РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, отделение анестезиологии-реанимации

От администратора сайта. Данная публикация продолжает дискуссию коллег, развившуюся в ответ на выступление В.М. Смирнова 23.09.2016 на заседании БОАР с докладом о проблемах антибиотикорезистентности в ОРИТ г. Минска. Презентация и видеозапись выступления доступны для просмотра. Также на нашем сайте опубликован ответ кафедры инфекционных болезней БГМУ на вышеуказанное выступление.

Поводом для спора с кафедрой инфекционных болезней БГМУ явилась моя критика приказа МЗ РБ №1301 в отношении его применимости к пациентам отделений интенсивной терапии и реанимации. Я сразу хочу принести свои извинения коллегам, если она задела кого-то лично. Это видно по эмоциональному накалу отзыва, а также многочисленному искажению моих слов и фактов, представленных в презентации. Также отзыв изобилует голословными утверждениями, не подтвержденными литературными данными и, видимо, отражающими личное мнение автора. Я не хотел никого оскорбить, задачей моего выступления было привлечение внимания к проблеме, а также обоснование необходимости рассматривать инфекции у реанимационных пациентов отдельно от прочих.

В подтверждение своих доводов я привел результаты эпидемиологического исследования, проведенного в строгом соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, дизайн которого строится на изучении большого объема данных, полученных при рутинных тестах, производимых в микробиологических лабораториях с помощью программы WHONET 5,6. В исследование были включены микроорганизмы, выделенные у пациентов с диагнозом вторичных гнойных инфекций различной локализации, находящихся на лечении и ОИТР стационаров г.Минска (автор отзыва не заметил этого в презентации).

Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ), придавая большое значение решению проблемы антибиотикорезистентности, приняла решение о необходимости создания единой компьютерной системы надзора. Профессор Т. O’Brien и доктор J. Stelling (Бостон, США) разработали и предложили компьютерную программу WHONET, которая предназначена для осуществления такого контроля. Эта программа получила одобрение ВОЗ, и в настоящее время последняя версия WHONET используется в Западной и Восточной Европе, США, Канаде, странах Азии. С 1993 года издается специальный бюллетень WHONETnews, распространяемый среди пользователей, который позволяет клиническим микробиологам всего мира координировать свою деятельность, обмениваться опытом работы с программой и содержит методические рекомендации по использованию WHONET для решения отдельных микробиологических задач.

Подробнее с дизайном подобных исследований можно ознакомиться на сайте Центра международного сотрудничества ВОЗ по мониторингу и изучению антибиотикорезистентности (WHO Collaborating Centre for Surveillance of Antimicrobial Resistance) [1] и руководству по проведению мониторинга, прилагаемому к программному комплексу WHONET [2]. Подобные исследования проводятся во всем мире, позволяя собрать информацию о распространенности антибиотикорезистентных штаммов и вовремя изменять рекомендации по эмпирической терапии госпитальных инфекций различной локализации [3,4,42].

Дизайн исследования накладывает определенные ограничения, которые можно рассматривать как недостатки: исследователь не выбирает перечень антибиотиков, к которым тестируется выделенный микроорганизм и метод, которым оно производится, не влияет на качество забора материала и его доставку в лабораторию, не может проводить анализ распространенности определенных фенотипов микроорганизмов. Все эти недостатки, также перечисленные автором отзыва, учтены в дизайне исследования, предлагаемом ВОЗ [2, 13, 14].

Программный комплекс WHONET позволяет оценивать распространенность и уровни антибиотикорезистентности в таблицах RIS (%), которые были представлены в презентации, а также выносить предположения о механизмах устойчивости на основании Line Listing и скатеграмм. Данная методика не может с точностью идентифицировать тот или иной механизм, однако позволяет заподозрить его наличие и оценить необходимость дальнейших микробиологических исследований. Таким образом, и это было подчеркнуто в презентации, мы не можем говорить о наличии конкретного механизма устойчивости, но можем его предположить.

Целью проведения подобных мониторных исследований является раннее выявление резистентности, коррекция рекомендаций по антибактериальной терапии и получение оснований для дальнейших микробиологических исследований по выявлению отдельных фенотипов резистентных бактерий и подтверждения предположений о механизмах резистентности у них [42].

Учитывая простоту исследования и открытость данных WHONET представляет из себя незаменимый инструмент эпидемиологического надзора и мониторинга резистентности. К такому выводу приходят как специалисты ВОЗ, так и МАКМАХ [5]. В Республике Беларусь подобные исследования также проводятся под эгидой РНПЦ ЭМ [6].

Хотелось бы отдельно остановиться на цитате из отзыва на мое выступление: «Вероятно, автор выступления не понимает, зачем существует система локального микробиологического мониторинга и создание локальных протоколов антибактериальной терапии для КАЖДОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Невозможно дать рекомендации по абсолютно  одинаковой антибактериальной терапии в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии и районной больнице, так как изначально и спектр циркулирующих нозокомиальных микроорганизмов, и их чувствительность к антибиотикам могут существенно различаться. Данные моменты могут различаться даже в пределах стационаров одного города. Приказ дает общие рекомендации, которые направляют клинициста, не позволяя выбирать однозначно неадекватную терапию, но не заставляет его полностью бездумно следовать приведенным схемам без учета конкретной клинической ситуации. В отношении внутрибольничной инфекции, которая превалирует в ОРИТ, в большинстве случаев оптимальную терапию реально выбрать лишь используя результаты микробиологического исследования либо хорошо зная результаты локального микробиологического мониторинга» Вероятно, автор отзыва неверно понял посыл моей презентации, который заключался как раз в вынесении рекомендаций по АБТ, основанных на данных эпидемиологического мониторинга, а не литературы. Для формирования рекомендаций CDC и HICPAC были проведены масштабные эпидемиологические исследования распространенности возбудителей и уровней их устойчивости в стационарах, где эти рекомендации были затем внедрены. Однако другая политика в отношении антибиотикотерапии, разница в наборе основных возбудителей и их уровней резистентности не оставляет оснований для слепого переноса этих рекомендаций в наши протоколы. Наличие в Республике Беларусь подобной базы данных с результатами мониторинга антибиотикорезистентности и возбудителей инфекций, предполагает, что любые рекомендации должны основываться на локальных (а не литературных) данных [7, 8]. Учитывая то, что отделения стационаров Республики Беларусь самостоятельно проводят локальный микробиологический мониторинг, собрать данные для вынесения рекомендаций по эмпирической антибиотикотерапии не составляло труда, однако не выполнялось.

Также приказ о мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов не содержит определений антибиотикорезистентности, что делает не вполне понятным явление, с которым следует бороться при помощи данного руководства. Определения поли-, пан- и экстремально резистентных штаммов, по мнению CDC, должны официально утверждаться для использования в эпидемиологическом мониторинге и научных исследованиях. Отсутствие такого шага приводит к тому, что клиницисты, микробиологи и эпидемиологи говорят на разных языках. Так, после публикации определений ECDC и CDC, к которым апеллирует автор отзыва, онлайн в 2011 году [10] и в ведущих журналах в 2012 году [9,10], большинство клиницистов США вплоть до 2014 г. отказывались их использовать [11]. Разный подход к определению ключевых понятий врачами практической медицины и микробиологами, на который было обращено внимание в отзыве, обусловлен отсутствием четко обозначенных критериев, которыми должны пользоваться все исследователи, имеющие отношение к этой мультидисциплинарной проблеме в Республике Беларусь.

Выбор отделений интенсивной терапии и реанимации для проведения эпидемиологического исследования обусловлен уникальностью этих подразделений в разрезе культивирования антибиотикорезистентности [15, 16, 17,18]. Скопление большого количества пациентов в тяжелом состоянии с комплексными медицинскими проблемами, органной недостаточностью, частым использованием инвазивных процедур мониторинга и органной поддержки (ИВЛ, гемодиализ, гемофильтрация и т.д.) в числе других причин приводят к более высокой частоте госпитальных инфекций. Частое использование антибиотиков широкого спектра действия для эмпирической терапии таких состояний как сепсис создает предпосылки к селективному высокому давлению на микробиоценоз и культивации полирезистентных возбудителей. Проведение антибиотикотерапии в ОИТР также имеет ряд особенностей, связанных как с фармакокинетикой препарата у критически больного пациента, так и с выбором эмпирической терапии [15-17,20]. Также ряд особенностей имеется в классификации реанимационных инфекций [18], в частности выделение первичных эндогенных, вторичных эндогенных и экзогенных вместо стандартного разделения на госпитальные/внегоспитальные.

Большое количество особенностей связано с определением показаний к АБТ и мониторингом ее эффективности, чего также нет в приказе №1301. Использование биохимических маркеров (прокальцитонин) позволяет снизить длительность антибиотикотерапии, предотвратить необоснованность назначения антибиотиков и мониторировать эффективность лечения [19].

В терминальных состояниях, связанных с инфекцией, назначение корректной АБТ должно быть выполнено в течение 1-го часа после поступления (Surviving Sepsis Campaign) во избежание существенного повышения летальности, длительности ИВЛ и стоимости лечения [27]. Следовательно, антибиотики, предлагаемые для этой цели, а также их дозы должны быть тщательным образом выверены чтобы не допустить ошибки. Это подчеркивает необходимость ориентироваться на собственные данные эпидемиологического мониторинга как на уровне страны, так и на уровне стационара, тем более что он проводится в отделениях и в лабораториях. Вызывает крайнее удивление тот факт, что эти данные никто не использует, в т.ч. при написании республиканских рекомендаций по АБТ.

Особенности отделений интенсивной терапии очевидны, признаны во всем мире и требуют индивидуальной оценки, подходов к антибактериальной терапии и мониторингу ее эффективности [20, 27], в то время как в приказе 1301 они безосновательно не выделяются.

Хотелось бы предостеречь аудиторию от ошибочной расценки выделения грибов Candida из секрета дыхательных путей как ошибки забора материала. По современным данным колонизация дыхательных путей Candida spp у иммунокомпетентных пациентов на ИВЛ достигает 55% и расценивается как маркер тяжести пневмонии, вызванной сопутствующим возбудителем [22-26]. При этом грибы Candida продолжают оставаться основной причиной инвазивных грибковых инфекций в ОИТР [20] и могут вызывать пневмонии [22]. Факторами риска кандидозной пневмонии в ОИТР являются: 1. Клинические: раковая иммуносупрессия, сепсис, дефицит питания; 2. Повышающие риск колонизации: диабет, никотин и алкоголь, аспирация  желудочного содержимого, наличие дивертикула пищевода; 3. Использование антибиотиков широкого действия.

Для идентификации возбудителя нозокомиальной пневмонии предпочтительно пользоваться результатами бронхо-альвеолярного лаважа (как в приведенных мной данных) и защищенными щетками, но необходимо учесть, что основной причиной госпитальных пневмоний признана микроаспирация содержимого ротоглотки и соответствие данных микробиологического исследования этих локусов превышает 90% [29-32]. Другим (более редким) источником является транслокация кишечной флоры при контаминации содержимого ЖКТ госпитальными возбудителями [29, 31]. С этой целью в качестве профилактики госпитальных пневмоний в ОИТР доказала свою эффективность селективная оральная деконтаминация с хлоргексидином [29] и предположительно эффективна селективная кишечная деконтаминация, эффект которой в настоящее время изучается.

Данные, приведенные в докладе, подтверждают указанные факты и мы считаем необоснованным исключение грибов Candida из списка нозологически значимых микроорганизмов при инфекциях дыхательных путей. Профилактическая анифунгальная терапия при выделении этих патогенов не рекомендуется и не предлагалась в моем докладе.

Выделяющийся регулярно из дыхательных путей эпидермальный стафилококк не имеет факторов вирулентности и не требует лечения, о чем также было сказано в моем докладе.

Вызывает удивление мнение оппонента относительно интраабдоминальных инфекций. Согласно определению CDC, а также принципам хирургии, несостоятельность анастомозов является частной формой вторичного перитонита, относящегося к интраабдоминальным инфекциям [12, 33-35].

Также хочется предостеречь аудиторию от оценки результата микробиологического исследования отделяемого по дренажам при его обильном истечении как контаминацию дренажной трубки. Очевидно, что при вторичном перитоните, вызванном перфорацией полого органа или несостоятельностью швов анастомоза из дренажа отделяется содержимое ЖКТ, изливающееся в брюшную полость и являющееся непосредственной причиной перитонита [33-35]. При этом также важным этиологическим фактором абдоминального сепсиса является транслокация кишечной флоры [35] как в свободную брюшную полость, так и в сосудистое русло.

Содержимое ЖКТ пациентов, госпитализированных в стационары, и, особенно, в ОИТР, колонизируется основными госпитальными возбудителями в считанные часы, а носительство продолжается многие месяцы после выписки [35]. Эта колонизация является причиной таких нозокомиальных инфекций как пневмония (микроаспирация, транслокация) и перитонит (нарушение целостности ЖКТ, транслокация) [35]. Этот факт лежит в основе гипотезы об эффективности селективной кишечной деконтаминации. Также это доказано повышает вероятность передачи госпитальной флоры через эндоскопическую технику при выполнении гастро- и колоноскопий [36].

В обсуждаемой презентации основными госпитальными возбудителями, выделяющимися при интраабдоминальных инфекциях являлись A.baumannii, K.pneumoniae, энтерококки и P.aeruginosa. Все перечисленные возбудители относятся к т.н. ESKAPE группе (Enterococci, Staphylococci, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobacteriaceae), даже внутри которой Klebsiella выделяется из семейства Enterobacteriaceae из-за выраженной антибиотикорезистентности и высокой частоты обнаружения при всех локализациях инфекций.

