блока подвздошной фасции и блока седалищного нерва при артроскопиях коленного сустава.

 

Материалы и методы

20 пациентам выполнен блок подвздошной фасции (FIB) вместе с блоком седалищного нерва классическим доступом (Labat). В качестве анестетика использовался 0,75% лидокаин с адреналином в разведении 1:200 000 при блоке подвздошной фасции и 1% лидокаин при блоке седалищного нерва. Предоперационно в качестве седации использовался диазепам (10 мг).

У 18 пациентов развилась адекватная анестезия без потребности в дополнительной анальгезии, у 2 пациентов потребовалась дополнительная внутривенная анестезия из-за сохраненной чувствительности в зоне запирательного и бедренного нервов. У одного пациента сохранялась чувствительность в зоне иннервации запирательного нерва без болевой чувствительности в зоне операции. Не было выявлено местных или системных осложнений анестезии.

 

Выводы:

FIB является достойной альтернативой классической регионарной анестезии бедренного нерва при проведении артроскопии коленного сустава, обеспечивает адекватный уровень анестезии и низкий процент неудач. Основным достоинством анестезии является её простота, отсутствие необходимости в нейростимуляторе и быстрота выполнения. Самые значимые недостатки – не всегда возможный полный блок запирательного нерва (15% неудач) и повышенный риск системной токсичности из-за большой общей дозы анестетика.