Учитывая тот факт, что K.pneumoniae выделяется при интраабдоминальных инфекциях с наибольшей частотой, относится к ESKAPE группе [37, 38] и требует специфического лечения по сравнению с другими Enterobacteriaceae, целесообразно ее выделение в протоколе лечения вторичного перитонита отдельной строкой. Равно как и незаслуженно забытый Acinetobacter baumannii. Очевидно, что так бы и было, если бы авторы изучили локальную эпидемиологическую обстановку перед изданием приказа.

Надо отметить, что большинство штаммов K.pneumoniae, выделяемых в ОИТР г. Минска являются полирезистентными, что показано в презентации. Предположение о выраженности эффлюксного механизма резистентности к карбапенемам у данного возбудителя строится на разнице в резистентности к ими-  и меропенему и оно правомочно по литературным данным [39]. Обращаю внимание аудитории, что сказанное является гипотезой, а не утверждением, при этом абсолютно не отрицает наличие карбапенемазного механизма, как и было сказано во время выступления. Утверждение, что механизмы резистентности данного возбудителя к карбапенемам действуют одинаково на имипенем и меропенем ошибочно, поскольку существуют штаммы резистентные к меропенему и чувствительные к имипенему. Впервые они были выделены в 2013 году в Японии и в настоящее время отмечается их распространение. Какой механизм устойчивости ответственен за данное явление на сегодняшний день не установлено, как и границы распространенности штамма [40,41]. К слову, идентификация данного штамма затруднена при использовании автоматических анализаторов [43].

Предположение о присутствии в стационарах Минска полимиксинрезистентного штамма строится на появлении большого процента устойчивых возбудителей в RIS таблицах не только в 2000 годах, но и позднее. Возможность плазмидной передачи для такого типа резистентности установлена, поэтому гипотеза правомочна. Общность механизмов для грамнегативных бактерий приводится в слайде скиншотом статьи [44]. Так или иначе, хочу повторно обратить внимание на то, что высказывалась именно гипотеза, в течение презентации была отмечена высокая вероятность ошибки.

На слайде, отражающем уровни резистентности Acinetobacter baumannii указана высокая частота выделения карбапенемрезистентного штамма, что согласуется с большинством литературных данных. Безусловно, механизмы устойчивости требуют дальнейшего уточнения, возможно, с дизайном, предложенным автором отзыва, как и предполагается в случае выявления устойчивых штаммов эпидемиологическими исследованиями. Однако очевидным остается факт невозможности эмпирического назначения карбапенемов в монорежиме при Acinetobacter – ассоциированных инфекциях.

Антибиотикорезистетность грамотрицательных инфекций в ОИТР крайне высока из-за чего большинство препаратов утратили свою актуальность. Не хочется вводить аудиторию в заблуждение, поэтому целесообразно подчеркнуть, что при уровнях резистентности возбудителя к антибиотику в 50% и выше (например, ципрофлоксацин и амикацин в случае синегнойной палочки), данный антибиотик не может применяться в качестве эмпирической терапии без фармакокинетической оптимизации или сочетания с другим препаратом, поскольку вероятность неадекватной терапии в первые часы после поступления крайне высока, что резко повышает риск смерти конкретного пациента.

Вызывает удивление 50% распространенность XDR штамма P.aeruginosa в стационарах (даже не реанимациях) Минска. Если эти данные ревалентны (ссылка не приведена), то ситуация близка к катастрофической. Тем более удивительно, что, имея данные подобного исследования, терапия инфекций, вызванных экстремально резистентной синегнойной палочкой была проигнорирована в приказе №1301.

Представляется странным, что в приказе о мерах по снижению антибактериальной резистентности не обсуждается лечения уже существующих полирезистентных штаммов, даже без анализа их распространенности. Даже по литературным данным распространенность MDR – патогенов неуклонно растет как в реанимационных отделениях, так и в целом по стационарам [9, 13-17, 20,21, 38]. В указанных публикациях также обсуждается необходимость специальных подходов в лечении пациентов с полирезистентными инфекциями, среди которых особую значимость имеют комбинированная терапия и фармакокинетическая оптимизация. Поэтому создание рекомендаций по лечению инфекций, вызванных MDR патогенами представляется крайне обоснованным.

Комбинированная терапия рассматривается большинством исследователей как один из вариантов преодоления резистености у грамотрицательных патогенов [16, 27]. Более того, как и указывалось в докладе, использование монотерапии одним антибиотиком в качестве эмпирического лечения недопустимо [45]. В случае лечения инфекций, вызванных A.baumanni, это справедливо и в отношении тетрациклинов [51]. Использование этого класса препаратов оправдано, и научно обосновано. При этом миноциклин разрешен FDA для лечения инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii [51]. Клинические исследования на эту тему представлены в небольшом количестве, но они поддерживают такую рекомендацию [48-50].

Однако даже комбинация потенциально активных антибиотиков в стандартных дозах со стандартным режимом введения не имеет гарантии эффективности из-за высоких уровней резистентности. Применение фармакокинетической оптимизации в данных случаях крайне желательно, особенно если речь идет о пациентах ОИТР [53]. Тем не менее, данные рекомендации не приводятся в приказе №1301, как и допустимость повышения терапевтических доз при смене режима дозирования. Здесь необходимо пояснить, что рекомендуя режим антибактериальной терапии и не указывая дозы препаратов, как это сделано в отношении колистина, подразумевается использование антибиотика в стандартных, предусмотренных инструкцией, дозах и способах введения. Врач, назначающий высокие дозы карбапенемов в режиме продленной инфузии оказывается незащищенным юридически. Именно это имеется в виду под словосочетанием «вне закона». Что касается колистина, то в приказе приводится не «современная формула» расчета дозы препарата, а вариант определения суточной дозы у пациентов в зависимости от почечной функции. Безусловно она точна, но при расчете дозировки для пациента без почечной недостаточности соответствует той, что приведена в докладе (9 млн МЕ затем по 4,5 млн МЕ через 12 часов) и продолжает рекомендоваться по сей день [38, 52].

Эквивалентность колистина полимиксину В также представляется сомнительной с точки зрения фармакокинетики этих препаратов. Так, для полимиксина В нет необходимости во введении загрузочной дозы, поскольку его плазменная концентрация нарастает быстро, нет зависимости дозы от клиренса креатинина и его индивидуальных особенностей, плазменные концентрации стабильны в отличие от колистина, у которого они варьируют в широком диапазоне даже при использовании максимальных суточных доз у пациентов с нормальным клиренсом креатинина, что обуславливает необходимость лекарственного мониторинга при его использовании. Учитывая вышесказанное, чувствительность микроорганизма in vitro может не достигаться in vivo за счет вариабельности фармакокинетики этого препарата. Кроме того, для полимиксина В доступно больше путей введения (в т.ч. интратекально). Таким образом полимиксин В претендует на место препарата выбора при множестве инфекций в отличие от колистина [54,55].

Вызывает удивление отношение автора отзыва к цефалоспоринам 3 поколения. Существует огромное количество публикаций, указывающих на то, что применение препаратов этой группы является независимым фактором риска для развития полирезистентных инфекций, повышение числа полирезистентных штаммов K.pneumoniae, A.baumannii, P.aeruginosa, MRSA и VRE в стационаре [55-60]. Большинство исследователей рекомендует по возможности исключать эти препараты из повседневного обихода, что игнорируется в обсуждаемом приказе. Подобное «коллатеральное повреждение» также наблюдается при применении фторхинолонов [55, 61].

Организация проведения предоперационной антибиотикопрофилактики в хирургическом стационаре требует тщательного пересмотра, поскольку вариант, предложенный в приказе №1301 невыполним в реальных условиях.  В большинстве руководств обязанность по проведению АБП лежит на враче анестезиологе и это также отражено в приказе МЗ РБ №615 «Республиканский клинический протокол предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии у пациентов в стационарных условиях» от 8.06.11, который впервые предложил и ограничил время проведения антибиотикопрофилактики 24 часами, запретив «профилактическую антибиотикотерапию». Данный приказ также рекомендует использование эртапенема при высоком риске развития инфекций области хирургического вмешательства. Кроме того, эртапенем показан с этой целью у пациентов в колоректальной хирургии, абдоминальной хирургии, при обструктивной желтухе, может использоваться в бариатрической хирургии, перед трансректальной биопсией простаты [61-64]. Отсутствие у него антисинегнойной активности описывалось разными авторами как положительное качество, сохраняющее «экологию стационара», что сегодня может быть подвержено сомнению, однако данный препарат не представляет опасности большей, чем цефалоспорины или фторхинолоны.

Хочу также включить в свой ответ определение понятия «дилетант», предлагаемое словарем Ожегова: «тот, кто занимается наукой или искусством без специальной профессиональной подготовки (обычно не обладая углублёнными знаниями)». Надо отметить, что ни клинфармакологи ни начмеды, как правило, не имеют специальной подготовки по инфекционному контролю и терапии угрожающих жизни инфекций. Это литературное выражение не является оскорбительным, а лишь обозначает факт отсутствия профессиональной подготовки по более чем узкому вопросу. При этом, ограничивая назначение антибиотиков, которые могут быть эффективными для эмпирического назначения, через консилиумы с указанными лицами ожидаемо повышается частота неадекватной АБТ летальность среди пациентов с угрожающими жизни инфекциями, т.к. адекватная антибиотикотерапия должна быть начата в течение часа после поступления пациента.

В заключение хочется отметить, что приказ №1301 все еще не выглядит идеальным, хоть и является, как я отмечал в докладе, лучшим из того, что было издано по инфекциям в последние годы. Он требует дальнейшего обсуждения и развития с обязательным участием профильных специалистов, а также выделения ОИТР в отдельный раздел (отдельный приказ) с целью формирования исчерпывающего и современного руководства. Проблема инфекций в ОИТАР во всем мире является мультидисциплинарной, выделенной в отдельный раздел госпитальных инфекций из-за указанных в моем обзоре факторов. Во главе угла в формировании рекомендаций стоит специалист интенсивной терапии и специалист по инфекционному контролю в стационаре (эпидемиолог). Также команда включает в себя клинического микробиолога и клинического фармаколога. Нигде рекомендации по терапии инфекций в ОИТР не формируются самолично врачами-инфекционистами без обязательного включения в команду всех перечисленных лиц.

P.S.: Я бы хотел еще раз принести свои извинения коллегам, воспринявшим мой доклад как личное оскорбление.

Литература

1. Электронный ресурс: http://www.whonet.org/aboutus.html
2. Электронный ресурс: http://www.whonet.org/documentation.html
3. A Sharma, PS Grover. Application of whonet for the surveillance of antimicrobial resistance/ A Sharma, PS Grover// Indian Journal of Medical Microbiology – 2004 – Vol. 22 , №2 – P. 115-118
4. A Agarwal, K Kapila, S Kumar. WHONET Software for the Surveillance of Antimicrobial Susceptibility/ A Agarwal et all// MJAFI – 2009 – Vol. 65, №3 — P. 264–266
5. Электронный ресурс: http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=108
6. Электронный ресурс: http://medvestnik.by/ru/sovremennii_podxod/view/rezistentnost-mikrobov-r-na-whonet-kontrol-10553-2013/
7. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014. Available at http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html.

8. Antibiotic Stewardship Statement for Antibiotic Guidelines – Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee – 2016 – available at https://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html
9. Magiorakos, A.-P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos et al. // Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2012. – Vol. 18, № 3. – P. 268–281
10. -P. Magiorakos, A. Srinivasan, R. B. Carey et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos, A. Srinivasan, R. B. Carey et al // Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
11. Marci Drees, Lisa Pineles, Anthony D. Harris et al. Variation in Definitions and Isolation Procedures for Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: A Survey of the Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network/ M. Drees, L. Pineles, A. D. Harris // Infection control and hospital epidemiology — 2014, V. 35, no. 4
12. Электронный ресурс: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf
13. Panamerican Health Organisation, World Health Organisation/ Biennial Meeting PAHO Technical Advisory Group on Antimicrobial Resistance and Infection Prevention Control and Infection Prevention. Washington, D.C., 2 -3 December 3, 2013/ официальные материалы съезда
14. Global Antimicrobial Resistance Surveillance System, October 2015, Copenhagen/материалы съезда
15. Garnacho Montero et al. Combatting resistance in intensive care: the multimodal approach of the Spanish ICU “Zero Resistance” program Critical Care – 2015- 19:114
16. S Krishna Sarin, M Vadivelan, Chanaveerappa Bammigatti. Antimicrobial Therapy in the Intensive Care Unit / M.S Krishna Sarin et al// Indian Journal of Clinical Practice — Vol. 23, N.10 – 2013
17. Tacconelli, M. A. Cataldo, S. J. Dancer et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients/ E. Tacconelli et al// Clinical Microbiology and Infection – 2014 — V 20 — Supplement 1
18. K. F. van Saene, A. De La Cal, L. Silvestri. Infection Control in the Intensive Care Unit / H. K. F. van Saene, A. De La Cal, L. Silvestri// Springer 2005
19. A.Paiva Diagnosis infection in 2016 – best practices/Pavia A//29 ESICM Annual Congress – 2016- материалы съезда
20. Osman MF, Askari R. Infection control in the intensive care unit./ Osman MF, Askari R.// Surg Clin North Am. 2014, 94(6):1175-94
21. Nele Brusselaers, Dirk Vogelaers, Stijn Blot.The rising problem of antimicrobial resistance in the intensive care unit/ Nele Brusselaers, Dirk Vogelaers, Stijn Blot// Annals of Intensive Care 2011, 1:47
22. Ronny M. Schnabel, Catharina F. Linssen, Nele Guion, Walther N. van Mook, and Dennis C. Bergmans Candida Pneumonia in Intensive Care Unit?/ Ronny M. Schnabel, Catharina F. Linssen et al// Open Forum Infectious Diseases – 2014. Available at http://ofid.oxfordjournals.org/
23. Murray PR Van Scopy RE Roberts GD Should yeasts in respiratory tract be identified?/ Murray PR Van Scopy RE Roberts GD// Mayo Clin Proc, 52(1): 42-5
24. Nan X, Chen R, Zhu S et al Candida albicans airway colonization facilitates subsequent Acinetobacter baumannii pneumonia in a rat model/ Nan X, Chen R, Zhu S et al// — 2016- Antimicrob agents chemoter – 60 (6) – 3348-54
25. Terraneo S Ferrer M et al. Impact of Candida spp isolation in the respiratory tract in patients with ICU acquired pneumonia/ Terraneo S Ferrer M//Clin Microbiol Infect – 2016 — 22(1):94. e1-8
26. Terraneo S Ferrer M et al Candida spp in the respiratory tract. A real causality with worse outcomes or just a marker of severity/ Terraneo S Ferrer M et al//ICU management and practice – 2016 –N3-p158-163
27. Jean‑François Timsit, José‑Artur Paiva, Matteo Bassetti. Focus on optimization of early antimicrobial therapy in ICU‑acquired infections/ J‑F Timsit, J‑A Paiva, M. Bassetti.// Intensive Care Med — DOI 10.1007/s00134-016-4485-2
28. Luyt et al. Antibiotic stewardship in the intensive care unit / Luyt et al //Critical Care — 2014, 18:480
29. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia — Am J Respir Crit Care Med — Vol 171. pp 388–416, 2005
30. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy — J. Antimicrob. Chemother.- 2008 — 62 (1): 5-34.
31. CDC Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/HApneu2003guidelines.pdf
32. Yatin Mehta, Abhinav Gupta, Subhash Todi, et al Guidelines for prevention of hospital acquired infections / Y.Mehta, A.Gupta, S. Todi, et al //Indian J Crit Care Med. 2014 Mar; 18(3): 149–163.
33. Massimo Sartelli A focus on intra-abdominal infections/ M.Sartelli// — World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9
34. Herzog, a. M. Chromik Treatment of complicated intra-abdominal infections In The Era of multi-drug resistant bacteria/ T. Herzog, a. M. Chromik // -Eur J Med Res-2010-15: 525-532
35. Jean Carlet. The gut is the epicentre of antibiotic resistance/Carlet J// Antimicrobial Resistance and Infection Control – 2012 — 1:39
36. Lawrence F Muscarella. Risk of transmission of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae and related “superbugs” during gastrointestinal endoscopy/ L. F. Muscarella// — 2014 -World J Gastrointest Endosc. 6(10): 457–474.
37. Helen W. Boucher, George H. Talbot, John S. Bradley. Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America/ H.W. Boucher, G. H. Talbot, J. S. Bradley// Clin Infect Dis. – 2009 — 48 (1): 1-12.
38. D.Waele What will we do when antibiotics don’t work anymore — 29 ESICM Annual Congress – 2016- материалы съезда
39. Baroud M, Dandache I, Araj GF, Wakim R Underlying mechanisms of carbapenem resistance in extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli isolates at a tertiary care centre in Lebanon: role of OXA-48 and NDM-1 carbapenemases./ Baroud M, Dandache I, Araj GF, Wakim R// Int J Antimicrob Agents. – 2013 — 41(1):75-9
40. Shizuo Kayama, Norifumi Shigemoto, Ryuichi Kuwahara. The First Case of Septicemia Caused by Imipenem-Susceptible, Meropenem-Resistant Klebsiella pneumoniae/ Shizuo Kayama, Norifumi Shigemoto, Ryuichi Kuwahara// Ann Lab Med. -2013- 33(5): 383–385.
41. Shizuo Kayama, Yumiko Koba, Norifumi Shigemoto. Imipenem-Susceptible, Meropenem-Resistant Klebsiella pneumonia Producing OXA-181 in Japan/ Shizuo Kayama, Yumiko Koba, Norifumi Shigemoto// Antimicrobial Agents and Chemotherapy-2015- Vol 59 N 2- р1379-1380
42. John M. Stelling and Thomas F. O’Brien. Surveillance of Antimicrobial Resistance: The WHONET Program/ John M. Stelling and Thomas F. O’Brien// Clinical Infectious Diseases – 1997 — 24(Suppl 1):S157-68
43. Toshie Harino, Shizuo Kayama, Ryuichi Kuwahara. Meropenem Resistance in Imipenem-Susceptible Meropenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Isolates Not Detected by Rapid Automated Testing Systems/ Toshie Harino, Shizuo Kayama, Ryuichi Kuwahara// Journal of Clinical Microbiology — 2013 -Vol 51 N 8 — p. 2735–2738
44. Abiola O.Olaitan, Serge Morand, Jean-MarcRolain. Mechanisms of polymyxin resistance: acquired and intrinsic resistance in bacteria/ Abiola O.Olaitan, Serge Morand, Jean-MarcRolain// Antimicrobials, Resistance and Chemotherapy – 2014 — Vol5 –Article 643
45. Pranita D. Tamma, Sara E. Cosgrove, Lisa L. Maragakisb. Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria/ P. D. Tamma, S.E. Cosgrove, L. L. Maragakisb// Clinical Microbiology Reviews – 2012 — Vol. 25 N 3 — p. 450–470
46. Yamamoto, A.E.Pop-Vicas. Treatment for infections with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: what options do we still have?/ M.Yamamoto, A.E.Pop-Vicas//Critical care – 2014 – 18-299
47. Martin Should we use combination therapy for septic shock?/ C.Martin — 29 ESICM Annual Congress – 2016- материалы съезда
48. Bishburg E, Bishburg K. Minocycline—an old drug for a new century: emphasis on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Acinetobacter baumannii./ Bishburg E, Bishburg K// Int J Antimicrob Agents – 2009 — 34(5):395–401
49. Akers KS, Mende K, Yun HC, et al. Tetracycline susceptibility testing and resistance genes in isolates of Acinetobacter baumannii-Acinetobacter calcoaceticus complex from a U.S. military hospital./ Akers KS, Mende K, Yun HC, et al //Antimicrob Agents Chemother – 2009 — 53(6):2693–2695.
50. Hawley JS, Murray CK, Griffith ME, et al. Susceptibility of acinetobacter strains isolated from deployed U.S. military personnel. / Hawley JS, Murray CK, Griffith ME, et al.//Antimicrob Agents Chemother – 2007- 51(1):376–378
51. Joe Fishbain, Anton Y. Peleg Treatment of Acinetobacter Infections/ Fishbain, A. Y. Peleg// Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84
52. Ami F. Mohamed, Ilias Karaiskos, Diamantis Plachouras et al. Application of a Loading Dose of Colistin Methanesulfonate in Critically Ill Patients: Population Pharmacokinetics, Protein Binding, and Prediction of Bacterial Kill/ A. F. Mohamed, I. Karaiskos, D. Plachouras et al.// Antimicrobial Agents and Chemotherapy – 2012 – Vol 56 N 8 — p. 4241–4249
53. Ghada F Ahmed, Ayman Noreddin. Application of Pharmacokinetics/Pharmacodynamics (PK/PD) in Designing Effective Antibiotic Treatment Regimens/ Ghada F Ahmed, Ayman Noreddin// — Readings in Advanced Pharmacokinetics — Theory, Methods and Applications – In Tech – 2012
54. L.Nation, Otto Cars, Jian Li et al Framework for optimisation of the clinical use of colistin and polymyxin B:The Prato polymixin consensus/ R.L.Nation, Otto Cars, Jian Li et al // The Lancet Infectious Diseases – 2015- 15(2):225-234 ·
55. L.Nation .The Prato polymixin consensus – 24 ECCMID – 2014 – материалы конгресса
56. David L. Paterson “Collateral Damage” from Cephalosporin or Quinolone Antibiotic Therapy/ D. L. Paterson //Clin Infect Dis. – 2004 — 38 (Supplement 4): S341-S345.
57. J. Dancer The problem with cephalosporins/S.J.Dancer// J. Antimicrob. Chemother.-2001 — 48 (4): 463-478.
58. E Meyer, F Schwab, B Schroeren-Boersch, P Gastmeier Dramatic increase of third-generation cephalosporin-resistant E. coli in German intensive care units: secular trends in antibiotic drug use and bacterial resistance, 2001 to 2008/ E Meyer, F Schwab, B Schroeren-Boersch, P Gastmeier //Critical Care – 2010 — 14:R113
59. Keith S. Kaye, Sara Cosgrove, Anthony Harris Risk Factors for Emergence of Resistance to Broad-Spectrum Cephalosporins among Enterobacter spp./ Keith S. Kaye, Sara Cosgrove, Anthony Harris// Agents Chemother. -2001 — vol. 45 no. 9 — 2628-2630
60. Borgmann Ciprofloxacin: One Drug – Numerous Collateral Damages/ S. Borgmann// J Bacteriol Parasitol – 2012 -Volume 3 • Issue 6
61. Sminil N. Mahajan, Ella J. Ariza-Heredia, Kenneth V. Rolston Perioperative Antimicrobial Prophylaxis for Intra-abdominal Surgery in Patients with Cancer: A Retrospective Study Comparing Ertapenem and Nonertapenem Antibiotics/ S. N. Mahajan, E. J. Ariza-Heredia, K. V. Rolston //Annals of Surgical Oncology – 2014 — Volume 21, Issue 2, pp 513–519
62. Ala I. Sharara, MD, Ihab I. El Hajj, MD, Mohammad Mroueh Prophylaxis with Ertapenem in Patients with Obstructive Jaundice Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Safety, Efficacy, and Biliary Penetration/ I. Sharara, Ihab E Hajj, M Mroueh//SMJ Article – 2011 — Vol 104 ISSUE: 3
63. Fausto de Lalla Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: focus on ertapenem / Lalla// Therapeutics and Clinical Risk Management – 2009 -Vol5 829–839
64. Losco, R. Studd, T. Blackmore. Ertapenem prophylaxis reduces sepsis after transrectal biopsy of the prostate/ G. Losco, R. Studd, T. Blackmore// BJU Int – 2014 — 113, Supplement 2, 69–72

Кафедра инфекционных болезней БГМУ

От администратора сайта. Данная публикация явилась ответом на выступление В.М. Смирнова 23.09.2016 на заседании БОАР с докладом о проблемах антибиотикорезистентности в ОРИТ г. Минска. Презентация и видеозапись выступления доступны для просмотра. Хочу подчеркнуть, что, несмотря на некоторый накал эмоций в обсуждении данной проблемы, мы выступаем за открытое и свободное обсуждение злободневных тем нашей специальности и призвать коллег к дискуссии по данному вопросу (которую можно вести с помощью системы комментариев).

23 сентября 2016 года состоялось заседание Белорусского общества анестезиологов-реаниматологов, в котором прозвучал доклад «Мониторинг антибиотикорезистентности в реанимационных отделениях г. Минска за 10 лет». Руководство общества позволило ознакомиться с содержанием данной презентации на собственном официальном сайте, а также сделало доступным видео заседания на канале youtube, что дало возможность специалистам инфекционной службы прокомментировать ряд существенных моментов.

Слайд 2. Материалы и методы. Изложены очень скромно и без подробностей. Во-первых, не  очень понятно, имеется ли у автора разрешение на анализ приведенных данных и использование результатов микробиологических исследований по 15 стационарам г. Минска (скромно не указанных, каких именно) для приводимого анализа.  В частности, проверено, что приводимые на ряде слайдов данные официально не запрашивались в микробиологической лаборатории Минского городского центра гигиены и эпидемиологии, работающей с большинством учреждений здравоохранения, а также в отдельных учреждениях здравоохранения, по-прежнему имеющих собственные лаборатории. Очень хочется надеется, что автор доклада все же анализировал реальные данные. Во-вторых, не указано, какие именно микроорганизмы включены в анализ. Это микроорганизмы, вызывавшие инфекцию у пациентов ОРИТ? Колонизировавшие пациентов ОРИТ? Микроорганизмы из внешней среды ОРИТ? Или все вместе? Определение чувствительности какого процента микроорганизмов осуществлялось диско-диффузионным методом и полуавтоматическими анализаторами и к каким антибиотикам? (принципиальный вопрос, так как определение чувствительности к целому ряду антибактериальных лекарственных средств с помощью диско-диффузионного метода, например, к колистину, ванкомицину, дает  ложные результаты).

Слайд 3. Грамотрицательные возбудители, превалирующие в ОРИТ, названы автором «панрезистентными». К счастью, это далеко не так, а автору для использовании корректной терминологии в дальнейшем рекомендуем обратиться к ключевой публикации международных экспертов в области антибактериальной терапии, которые еще в 2012 году четко дали определение мультирезистентным, экстремально-резистентным и панрезистентным микроорганизмам [1]. В частности, панрезистентность – это нечувствительность ко всем антибиотикам во всех классах антибактериальных лекарственных средств. Далее автор утверждает, что из грамположительных возбудителей встречался только эпидермальный стафилококк. Однако на приводимом слайде виден определенный процент золотистых стафилококков и энтерококков, которые тоже относятся к грамположительным микроорганизмам и, в отличие от эпидермального стафилококка, не имеющего клинического значения при большинстве инфекций, являются важнейшими патогенами.

Слайд 4. Среди микроорганизмов, выделяемых при инфекциях дыхательных путей в ОРИТ в 2015 году, автор приводит Candida spp. (более 10%) и S.epidermidis (до 3-4%). Хорошо известный факт, что данные микроорганизмы в принципе не являются возбудителями инфекций дыхательных путей, а их выявление в присылаемых в лабораторию образцах «мокроты» свидетельствует, как правило, либо  о контаминации образцов содержимым ротовой полости, либо вовсе о некорректно собранном образце (слюне вместо мокроты). Интересно, что если посчитать вместе процент приводимых на слайде  микроорганизмов, он не будет равен 100%, что указывает на искусственное удаление из анализа каких-то возбудителей.

Слайд 6. Инфекции области хирургического вмешательства не обязательно подразумевают под собой «глубокие инфекции, т.е. перитонит, несостоятельность анастомозов и т.д.». Официальное определение инфекций области хирургического вмешательства звучит как «инфекции, ассоциированные с хирургическим вмешательством, которые развиваются в или возле области хирургического доступа в течение 30 дней после хирургического вмешательства или в течение 90 дней , если во время оперативного вмешательства выполнялась иплантация искусственного материала» [2]. Данные инфекции делятся на инфекции в области разреза (поверхностные и глубокие), и инфекции в органе или полости, подвергавшихся оперативному вмешательству. Несостоятельность анастомозов не является нозологически формой интраабдоминальной инфекции. Интересное утверждение, что инфекции области хирургического вмешательства обязательно вызываются полирезистентными микроорганизмами, которые колонизируют желудочно-кишечный тракт пациентов. Во-первых, слайд ничего не говорит об антибиотикорезистентности возбудителей, выделенных конкретно из данного локуса. Во-вторых, они не обязательно колонизируют желудочно-кишечный тракт пациентов, как утверждает автор доклада. В большом проценте случаев это возбудители, попадающие в хирургические раны из внешней среды при недостаточной гигиене рук, дефектах мер инфекционного контроля при выполнении хирургического вмешательства и при уходе за пациентами с дренажами в послеоперационном периоде и т.д. В-третьих, не указаны образцы, из которых выделены возбудители при якобы «интраабдоминальных инфекциях». Известно, что превалирующее число образцов, которые доставляются при данном типе инфекций в микробиологические лаборатории г. Минска, представляют собой отделяемое по дренажам. Выделяемые при этом микроорганизмы могут свидетельствовать только о колонизации дренажей, но в большинстве случаев не имеют прямого отношения к развившейся интраабдоминальной инфекции.

Слайд 7. Автор утверждает, что те возбудители, которые приведены в приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь (далее – МЗ РБ) как возбудители перитонитов, не встречаются у нас. Что ж, это вполне объяснимо вследствие того, что автор не различает понятия «инфекция области хирургического вмешательства» и «интраабдоминальная инфекция», смешивает различные нозологии вместе и при этом на основании суммарных данных пытается что-то анализировать.

Слайд 8. Анализ резистентности A.baumannii к антибиотикам. В анализ включены ряд антибиотиков, к которым в принципе нет смысла определять чувствительность A.baumannii, поскольку к ним она природно резистентна: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим. Обнаружение при этом  в небольшом проценте случаев к ним «чувствительности» (!) указывает не некорректные результаты тестирования антибиотикочувствительности. Приводимые автором «breakpoint»-ы (пограничные значения) относятся только к диско-диффузионному методу (будем надеется, что не все результаты, приводимые на слайде, получены исключительно данным методом) и не совпадают с рекомендациями CLSI и EUCAST 2015 г. (корректные референтные значения для  интерпретации результатов, доступны, например, по следующей ссылке).

Слайд 9. Автор утверждает, что на слайде отражены антибиотики, которыми в приказе МЗ РБ 1301 рекомендовано лечить ацинетобактерные инфекции, при этом не давая конкретно ссылок. К сожалению, в очередной раз прочитав приказ 1301, нам не удалось найти рекомендации по лечению ацинетобактерных инфекций, за исключением раздела «Внутрибольничный сепсис», где нет рекомендаций по использованию аминогликозидов и фторхинолонов для лечения ацинетобактерной инфекции. Остается лишь догадываться, о чем пытался сказать автор сообщения.

Слайд 10. Несмотря на то, что наблюдается неуклонный рост резистентности A.baumannii к карбапенемам в ОРИТ, утверждение о 100% уровне резистентности Acinetobacter spp. к карбапенемам нуждается в серьезной проверке, в том числе выборочном повторном тестировании изолятов методом микроразведений с определением точного значения минимальных подавляющих концентраций. Учитывая, что автор использует для анализа результатов тестирования чувствительности  к антибиотикам некорректные значения пограничных точек (см. комментарий выше), говорить об истинном результате нелогично. Кроме того, зачастую определяется чувствительность ацинетобактера к одному из антисинегнойных карбапенемом на выбор. Учитывая, что меропенем/дорипенем и имипенем аффектируются разными механизмами резистентности, для получения корректных результатов важно тестировать все выделяемые микроорганизмы к одной и той же панели антибактериальных лекарственных средств.

Слайды 13-15. Автор утверждает о возможности использования тетрациклинов для терапии ацинетобактерной инфекции и сетует, что согласно приказу МЗ РБ 1301, они «вне закона». В подтверждение своим выводам он приводит две публикации. Одна из них – систематический обзор, который обсуждает 10 ретроспективных исследований с 156 пациентами, которым назначался миноциклин и доксициклин для терапии мультирезистентной ацинетобактерной инфекции [3]. Более 90% пациентов  в данном исследовании получили комбинированную терапию (миноциклин или доксициклин) В СОЧЕТАНИИ c другим потенциально активным антибактериальным средством —  сульбактам-содержащим антибиотиком, тигециклином, колистином, карбапенемом или другими средствами. В целом, документированная микробиологическая эрадикация патогена в таких схемах составила 66,3%, летальность – 22%. Учитывая ретроспективный дизайн включенных в систематический обзор исследований, невозможность сравнить эффективность комбинированной терапии тетрациклин + другой антибиотик с монотерапией тетрациклинами, отсутствие рандомизированных клинических исследований по данной проблеме и ограниченность данных авторы дают следующее заключение «В целом, хотя тетрациклин-содержащие режимы демонстрируют обещающие результаты, больше данных из более крупных сравнительных исследований необходимо для установления роли данных антибиотиков в терапии мультирезистентной ацинетобактерной инфекции». Второе исследование, на которое ссылается автор, исключительно микробиологическое, и говорит лишь о потенциальной активности тетрациклинов in vitro, что может слабо коррелировать с их клинической эффективностью и явно недостаточно для их рутинного использования при ацинетобактерных инфекциях. Следует отметить, что доксициклин существенно уступает миноциклину в отношении Acinetobacter spp. (в исследовании 5477 изолятов 79,1% были чувствительными к миноциклину и только 30,2% — к тетрациклину и доксициклину) [4]. Несмотря на то, что данных по миноциклину как потенциальной терапевтической опции при ацинетобактерной инфекции в комбинации с другими антибиотиками становится  все больше, он не зарегистрирован в Республике Беларусь и поэтому в принципе не мог войти в рекомендации приказа МЗ РБ 1301. Следует помнить, что тетрациклины – бактериостатические антибиотики, поэтому их применение при тяжелых, жизнеугрожающих инфекциях, инфекциях у иммунокомпрометированных пациентов ограничено. Кроме того, неоправданно широкое использование тетрациклинов при данном типе инфекции может селектировать резистентность возбудителя не только к данной группе антибиотиков, но и к тигециклину в связи родственностью данных классов антибактериальных лекарственных средств и  общими механизмами устойчивости к ним.

Слайд 17-18. Автор сообщения приводит рекомендации по комбинации антибиотиков при ацинетобактерной инфекции, которые на сегодняшний день следует признать частично устаревшими. Во-первых, указана терапевтически неадекватная доза колистина (в настоящий момент используются индивидуально рассчитываемые нагрузочные и поддерживающие дозы, о чем говорится в том числе в приказе МЗ РБ 1301, стр. 29). Во-вторых, все больше данных о том, что комбинация колистина с тигециклином при ацинетобактерной инфекции в лучшем случае является индиффирентной [5,6], а в худшем может сопровождаться увеличением летальности [7].

Слайд 19. Резистентность к антибиотикам синегнойной палочки. Автор утверждает, что единственно работающий антибиотик – полимиксин В. Следует отметить, что колистин и полимиксин В являются взаимозаменяемыми антибиотиками в данном случае, поэтому более правильно называть «полимиксины». На слайде видно, что даже по данным автора сообщения чувствительность к антисинегнойным карбапенемам может достигать 32,0-42,0%, кроме того, определенную активность сохраняют и аминогликозиды, хотя они и  не должны использоваться для терапии синегнойной инфекции без комбинации с другим антибиотиком. Интересно видеть чувствительность к ампициллин/сульбактаму, цефтриаксону, цефотаксиму, офлоксацину и пефлоксацину, к которым P.aeruginosa природно резистентна. Указан даже оксациллин – антистафилококковый полусинтетический пенициллин, который не обладает никакой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей в принципе. Критерии интепретации результатов определения чувствительности синегнойной палочки к антибиотикам в данном случае также, как и в случае ацинетобактера, не соответствуют современным.

Слайд 20. Интересное утверждение автора о данном слайде: «Из всех антибиотиков работает только полимиксин В, остальные антибиотики, как Вы видите, не работают, и не работали никогда».  На самом деле, фенотип экстремально-резистентных штаммов синегнойной палочки с чувствительностью только к колистину, отмечается в стационарах г. Минска с частотой до 50%, в остальных случаях регистрируются фенотипы резистентности с чувствительностью по меньшей мере к еще одному антибиотику. Очевидно, что автор, не проводя анализ фенотипов антибактериальной чувствительности, не может выявить данный факт и вследствие этого вводит слушателей в заблуждение.

Слайд 21-22. Рассуждения о механизмах резистентности. Следует понимать, что, как правило, микроорганизмы с течением времени могут аккумулировать различные механизмы резистентности в одной и той же бактериальной клетке ОДНОВРЕМЕННО, поэтому на основании изменения динамики антибиотикочувствительности фантазировать о превалирующих механизмах не стоит. В частности, большинство штаммов мульти- и экстремально-резистентной синегнойной палочки имеют гиперактивацию сразу нескольких систем эффлюкса, мутации белков-поринов, продуцируют несколько бета-лактамаз различных классов, аминогликозид-модифицирующие ферменты с различным субстратным профилем и т.д. Для определения точных механизмов резистентности у конкретного штамма существуют специальные методы молекулярной диагностики. Анализ фенотипов антибиотикочувствительности позволяет прогнозировать наличие механизмов резистентности лишь в нескольких случаях и только, если число данных механизмов устойчивости невелико. Учитывая, что одни механизмы антибиотикоустойчивости (продукция карбапенемаз) могут аффектировать оба антисинегнойных карбапенема, другие механизмы – только один из карбапенемов, важно убедиться, что каждый штамм синегнойной палочки одновременно тестировался к обоим карбапенемам. В противном случае, совокупные данные могут существенно искажать истинное положение дел.

Слайд 22. В очередной раз в анализ включены антибиотики, к которым K.pneumoniae в принципе природно резистентна – карбенициллин, цефазолин. Явно дискордантные результаты по определению уровня чувствительности к имипенему и меропенему свидетельствуют либо о том, что не все штаммы клебсиелл тестировались одновременно к двум антибиотикам (имипенему и меропенему), либо имеются дефекты определения антибиотикочувствительности на уровне лаборатории у некоторых изолятов, так как в данном случае механизмы резистентности, имеющиеся у штаммов K.pneumoniae, ОДИНАКОВО действуют на любой из приведенных карбапенемов, соответстенно, если тестирование проводилось к одинаковой панели антибиотиков, разница в чувствительности в 25% в принципе невозможна. Автором снова использованы не понятные пограничные значения интерпретации результатов микробиологического тестирования (в методах и материалах неплохо было бы добавить информацию о критериях интерпретации, которые использовались в данном сообщении).

Слайд 23-24. Мысли о резистентности к полимиксинам у K.pneumoniae. Автор указывает на два пика «резистентности» к полимиксинам, сопоставляя с аналогичной резистентностью в эти же годы у грамотрицательных неферментирующих бактерий. Далее идут фантазии насчет плазмидной резистентности к полимиксинам, которая легко передается другим грамотрицательным бактериям и т.д. К счастью, это далеко не так. Чаще всего резистентность к полимиксинам формируется у синегнойной палочки и ацинетобактера за счет модификации липополисахарида, что существенно снижает жизнеспособность таких изолятов (расплата за резистентность), поэтому такие штаммы встречаются в единичных случаях. Плазмидная резистентность к колистину впервые была идентифицирована в 2014 году у энтеробактерий (прежде всего, E.coli). Ретроспективно было установлено наличие данного механизма резистентности и ранее, однако он встречался преимущественно у изолятов энтеробактерий, выделенных от животных, и лишь в единичных случаях у клинически значимых изолятов. Несмотря на имеющиеся опасения, до сих пор нет данных о быстром распространении данного механизма резистентности среди клинически значимых изолятов грамотрицательных бактерий даже в регионах с высоким уровнем потребления полимиксинов. Более детально можно прочитать про данную проблему здесь [8–10]. Следует помнить про явления гетерорезистентности к полимиксинам, которое может встречаться у ацинетобактеров и клебсиелл (наличие внутри в целом чувствительной к полимиксинам популяции бактериальных клеток нескольких изолятов со сниженной чувствительности), часто детектируется микробиологическими анализаторами как резистентность, но имеет очень ограниченное клиническое значение, в большинстве случаев не приводя к неэффективности антибактериальной терапии [11,12]. Устойчивость к полимиксинам не должна определяться диско-диффузионным методом, так как данный антибиотик крайне плохо диффундирует в агар с поверхности дисков – риск ложной резистентности. Учитывая, что в 2000-ых все еще часто использовался диско-диффузионный метод в микробиологических лабораториях, это объясняет высокий ложный уровень резистентности к полимиксинам у энтеробактерий, синегнойной палочки и ацинетобактера в одни и те же годы, который исчез впоследствии по мере широкого внедрения полуавтоматических бактериологических анализаторов.

Слайд 25. Те же рассуждения о механизмах резистентности уже у K.pneumoniae, не соответствующие действительности и не имеющие под собой какой-либо научной основы. Автору следует понимать, что каждый вид микроорганизма имеет собственный набор механизмов резистентности со своим субстратным профилем. Переносить ситуацию с синегнойной палочки на ацинетобактер и клебсиеллы нельзя. Одни и те же механизмы резистентности аффектируют карбапенемы у K.pneumoniae. Говорить о том, что карбапенемы не работают вообще никак при клебсиеллезной инфекции при сохраняющейся чувствительности 30-50% на наш взгляд необоснованно. Автор анализирует общие данные без анализа фенотипов устойчивости и их распространенности в разных учреждениях здравоохранения и делает далеко идущие выводы. С таким же успехом можно проанализировать общую температуру по стационару.

Слайд 26. «Как бороться с резистентностью? Опять комбинированная терапия и опять тигециклин». Комбинация тигециклина возможна только с колистином в случае карбапенем-резистентной K.pneumoniae. Выше (комментарии к слайдам 17-18) уже объяснялось, почему данная комбинация является малополезной. В таком случае оптимально использовать колистин с карбапенемами.

Слайд 27. Предложение автора «обязательно зарегистрировать именно полимиксин В, так как чувствительность к колистину Е мы даже не знаем, она может быть совсем другая и не соответствовать той, которую мы получаем в антибиотикограмме». Колистин и полимиксин Вявляются абсолютно взаимозаменяемыми при микробиологическом тестировании чувствительности, достаточно определить чувствительность микроорганизма к любому из них. Данный момент оговорен во все тех же интерпретациях критериев антибиотикочувствительности микроорганизмов (EUCAST или CLSI). В большинстве европейских стран, как и в Республике Беларусь, на сегодняшний день отсутствует полимиксин В и широко используется полимиксин Е (колистин).

Слайд 28. Предложение использовать эртапенем в качестве периоперационной профилактики. Возможно, учреждение, в котором работает автор, может позволить себе использовать при каждом оперативном вмешательстве эртапенем, невзирая на дальнейшую селекцию резистентности в отделениях у той же K.pneumoniae, о чем выше говорил и сам автор выступления. Однако существуют более экономически целесообразные и не уступающие по спектру в отношении внебольничных микроорганизмов схемы (ингибитор-защищенные полусинтетические пенициллины, цефазолин/цефуроксим + метронидазол). В отношении же периоперационной профилактики против внутрибольничных микроорганизмов, учитывая приводимые выше доводы автора сообщения, эртапенем также не имеет никакого смысла по причине высокого уровня резистентности грамотрицательных микроорганизмов к карбапенемам. В рекомендациях по периоперационной профилактике стационаров США эртапенем указывается только в одной позиции – при колоректальных операциях последним лекарственным средством после схем цефазолин+метронидазол, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон+метронидазол, со ссылкой, что даже в случаях, когда распространена резистентность к цефалоспоринам I-II поколений среди грамотрицательных бактерий,лучше назначить цефтриаксон + метронидазол, а не использовать для этого рутинно карбапенемы [13].

Слайд 32. Приведены рекомендации по использованию фармакокинетически оптимизированных режимов дозирования антибиотиков. Часть из данных рекомендаций вызывают большие вопросы по выбору дозы и способа введения антибактериального лекарственного средства, учитывая знакомство авторов обзора с результатами различных исследований. Было бы неплохо, чтобы автор дал ссылку на те рекомендации, на основании которых была создана продемонстрированная слушателям таблица.

Слайд 34. Чем плох приказ 1301. «Не предлагает комплекс мер предотвращения инфекций». Автор сообщения в самом деле считает, что приказ Министерства здравоохранения должен был быть в виде 200 страничного практического руководства на все случаи жизни? Возможно, автору сообщения следует ознакомиться с имеющимися санитарными правилами и нормами по данной проблеме, нормативными документами по клинической эпидемиологии, а может даже более тесно познакомиться в своем отделении с представителями санитарно-эпидемиологической службы, основная миссия которой организовать, способствовать внедрению и контролировать комплекс мер предотвращения инфекций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи.

«Антибиотики больше нельзя. А что можно? Что делать?». Очень вольная интерпретация официального документа Министерства здравоохранения. Ограничения необоснованного и бесконтрольного использования ряда ключевых антибиотиков воспринимается как угроза.

«Не предполагает никакой фармакокинетической оптимизации. Вообще никакой». Это и не являлось целью данного приказа. Интересующиеся коллеги могут обратиться к инструкциям по применению, утвержденным МЗ РБ в 2011 году № 016-0311 «Принципы диагностики и лечения A.baumannii-ассоциированных инфекций», в 2013 году № 096-0913 «Метод организации диагностики и лечения инфекций, вызываемых полирезистентными штаммами синегнойной палочки», в 2014 году 001-0114 «Антибактериальная терапия сепсиса», где приведены в том числе фармакокинетически оптимизированные режимы дозирования антибиотиков для лечения проблемных инфекций.

«Не учитывает динамику изменения микробного пейзажа ОИТР и антибиотикорезистентность, не основан на рандомизированных по силе давления антибиотиков выборках». Вероятно, автор выступления не понимает, зачем существует система локального микробиологического мониторинга и создание локальных протоколов антибактериальной терапии для КАЖДОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Невозможно дать рекомендации по абсолютно  одинаковой антибактериальной терапии в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии и районной больнице, так как изначально и спектр циркулирующих нозокомиальных микроорганизмов, и их чувствительность к антибиотикам могут существенно различаться. Данные моменты могут различаться даже в пределах стационаров одного города. Приказ дает общие рекомендации, которые направляют клинициста, не позволяя выбирать однозначно неадекватную терапию, но не заставляет его полностью бездумно следовать приведенным схемам без учета конкретной клинической ситуации. В отношении внутрибольничной инфекции, которая превалирует в ОРИТ, в большинстве случаев оптимальную терапию реально выбрать лишь используя результаты микробиологического исследования либо хорошо зная результаты локального микробиологического мониторинга.

Удивительное рассуждения «о академических исследованиях, которые проводятся в мире и которые носят только теоретических интерес». Наверное, стоит создавать рекомендации по антибактериальной терапии исключительно на исследованиях, которые демонстрирует автор сообщения, с полностью непонятным дизайном, сомнительным качеством микробиологических исследований, неизвестными сегодня критериями интерпретации результатов определения антибиотикочувствительности и множеством научно не подкрепленных гипотез.

Слайд 37-38. Все те же несчастные Candida spp. и эпидермальный стафилококк продолжают вызывать инфекции дыхательных путей, последний оказался совсем злым микроорганизмом, и вызывает еще инфекции области хирургического вмешательства. Комментарии по данному поводу уже были.

Слайд 39. Автор не смог найти K.pneumoniae в списке этиологически значимых возбудителей. Наверное, потому, что это классический представитель семейства Enterobacteriaceae. Равно как и E.coli, Morganella spp., Serratia spp., Providencia spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и т.д. Про дозы антибиотиков в данном приказе не говорится. Утверждение про стандартные дозы – фантазия автора сообщения. Далее автор иронизирует про цефоперазон/сульбактам, который на самом деле является в ряде случаев средством выбора, активным именно в отношении энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия, а по активности может не уступать карбапенемам.

Слайд 41. Использование цефалоспоринов 3-4 поколения – «это основные индукторы резистентности». Автор в своем выступлении, безусловно, изобилует количеством ссылок на научную литературу, доказывающих его так называемые постулаты. На самом деле, общеизвестно, что именно бесконтрольное использование карбапенемов (например, эртапенема для периоперационной профилактики) привело к появлению мульти- и экстремально-резистентных микроорганизмов и их глобальной диссеминации.  «Цефалоспорины 3-4 поколения следует запрещать». Без комментариев. «Ограничение использования эффективных антибактериальных средств через консилиумы с дилетантами (начмеды, клинфармакологи и т.д.)». Здесь, думаю, тоже комментировать излишне. Уровень выступающего «эксперта в антибактериальной терапии» можно оценить из вышеприведенных комментариев.

Слайд 42. «Пока не начали погибать люди». «Составить письмо в МЗ РБ о внесении поправок в приказ 1301 для отделений интенсивной терапии и реанимации». Очень ждем материальный субстрат сумбурно изложенных в ходе выступления позиций, возможно, в письменном виде они будут звучать более разумно. «Включить в главу, посвященную антибиотикопрофилактике комплекс мер предотвращения ИОХВ». Только «за». Но меры профилактике не АНТИБИОТИКОпрофилактика. Возможно, лучше сделать отдельный приказ по данной проблеме. «Составить и утвердить свой комплексный приказ по инфекционному контролю в отделениях анестезиологии и реанимации СИЛАМИ ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ, не инфекционистов, не хирургов и т.д.». Хочется пожелать удачи в данном начинании. Хотя во всем цивилизованном мире данной проблемой занимаются специалисты по инфекционному контролю, которые целенаправленно учатся данным аспектам работы в течение нескольких лет последипломного образования. Очень не хотелось бы, чтобы уровень знаний по данной проблеме среди врачей-реаниматологов сформировался на том же самом уровне, как уровень знаний по вопросам рациональной антибактериальной терапии на сегодняшний день.

В заключение данного небольшого обзора хотелось бы отметить недопустимость откровенно хамских по отношению ко многим коллегам смежных специальностей высказываний во время докладов на собраниях обществ врачей. Это дискредитирует не только само мероприятие, но и показывает деонтологический уровень общества в целом, а также возглавляющих его лиц, несущих персональную ответственность за то, что происходит в их стенах.

Примечание администратора сайта: ответ В.М. Смирнова на данную публикацию и продолжение дискуссии вы можете почитать здесь.

Литература:

1.     Magiorakos, A.-P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos et al. // Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2012. – Vol. 18, № 3. – P. 268–281.

2.     Horan, T.C. Andrus, M. & Dudeck, M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting / T.C. Horan, M. Andrus, M.A. Dudeck // American Journal of Infection Control. – 2008. – Vol. 36, № 5. – P. 309–332.

3.     Falagas, M.E. et al. Tetracyclines for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections / M.E. Falagas et al. // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2015. – Vol. 45, № 5. – P. 455–460.

4.     Castanheira, M. Mendes, R.E. & Jones, R.N. Update on Acinetobacter species: mechanisms of antimicrobial resistance and contemporary in vitro activity of minocycline and other treatment options / M. Castanheira, R.E. Mendes, R.N. Jones // Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. – 2014. – Vol. 59 suppl 6, – P. S367-373.

5.     Fan, B. et al. Activity of Colistin in Combination with Meropenem, Tigecycline, Fosfomycin, Fusidic Acid, Rifampin or Sulbactam against Extensively Drug-Resistant Acinetobacter baumannii in a Murine Thigh-Infection Model / B. Fan et al. // PloS One. – 2016. – Vol. 11, № 6. – P. E0157757.

6.     Bae, S. et al. In vitro synergistic activity of antimicrobial agents in combination against clinical isolates of colistin-resistant Acinetobacter baumannii / S. Bae et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2016. –.

7.     Cheng, A. et al. Excess Mortality Associated With Colistin-Tigecycline Compared With Colistin-Carbapenem Combination Therapy for Extensively Drug-Resistant Acinetobacter baumannii Bacteremia: A Multicenter Prospective Observational Study / A. Cheng et al. // Critical Care Medicine. – 2015. – Vol. 43, № 6. – P. 1194–1204.

8.     Ah, Y.-M. Kim, A.-J. & Lee, J.-Y. Colistin resistance in Klebsiella pneumoniae / Y.-M. Ah, A.-J. Kim, J.-Y. Lee // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2014. – Vol. 44, № 1. – P. 8–15.

9.     Rhouma, M. Beaudry, F. & Letellier, A. Resistance to colistin: what is the fate for this antibiotic in pig production? / M. Rhouma, F. Beaudry, A. Letellier // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2016. – Vol. 48, № 2. – P. 119–126.

10. Liu, Y.-Y. et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study / Y.-Y. Liu et al. // The Lancet. Infectious Diseases. – 2016. – Vol. 16, № 2. – P. 161–168.

11. Meletis, G. et al. Colistin heteroresistance in carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae / G. Meletis et al. // The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2011. – Vol. 66, № 4. – P. 946–947.

12. Jayol, A. et al. Heteroresistance to colistin in Klebsiella pneumoniae associated with alterations in the PhoPQ regulatory system / A. Jayol et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2015. – Vol. 59, № 5. – P. 2780–2784.

13. Bratzler, D.W. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery / D.W. Bratzler et al. // American journal of health-system pharmacy: AJHP: official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. – 2013. – Vol. 70, № 3. – P. 195–283.

Оригинал публикации: http://www.infectology.bsmu.by/news/k_voprosu_o_probleme_antibiotikorezistentnosti_v_otdelenijakh_orit_g_minska/2016-09-29-253

]]> https://bsaer.org/k-voprosu-o-probleme-antibiotikorezi/feed/ 0 16487 https://bsaer.org/sluchay-uspeshnogo-lecheniya-ostrogo-ras/ https://bsaer.org/sluchay-uspeshnogo-lecheniya-ostrogo-ras/#respond Thu, 15 Sep 2016 16:09:06 +0000 http://bsaer.org/?p=16479 Якубцевич Р.Э. , Карпенко М.А.

 УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Аннотация: В настоящей публикации рассматривается случай успешного лечения перитонита, который имел место у пациентки c хронической болезнью почек 5 стадии, на фоне массивной иммуносупрессии после успешной  гетеротопической трансплантации почки, накануне операции получавшей почечно-заместительную терапию методом постоянного амбулаторного перитонеального диализа. Случай демонстрирует успешное сочетание массивной антибиотикотерпии с методами экстракорпорального очищения крови без использования иммуносупрессии.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, трансплантация почки, иммуносупрессия, антибиотикотерапия.

THE CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF A PATIENT WITH ACUTE DIFFUSE PERITONITIS ACCOMPANIED BT THE MASSIVE IMMUNE SUPRESSION AFTER HETEROTOPIC KIDNEY TRANSPLANTATION

Yakubtsevich R.E., Karpenko M.A.

Educational establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

Annotation: The present publication represents the case of successful treatment of peritonitis, which occurred in a patient with chronical kidney disease on the 5th stage, along with the massive immunosupression after successful heterotopical kidney transplantation. The patient received the renal replacement therapy by continuous ambulatory peritoneal dialysis before the operation. The case demonstrates  successful combination of massive antibiotic therapy and extracorporeal blood purification without using of immunosupression.

Key words: chronic kidney disease, continuous ambulatory peritoneal dialysis, kidney transplantation, immunosupression, antibiotic therapy.

В течение последних десятилетий в мире наблюдается повсеместный неуклонный рост числа больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП). Это делает проблему лечения ХБП одной из центральных в современной медицине [7]. Значительный прогресс почечно-заместительной терапии (ПЗТ), научно-технические достижения в области гемодиализа, широкое внедрение в клинику перитонеального диализа и трансплантации почки создали реальные предпосылки для успешного решения этой проблемы. Сегодня трансплантация почки выполняется  посредством HLA- типирования что, все же, не исключает иммунной агрессии со стороны организма, и часто ведет к отторжению трансплантата – по данным ВОЗ до 30,5% случаев [3]. Традиционной схемой ведения таких пациентов в послеоперационном периоде, а также на всем протяжении функционирования почечного трансплантата является иммуносупрессивная терапия [2]. Последняя предполагает введение определенных комбинаций иммуносупрессантов: глюкокортикоидов, циклоспорина, азатиоприна, мофетил микофенолата, а также моноклональных антител, таких как базиликсимаб (Симулект) и анти-тимоцитарный глобулин [4]. Таким образом, состояние иммунного ответа после инициальной иммуносупрессии, как раз в ранний послеоперационный период достигает минимума, что создает предпосылки к возникновению бактериальных, вирусных и грибковых инфекций [5].  При условии развития таких осложнений, борьба с ними является чрезвычайно сложным и затратным мероприятием, зачастую заканчивающимся летальным исходом [6]. В этой связи, активная хиругическая тактика, массивная антибиотикотерапия, противогрибковая терапия и мероприятия экстракорпорального очищения крови являются главенствующими принципами в лечении такого рода пациентов [1].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешного лечения острого распространенного перитонита на фоне массивной иммуносупрессии у пациентки после гетеротопической трансплантации почки.

Пациентка Л., 1984 года рождения поступила в отделение хирургической панкреатологии, гепатологии и трансплантологии (ОХПГТ) УЗ «Гродненская областная клиническая больница» 15.04.2015 с диагнозом: Хронический нефритический синдром. ХПН 4. ХБП 5. Нефросклероз нативных почек. Синдром артериальной гипертензии.  Из анамнеза известно, что пациентка страдает хронической болезнью почек с 2005 года. В 2008 году ей была выполнена родственная трансплантация почки, в июле 2012 года имело место отторжение почечного трансплантата с последующим (19.07.2012) переходом на постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). В 2014 году была выполнена трансплантатэктомия. На момент поступления жалоб не предъявляла. В ночь с 15.04.2015 на 16.04.2016 успешно произведена операция гетеротопической трансплантации трупной почки, длительностью 3 часа 25 минут, после чего пациентка была доставлена в отделение анестезиологии и реанимации. Перед операцией пациентке введено внутривенно 1000 мг меропенема, а интраоперационно – 500 мг метилпреднизолона на фоне традиционной инфузионно-трансфузионной терапии. В послеоперационном периоде с целью обезболивания был назначен внутримышечно промедол 2% трижды в сутки, а также с целью иммуносупрессии назначен циклоспорин (экворал) 200 мг в сутки и мофетил микофенолат (ММФ) по 2000 мг в сутки. С антибактериальной целью был назначен меропенем в дозе 1500 мг в сутки, а с противогрибковой целью – флуконазол 400 мг в сутки внутривенно. 18.04.2015 выполнено УЗИ трансплантата: размер трансплантированной почки 113,5 х 62,5 мм, паренхима  17,3   мм, эхогенность повышена, объем — 253,2 см³. Отток мочи не нарушен. В ЧЛС — стент. Сохранен кровоток по дуговой артерии и вене. Сохранен кровоток по дольковой артерии и вене. При ЦДК — перфузия паренхимы хорошая. Мочевой пузырь – 150 см³. Острых жидкостных скоплений не выявлено. Ближайший послеоперационный период протекал благоприятно, о чем свидетельствовали данные лабораторных и инструментальных исследований (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели ближайшего послеоперационного периода.

В связи со стабильной положительной динамикой и тенденцией к выздоровлению на 5-e сутки (20.04.2015) пациентка была переведена в отделение ОХПГТ для дальнейшего лечения и наблюдения, где она получала следующее лечение: с иммуносупрессивной целью —  циклоспорин (экворал), ММФ (мифортик), медрол, валганцикловир (вальцид); с антибактериальной и антигрибковой целью – ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки, цефотаксим 2 г в сутки, ципрофлоксацин 1000 мг в сутки внутривенно, нистатин 500000 ЕД 1 раз в сутки.

В период с 20.04.2015 по 23.04.2015 состояние пациентки не вызывало опасений – имело место позитивное течение послеоперационного периода.   23.04.2015 у больной был выявлен субфебриллитет (37,2 С) и болезненность при пальпации в области живота. С противогрибковой целью к лечению был добавлен вариконазол 100 мг в сутки внутрь. Однако,  несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки ухудшалось и 29.04.2015, при сливании очередной порции диализата, был отмечен его мутный характер. При детальном осмотре раны, а также мест стояния дренажей обнаружено, что перитонеальный катетер пациентки был обрезан и подсоединен к пакету для дренирования. При опросе персонала установлено, что младшим медицинским персоналом катетер для диализа был воспринят как дренаж, который и был пересечен и соединен с дренирующим пакетом. Диализат был отправлен на срочное лабораторное исследование, в результате которого выявлен цитоз диализата 1100∙10⁶/л Поскольку мутность диализата, а так же наличие выраженного цитоза являются основанием для выставления диагноза перитонит, пациентке было изменено лечение:  уменьшена интенсивность иммуносупрессивной терапии, а именно  —  экворала (циклоcпорина) до 100 мг в сутки, микофенолат мофетила  до 1000 мг в сутки. С антибактериальной целью внутривенно назначен эртапенем (инванз) — 2000 мг в сутки и линезолид — 1200 мг в сутки, а также метронидазол 1000 мг в сутки. Ввиду отрицательной клинической картины заболевания, неэффективности консервативной терапии, отрицательной динамикой лабораторных показателей, нарастанием цитоза диализата до 3840∙10⁶/л 02.05.2015 пациентка была переведена в отделение анестезиологии и реанимации №1. При поступлении в отделение состояние пациентки оценивалось как тяжелое: ЧСС 118 уд/мин, ЧД – 22 в мин, АД – 135/85 мм рт.ст. Была начата интенсивная терапия: эртапенем (инванз) 2000 мг в сутки, левофлоксацин 1000 мг в сутки, стизон 2 г в сутки, вариконазол 400 мг в сутки, медрол 16 мг в сутки, валганцикловир (вальцит) 900 мг в сутки, моксонидин  по 0,4 мг в сутки, ко-тримоксазол 960 мг в сутки, омепразол 20 мг в сутки, а также налажен автоматический перитонеальный диализ (АПД) с помощью циклера «Sleep Safe» (Fresenius, Germany) в непрерывном режиме растворами «Bica Vera» 1,5% — 2000 мл c экспозицией 30 минут. Цель лечения с помощью АПД заключалась в создании непрерывного промывного лаважа брюшной полости, элиминации воспалительных агентов, а также в поддержке функции трансплантированной почки.

В таблице 2 представлена динамика клинико-лабораторных параметров во время пребывания в ОАР.

Таблица 2. Лабораторные и инструментальные показатели пациента во время нахождения в ОАР.

04.05.2015 наметилась положительная динамика в общем состоянии и в лабораторных параметрах, однако в диализате была выявлены грибковая флора, в связи с чем принято решение о назначении  препарата группы эхинокандинов — каспофунгина (Кансидас). УЗИ трансплантата указывала на сохранение функции трансплантированной почки: размеры 106х61х59 мм, паренхима 15,6-17,0 мм, эхогенность паренхимы повышена, объем 204  см³. Отток мочи не нарушен. В дуговой артерии, вене, дольковой артерии и вене — кровоток сохранен. При ЦДК — перфузия паренхимы  хорошая. В брюшной полости, малом тазу и межпетлевом пространстве — умеренное  количество свободной жидкости.

06.05.2015  циклоспорин был исключен из схемы иммуносупрессии. 07.05.2015 учитывая ухудшение состояния, наличие устойчивой гипертермии, нарастание уровня лейкоцитов, а также нейтрофильного сдвига, сомнительный эффект от проводимой консервативной терапии было решено удалить перитонеальный катетер как источник, поддерживающий перитонит. Также было принято решение о смене антибактериальной терапии на цефтазидим в дозе 4 г в сутки, тигациклин (тигацил) 100 мг (в 1-е сутки), а в последующие 50 мг в сутки и тейкопланин по 400 мг в сутки, а также принято решение о необходимости проведения плазмафереза. Проведение плазмафереза преследовало две цели: снижение уровня эндотоксемии и поддержание иммуносупрессии с целью попытки сохранения трансплантированного органа. Для стимуляции эритропоэза был назначен эритропоэтин (Эпоцим) 4000 ЕД в сутки. В этот же день, 07.05.2015 был успешно удален катетер Тенкхоффа с последующим дренированием брюшной полости. Во время операции было отмечено наличие массивных фибриновых наложений в полости таза, а также мутный белый диализат. В послеоперационном периоде с адтидепрессивной целью был назначен ладисан в дозе 25 мг внутрь один раз в сутки, сеансы антипротеиназной биоспецифической гемоперфузии через антипротеиназный сорбент «Овосорб», а также сеансы плазмафереза с суммарным объемом плазмоэксфузии 4000  мл. Дальнейшая динамика клинико-лабораторных параметров отражена в таблице 3.

Таблица 3. Клинико-лабораторные показатели пациентки Л.

С 10.05.2015 с иммуносупрессивной целью была вновь назначена поддерживающая иммуносупрессивная терапия циклоспорином (экворал) в дозе 100 мг в сутки 14.05.15. учитывая значительную положительную динамику, отсутствие жалоб, уменьшение явлений эндотоксикоза, пациентка была переведена из палаты интенсивной терапии в ОХПГТ  для дальнейшего лечения и наблюдения. 18.05.2015 было выполнено УЗИ трансплантата: размеры трансплантированной почки 113,5х62,5 мм, паренхима 17,3   мм, объем 253,2 см³. Отток мочи не нарушен. Кровоток по дуговой вене и артерии, а также дольковой вене и артерии сохранен. При ЦДК — перфузия паренхимы хорошая. Мочевой пузырь 150 см³. Жидкостных скоплений не выявлено. 19.05.2015 пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует эффективную схему консервативной терапии, основанную на использовании современных антибактериальных препаратов группы резерва в тандеме с методами экстракорпорального очищения крови (гемоперфузия через «Овосорб» и плазмаферез, перитонеальный диализ) у нетрадиционной пациентки с абдоминальным сепсисом, а больной с выраженной иммуносупрессией, обусловленной ранним посттрансплантационным периодом. Методы экстракорпорального очищения крови не только помогли уменьшить явления эндогенной интоксикации, но и предотвратить отторжение трансплантированной почки без использования медикаментозной иммуносупрессии, что позволило привести к выздоровлению,  а также сохранить функцию трансплантированного органа.

Литература

1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и их влияние на продукты микробного метаболизма у пациентов с сепсисом. / Р.Э. Якубцевич [и др.] // Анестезиол. и реаниматол., N- 2015, C. 67-70
2. Chronic Renal Allograft Dysfunction: Risk Factors, Immunology and Prevention. / W. Fadili [et al.] // Arab J Nephrol Transplant.- 2013.- Vol.6, N 1.- P. 45-50
3. Donor Specific Anti-HLA Antibodies Detection and Impact in Kidney Transplantation / H. Azar [et al.] // J Med Liban.— Vol. 63, N 3.- P. 154-158
4. Induction by Anti-thymocyte Globulins inKidney Transplantation: a Review of the Literature and Current Usage. / P. Malvezzi [et al.] // J Nephropathol.- 2015.- Vol. 4, N 4.- P.110-1155
5. Infections Complicationsafter Kidney Transplantation. / A.V. Vatazin [et al.] // Urologiia.- 2013.- N- P. 107-110
6. Persistent Inflammation and Immunosuppression: A Common Syndrome and New Horizon for Surgical Intensive Care / L.F. Gentile [et al] // J. Trauma Acute Care Surg.- 2012.- Vol. 72, N 6.- P. 1491–1501
7. PredictingProgression in CKD: Perspectives and Precautions. / M.J. Kadatz [et al.] // J Kidney Dis.- 2015.- Vol. 22.- P. 1413-1414

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь.

 Аннотация. В настоящей публикации рассматривается случай успешного лечения тяжелого псевдомембранозного колита, который имел место у беременной пациентки и осложнился синдромом кишечной транслокации и тяжелым сепсисом с синдромом полиорганной дисфункции. Случай демонстрирует необходимость проведения инфузионной терапии и экстракорпорального очищения крови под контролем мониторинга инвазивной гемодинамики PiCCO при крайней нестабильности гемодинамики, необходимости интенсивной сочетанной антибактериальной терапии для эрадикации С.difficile и ликвадации сепсиса на фоне кишечной транслокации.

Ключевые слова: псевдомембранозный колит, тяжелый сепсис, синдром кишечной транслокации, синдром полиорганной дисфункции, беременность, антибактериальная терапия, экстракорпоральная детоксикация, мониторинг инвазивной гемодинамики PiCCO.

   Annotation. The article deals with the case of the successful treatment of a pregnant woman with severe pseudomembranous colitis complicated by the syndrome of intestinal translocation and severe sepsis with multiply organ dysfunction. The case demonstrates the necessity of the infusion therapy and extracorporeal blood purification under control of monitoring of invasive haemodynamics PiCCO with severe haemodynamics instability. The case also demonstrates the necessity of the intensive antibiotics therapy for the eradication of C.difficile and sepsis liquidation on a background of intestinal translocation.

 Key words: pseudomembranous colitis, severe sepsis, gut translocation syndrome, syndrome of multiple organ dysfunction, pregnancy, antibiotic therapy, extracorporeal detoxification, monitoring of invasive haemodynamics of PiCCO.

Важнейшим и наиболее мощным фактором, способствующим развитию псевдомембранозного колита (ПМК) является применение антибиотиков [2]. Известно, что абсолютно любые антибактериальные препараты могут привести к развитию этой болезни, однако, основная роль отводится цефалоспоринам III поколения, клиндамицину, амоксициллину, фторхинолонам [2,5]. Ведущими факторами патогенности ПМК является Сlostridium difficile и вырабатываемые им токсические субстанции, которые обладают выраженной цитотоксической и цитопатической активностью и вызывают нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активации секреции жидкости в просвет кишечника [4, 5]. При этом, выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами Clostridium difficile не обладают инвазивными свойствами. Наибольшую угрозу для жизни представляет фульминантное течение ПМК [2, 4, 5]. У таких пациентов выявляются признаки “острого живота” и сепсиса. Примечательно, что при таких условиях базисная медикаментозная терапия зачастую может оказаться малоэффективной и требуется радикальное хирургическое вмешательство — субтотальная колэктомия [4]. Летальность при фульминантном течении ПМК может достигать 60%, а его течение осложняться развитием токсического мегаколона, перфорацией толстой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсического шока, а лечение зачастую может не принести успеха [1, 3, 4, 6].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешного лечения тяжелого псевдомембранозного колита, который имел место у беременной пациентки и осложнился синдромом кишечной транслокации и тяжелым сепсисом с синдромом полиорганной дисфункции.

Пациентка К., 1991 года рождения поступила в отделение анестезиологии и реанимации №1 28.03.16 года с одной из районной больниц области с диагнозом: Тифлит. Псевдомембранозный колит? Болезнь Крона? Серозный перитонит с явлениями кишечной непроходимости. Катаральный аппендицит. Состояние после аппендэктомии, санации брюшной полости от 26.03.16. Беременность 20-21 неделя. Кандидозный кольпит. Анемия средней степени тяжести. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Дефицит массы тела. Острый необструктивный пиелонефрит. Аномалия развития почек. Острый назофарингит. Двухсторонний гидроторакс, гидроперикард. Геморрагическая гастропатия. Известно, что в районной больнице пациентка находилась на лечении в гинекологическом отделении с 22 по 27.03.16, где по поводу хронического пиелонефрита и цистита получала лечение, заключавшееся в пероральном приеме цефазолина, а в последующем — внутримышечном введении цефотаксима. Спустя 2-е суток от начала лечения антибиотиками пациентка отметила жидкий стул до 3-х раз в день. Антибиотикотерапия прекращена не была. Жидкий стул продолжался в течение всего периода лечения в ЦРБ. Там же, ввиду клинической картины острого аппендицита пациентке была выполнена аппендэктомия, а интраоперационно отмечены явления выраженного воспаления слепой кишки – тифлита.

В момент поступления в областной стационар состояние пациентки тяжёлое. Пациентка в сознании, адекватна, несколько заторможена, дыхание спонтанное, тахипноэ до 32/мин. Аускультативно: дыхание везикулярное, симметрично проводится с обеих сторон, ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД-117/68 мм рт. ст., ЧСС 143/мин. Язык сухой, живот увеличен в размерах, вздут, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтика не выслушивается. По назогастральному зонду большое количество застойного отделяемого. Диурез сохранен. Per vaginum: влагалище узкое, шейка 2,5 см, канал закрыт. Матка увеличена до 20 недель, вне тонуса. Per rectum: ампула прямой кишки раздута. Слизистая гладкая, смещаема. Выставлен диагноз: псевдомембранозный колит, тяжелое течение. Синдром Огилви. Состояние после аппендэктомии, санации брюшной полости от 26.03.16. Компартмент-сидром. Синдром кишечной транслокации. Сепсис. Двухсторонняя пневмония. Двухсторонний плеврит. ДН 2. Токсический миокардит. Н2А. Беременность 145 дней. Кандидозный кольпит. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Дефицит массы тела. Острый необструктивный пиелонефрит. Аномалия развития почек (удвоение левой почки, дольчатые почки). Синдром грубых водно-электролитных нарушений. Полисерозит. Геморрагическая гастропатия. Полифакторная анемия легкой степени тяжести. Энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, метаболическая). С антибактериальной целью был назначен ванкомицин 500 мг в прямую кишку в виде клизмы (в 500 мл физ. раствора) 4 раза в сутки, ванкомицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, метронидазол 0,5 % — 100 мл внутривенно через 8 ч, зиромин (азитромицин) 500 мг внутривенно 2 раза в сутки. С противогрибковой целью назначен вориконазол 0,2 мг в/в через 12 ч.  С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначен фрагмин 2500 ЕД подкожно через 12 часов. С целью коррекции гипопротеинемии  альбумин 10%-200 мл в/в через 6 ч. 28.03.16 в 17⁰⁰, учитывая нарастающую дыхательную недостаточность пациентка переведена на ИВЛ. С целью аналгоседации назначены: фентанил 0,005% — 10 мл через дозатор со скоростью 0,5 мл/час и пропофол со скоростью 10 мл/час. УЗИ от 28.03.16: во всех отделах брюшной полости определяются раздутые петли толстого и тонкого кишечника, незначительное количество свободной жидкости. В левой плевральной полости свободная жидкость 25 мм, в правой — 23 мм. Печень на видимых участках однородна, мелкозернистая, эхогенность в норме. Правая почка 100х46 мм, контуры ровные, толщина паренхимы 16  мм, чашечки и лоханки в норме. Отток мочи не нарушен. Левая почка 102х47 мм, контуры ровные, паренхима 16  мм, чашечки, лоханки в норме. Отток мочи не нарушен. УЗИ плода от 28.03.2016: определяется один плод в головном предлежании. Положение плода продольное, БПР головки 52 мм, ЛЭР 65 мм, НС 195 мм, живот 55 мм, АС 177 мм. Размеры плода пропорциональны. Толщина плаценты 24 мм. Пуповина: число сосудов 3, отхождение центральное. Степень зрелости плаценты 0 ст. Количество околоплодных вод умеренное. Двигательная активность +. Предполагаемая масса плода 476 г. Доплерометрия в артерии пуповины IR — 0,78 (норма), маточной артерии Ir справа — 0,62 (норма), слева- 0,61 (норма). Аномалий развития плода не выявлено. Внутренний зев закрыт. Заключение: размеры плода соответствуют 21 неделе беременности. МРТ от 28.03.16: в брюшной полости большое количество свободной жидкости. Отмечается выраженное растяжение толстой кишки (в некоторых участках достигает 7-8 см); стенка кишки выраженно отечная, трехслойная, толщиной до 10-12 мм — воспалительные изменения. Отмечается расширение просвета прямой кишки до 39 мм; стенка кишки представляется выраженно отечной, трехслойной, толщиной до 7 мм. Печень правильной формы, размер правой доли до 117 мм, левой -до 57 мм. Желчный пузырь 19х21 мм, без чётких контуров, образований. Холедох до 4 мм диаметром. Воротная вена до 16 мм диаметром. Поджелудочная железа: головка 20 мм, тело 16 мм, хвост 20 мм, сигнал от паренхимы однородный. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка обычной формы и положения. Правая почка имеет четкие, неровные контуры; общие размеры почки 36х99 мм, толщина паренхимы от 12 до 27 мм, лоханка 9х18 мм. Левая почка имеет четкие, неровные контуры. Размеры почки 40х102 мм, толщина паренхимы от 11 до 20 мм, имеется удвоение ЧЛС — две лоханки, и на видимом уровне два мочеточника, ворота почки ротированы кпереди. На видимом уровне в полости перикарда полоска жидкости по передне-нижнему контуру до 15 мм; в плевральной полости справа жидкость до 18 мм, слева до 29 мм. ЭКГ от 28.03.16 (13²⁰) выраженная синусовая тахикардия.     Колоноскопия от 28.03.16 (14²⁶): в просвете кишки на всем протяжении обильное количество слизи, жидкости мутного цвета. Слизистая на осмотренных участках диффузно гиперемирована, отечна, с наличием мелких эрозий. Перистальтика вялая. В просвет кишечника введен толстый зонд длиной 120 см. Эндоскопическая картина соответствует псевдомембранозному колиту. Произведена санация толстого кишечника.

Учитывая высокий уровень эндотоксинемии, явления транслокации микробной флоры, пациентке проведена гемосорбция через «Протеазосорб» и налажено проведение продленной вено-венозной гемофильтрации (CVVHF) с помощью аппарата «Мультифильтрат» (объем субституата 45 мл/кг/час и УФ-0 мл). Для контроля гидробаланса, мониторинга сердечного выброса и баланса общей и внелегочной воды налажено проведение мониторинга PiCCO. Стартовые значение: СИ 6,38 л/мин/м², GEDI 546 мл/м², ELWI 7 мл/кг, ОПСС 767дин∙см^-5. Ввиду крайне низкого ОПСС и высокого СИ, сниженного GEDI, решено к лечению добавить норадреналин (0,07 мкг/кг/мин), а также продолжить инфузионную терапию с включением кристаллоидов и коллоидов (альбумин). 28.03.16. (23³⁰) больная на ИВЛ в медикаментозной седации в режиме CPAP/PSV (FiO₂ — 40%,  Pinsp 23 mbar, PEEP — 4 mbar), SpO₂ 97 %. ФКТГ 138 уд/мин. Живот увеличен в размерах, поддут. Перистальтики нет.

29.03.16 (11¹⁵) состояние без видимой динамики. Больная на ИВЛ, медикаментозно седирована пропофолом.  Продолжается CVVHF. SpO₂ 98-99%.  Гемодинамика с поддержкой норадреналином  0,07 мкг/кг/мин. АД 121/78 мм рт. ст. ЧСС 118 уд/мин. Показатели PICCO: СИ 5,45 л/мин/м², GEDI 367 мл/м², ELWI 7 мл/кг, ОПСС 1105 дин∙см^-5. Мочеиспускание по катетеру. Диурез достаточный. К назначенной ранее терапии с целью коррекции иммунодефицита добавлен Биовен 250 мл/сутки внутривенно. Колоноскопия (30.03.16): слизистая диффузно отечна с участками некроза и кровоизлияниями.

31.03.16. общее состояние пациентки тяжёлое, стабильное. Пациентка  в сознании, продолжается ИВЛ с FiO₂ 55%. SpO₂ 95-96 %. Гемодинамика с поддержкой норадреналин 0,07 мкг/кг/мин. ЧСС 109 уд/мин. АД -122/78 мм рт. ст. Продолжается сеанс CVVHF. Живот увеличен в размерах, поддут, при пальпации мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. Стул жидкий, зеленоватого цвета с геморрагическими включениями в небольшом количестве. Моча светло-желтая, прозрачная. Учитывая наличие уретерогидронефроза 2 ст., выполнено стентирование правого мочеточника под контролем УЗИ.

МРТ от 31.03.16: сохраняется растяжение толстой кишки (в некоторых участках до 6-7 см). В динамике отмечается уменьшение количества содержимого в просвете кишки. Стенка кишки отечная, толщина местами до 26 мм (ранее 10-12 мм). На этом фоне в толще стенки появились жидкостные кистоподобные структуры до 17 мм. Сохраняется расширение прямой кишки до 41 мм (ранее 39 мм) по наружному контуру, стенка кишки сохраняется выраженно отечной, трехслойной. Правая почка 50х105 мм, толщина паренхимы до 33 мм (ранее до 27 мм), сигнал от паренхимы не изменен, лоханка увеличилась в размерах до 41х73х29 мм (ранее 9х18 мм) — гидронефроз. Отмечается наличие изгиба в лоханочно-мочеточниковом сегменте, мочеточник расширен до 8-9 мм до уровня подвздошных сосудов. Левая почка 42х101 мм, толщина паренхимы от 7 до 20 мм. Сохраняется удвоение ЧЛС — две лоханки и на видимом уровне два мочеточника. ЧЛС и мочеточник явно не расширены. Колоноскопия от 31.03.16: отмечается медленная положительная динамика. В просвете кишки незначительное количество слизи,  подкрашенной измененной кровью, просвет спавшийся. Стенки слизистой ректосигмоидного отдела толстой кишки очищаются от некротических масс.

01.04.16. пациентка  в сознании, продолжается ИВЛ, живот уменьшился в размерах, поддут, при пальпации мягкий. Перистальтические звуки единичные. Непроизвольное подтекание из прямой кишки жидкого стула зеленоватого цвета с геморрагическими включениями в небольшом количестве. Учитывая снижение уровня тромбоцитов, кровоточивость из уретры (зона стояния уретрального катетера), данных тромбоэластометрии назначена трансфузия тромбоконцентрата 12 доз. 02.04.16. общее состояние пациентки тяжёлое, стабильное, продолжается ИВЛ c FiO₂ 35%. SpO₂ 95-96%. ЧСС  101 уд/мин, АД -121/83  мм рт. ст. Учитывая уретерогидронефроз справа, выполнена коррекция стента правого мочеточника. Колоноскопия от 02.04.16: по сравнению с 31.03. отмечается значительная положительная динамика. Вследствие этого, решено  начать энтеральное питание смесью «Энтеролин» с пищевыми волокнами, а также произвести смену схемы антибиотикотерапии: эртапенем (инванз) 1 г/сут, тейкопланин 400 мг/сут, метронидазол, вориконазол, внутривенно и ванкомицин  250 мг в зонд через 6 часов.

04.04.16. были произведены попытки перевода пациентки на спонтанное дыхание — в течение 1 часа дыхание адекватное, SpO₂  97-99%. Через 75 минут пациентка экстубирована — дыхание учащенное, стридорозное. ЧД 35/ мин, SpO₂ 91%. Через 90 минут на фоне нарастания дыхательной недостаточности принято решение о возобновлении ИВЛ. Попытки экстубации пациентки были произведены вновь 05.04.16 — в течение 1 часа дыхание адекватное, SpO₂ 97-99%. Через 65 минут пациентка экстубирована — отмечается выраженный стридор. Выполнена бронхоскопия: голосовая щель практически закрыта из-за отека. Вновь принято решение перевода пациентки на ИВЛ. 06.04.16 больной наложена трахеостома. 07.04.16. продолжается ИВЛ через трахеостомическую трубкую. Отменены инванз, метронидазол, вориконазол. Назначены: кансидас 50 мг в сутки, колистат 2 млн. МЕ в виде ингаляций через 8 часов. Продолжено лечение тейкопланином  в дозе 400 мг в сутки внутривенно и ванкомицином  250 мг в зонд через 6 часов. 11.04.16 ванкомицин, тейкопланин и кансидас отменены, назначен  ретаболил 50 мг однократно.  Начато энтеральное питание (стол №Б15). С противодиарейной и абсорбирующей целью назначен  Смектит Э, с пробиотической целью — биофлор. 12.04.16 ввиду гипертермии до 38,8°С и данных УЗИ (уретерогидронефроз 2 степени справа и 1-2 степени верхней и нижней половины почки слева) выполнено стентирование обоих мочеточников. Продолжены терапия кансидасом 50 мг в сутки, колистином 1 млн. МЕ внутривенно через 8 часов, тейкопланином 400 мг внутривенно 1 раз в сутки, а также инфузионная терапия. Отмечена положительная динамика. 17.04.16 больной удалена трахеостомическая канюля. Динамика некоторых лабораторных параметров в процессе лечения представлена в таблице.

Таблица. Динамика изменения некоторых лабораторных показателей крови  в процессе лечения пациентки К.

Однако, 20.04.16 появились боли в правой поясничной области, гипертермия, воспалительные лабораторные изменения — диагностирован острый пиелонефрит. На МРТ имели место признаки деструкции паренхимы. По экстренным показаниям выполнена двухсторонняя люмботомия, нефростомия, декапсуляция почек, рассечение карбункулов. На фоне проводимого лечения (колистат, линезолид, метронидазол, кансидас, фамотидин, биофлор, энтерожермина, фрагмин, панкреатин) 26.04.16 были удалены стенты с обеих сторон. Пациентка в компенсированном состоянии для дальнейшего наблюдения и лечения 03.05.16 переведена в отделение урологии.

  Заключение. Представленный клинический случай показал эффективность лечения тяжелого псевдомембранозного колита, который имел место у беременной пациентки и осложнился синдромом кишечной транслокации и тяжелым сепсисом с синдромом полиорганной дисфункции. Случай демонстрирует необходимость проведения инфузионной терапии и экстракорпорального очищения крови под контролем мониторинга инвазивной гемодинамики PiCCO при крайней нестабильности гемодинамики, необходимости интенсивной сочетанной антибактериальной терапии для эрадикации С.difficile и ликвадации сепсиса на фоне кишечной транслокации.

Литература

1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и их влияние на продукты микробного метаболизма у пациентов с сепсисом. / Р.Э. Якубцевич [и др.] // Анестезиол. и реаниматол., N- 2015, C. 67-70;
2. Ananthakrishnan A.N. Clostridium difficile Infection: Epidemiology, Risk Factors and Management. // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.- 2011.- Vol. 8, N 1.- P. 17-26;
3. Intensity of Continuous Renal Replacement Therapies in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock: a Systematic Review and Meta-analysis / Latour-Pérez J. [et al.] // Anaesth. Intensive Care.- 2011.- Vol 39, N 3.- P. 373-383;\
4. Guidelines for Diagnosis, Treatment and Prevention of Clostridium difficile Infections / Surawicz С.М. [et al.] // The American Journal of — 2013.- Vol. 108, P. 478-498;
5. Vaishnavi C. Translocation of Gut Flora and Its Role in Sepsis. // Indian J. Med. Microbiol.- 2013.- Vol. 31, N 4.- P. 334-342;
6. Use of Probiotics in Prevention and Treatment of Patients with Clostridium difficile Infection. / Ollech J.E. [et al] // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2016.- Vol. 30, N 1.- P. 111-118

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

Аннотация: Целью проведенного обзора литературы было обобщить результаты современных взглядов на вопросы диагностики сепсиса. Проанализировано  53 русскоязычных и англоязычных источника. Внимание уделено новым маркерам ранней диагностики сепсиса, а также тяжелого сепсиса и его осложнений. Указано на целесообразность клинического определения прокальцитонина и пресепсина — как наиболее изученных маркеров сепсиса.

Ключевые слова: сепсис, синдром полиорганной дисфункции, острый респираторный дистресс-синдром, прокальцитонин, пресепсин, индол, интерлейкин.

SEPSIS IN THE INTENSIVE CARE UNIT: MODERN ASPECTS OF DIAGNOSIS

Yakubtsevich R.E

Educational establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

Annotation: The current state of sepsis diagnosis problem is described in this literature survey of foreign scientific publications. 53 Russian and English language sources have been analyzed. Great attention has been paid to the new markers for the early sepsis diagnosis, as well as for the severe sepsis condition and its complications. The need for procalcitonin and presepsin clinical detection has been pointed out being the most well-known sepsis markers.

Key words: sepsis, multiple organ dysfunction syndrome, acute lung injury syndrome, procalcitonin, presepsin, indole, interleukin.

Тяжелый сепсис является наиболее распространенной причиной смерти среди больных в критическом состоянии в некоронарных отделениях интенсивной терапии [8]. Летальность от тяжелого сепсиса в разные годы распределялась следующим образом: 2006 – 34%, 2007 – 24%, 2008 – 23%, 2009 – 14% [34]. Уменьшение летальности от сепсиса на 5,2% было отмечено в конце 2012 года [22]. Однако, японскими исследователями показаны более высокие цифры летальности у более тысячи больных с сепсисом из 39 отделений интенсивной терапии: 29,3% у больных с тяжелым сепсисом и 40,7% у пациентов с септическим шоком [2]. При анализе летальности в 65 Шведских клиниках практически у 50 000 пациентов было выяснено, что преобладал показатель 30-дневной летальности (17%), в сравнении с госпитальной (14%) [25]. Исследование DISPARITY не выявило различий в летальности при тяжелом сепсисе между мужчинами и женщинами [48]. Наблюдение за 338 пациентами с сепсисом показало, что выжившие имели более низкий индекс коморбидности Charlson, меньше баллов по шкале хронических болезней (Сhronic Health Score (CHS), а также по шкалам APACHE II и SOFA, чем у умерших пациентов. На госпитальную летальность повлияли возраст, пневмония, гипертоническая болезнь и застойная сердечная недостаточность [9]. Еще более огорчают результаты лечения хирургического сепсиса с летальностью более 30% в случае с сепсисом, более 50% при тяжелом его проявлении и около 80% при развитии септического шока [44]. Изучение микробиологического пейзажа у более тысячи пациентов сепсисом показало, что в 21% имели место положительные посевы, выделенные у 337 пациентов (33,1%). Среди микроорганизмов лидировал коагулазо-негативный стафилококк (15,9%), E. coli (13,0%), Staphylococcus aureus (11,7%), Klebsiella pneumoniae (9,8%), Enterobacter зр (9,5%), Acinetobacter baumannii (9,2%), Pseudomonas aeruginosa (5,7%) и Candida (5,1%). Исследование устойчивости к противомикробным препаратам установило, что 51% Staphylococcus aureus был метициллин-устойчив (MRSA) [31]. Анализ результатов лечения сепсиса в Польше с 2003 по 2009 годы практически у пяти тысяч пациентов показал, что большинство из патогенных микроорганизмов были грамотрицательными (58%). Грам — положительные бактерий были выявлены в 34% случаев и в 16% — грибы. Положительная культура крови имела место у 41% пациентов [39]. Среди грамположительных бактерий, летальность пациентов была самой высокой при доминирующей роли метициллин-чувствительного золотистого стафилококка. Наличие Pseudomonas было ассоциировано с самой большой летальность (30,9%) в группе с грам-отрицательным сепсисом [53].       Ведущая роль в иммунном ответе организма на микробные агенты и их токсины, безусловно, принадлежит системе врождённого (неспецифического) иммунитета. Ответ врождённой иммунной системы необходим не только для уничтожения патогена, но и для запуска специфического адаптивного иммунного ответа с участием Т- и В- лимфоцитов [5]. Паттерн-распознающие рецепторы для липополисахарида относятся к I классу трансмембранных белков и известны как Toll-подобные рецепторы — TLR (toll-like receptors) [12, 50]. Таким рецептором, специфичным к липополисахариду, у млекопитающих является TLR4 [21]. При функциональной дезактивации TLR4 рецептора при сепсисе, когда они «ослепляются» гигантским количеством бактериальных эндотоксинов, сепсис будет развиваться благодаря активации TLR9 и выработанным ранее медиаторам воспаления, таким как ФНО-α. [10]. Также имеет место и активация транскрипционных факторов, в частности ядерного фактора κB — NFκB, отвечающего за экспрессию большинства провоспалительных цитокинов [46].

Консенсус по пересмотру подходов к диагностике и лечению сепсиса был пересмотрен и принят в 2013 года [45]. Однако, новые и не до конца изученные диагностические факторы, маркеры сепсиса, несомненно, представляют большой интерес. Традиционные критерии тяжелого сепсиса могут быть недооценены у возрастных пациентов. Важно учитывать, что у пожилых людей не всегда может проявляться типичный синдром системного воспалительного ответа [43]. Прогнозирование течения и исходов сепсиса оценивается по шкале MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) [32]. Для пациентов с тяжелым сепсисом шкала MEDS превосходит APACHE II, SOFA, SAPSII и SAPSIII в прогностическом плане. MEDS≥11 баллов может указывать на более высокий уровень смертности [11]. Для диагностики воспалительной реакции у пациентов с сепсисом уже не одно десятилетие используют определение С-реактивного белка в плазме. Являясь не идеальным маркером, он не всегда дает полноценную информацию о степени тяжести состояния пациента и прогноза исхода сепсиса [29]. При грамотрицательном сепсисе возможно и определение эндотоксина бактерий (липополисахарида) в сыворотке крови с помощью высокоспецифичного LAL-теста. Тест демонстрирует внутрисосудистую коагуляцию у американского мечехвоста (Limulus polyphemus) в присутствии бактерий. При этом агент, ответственный за свертывание — апироген (бактериальный эндотоксин) энзиматически вызывает помутнение и гелеобразование. Эндотоксин представляет собой полимер, биологическая активность которого во многом зависит от его липидного компонента (липид А) и концентрации одного из белков сыворотки — липополисахарид-связывающего белка. Только в виде комплекса с этим белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим рецептором макрофагов. Это взаимодействие сопровождается активацией макрофагов и синтезом провоспалительных цитокинов [49]. Исследования указывают на важную прогностическую роль определения уровня эндотоксина в сыворотке крови больных до начала антибактериальной терапии. Они выявили прямую корреляционную зависимость между уровнем эндотоксина, тяжестью полиорганной недостаточности и неблагоприятным исходом у больных с генерализованными инфекциями [30]. Прокальцитонин (PCT) был впервые описан как сепсис-ассоциированный белок, концентрация которого увеличивается в крови на фоне тяжелой инфекции [28]. По данным публикаций последних лет, прокальцитонин, все же, является полезным маркером для диагностики ССВО и сепсиса в сравнении с уровнем лейкоцитов и СРБ. Оптимальное значение прокальцитонина для диагностики инфекционного ССВО – 4,7 нг/ мл [36]. На 262 диагностических эпизодах были показаны значительно более высокие значения РСТ при инфекциях, вызванных Грам «-» бактериями (26,7 нг/мл), чем при инфекциях, вызванных Грам «+» бактериями (0,84 нг/мл) или Candida [37]. Кроме того, концентрация РСТ быстро снижается под воздействием антибиотиков, в этой связи некоторые авторы предлагает проводить мониторинг РСТ для принятия решения об эффективности того или иного антибиотика, необходимости его замены и т.п. [28]. При сравнении диагностической значимости PCT и СРБ пришли к заключению, что большая надежность в диагностике сепсиса все же принадлежит PCT – тесту [19]. Проведенный анализ диагностической значимости СРБ и прокальцитонина у 493 пациентов показал, что несмотря на более высокую стоимость исследования уровня прокальцитонина, он не превосходит CРБ в качестве маркера сепсиса [7]. В противоположность предыдущих результатов, анализ большого числа пациентов из 73 отделений интенсивной терапии показал, что прокальцитонин оказывается более точным маркером в сравнении с СРБ с точки зрения точности в идентификации и оценки тяжести сепсиса [38]. Его диагностические значения при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) составляют 0,5 — 2 нг/мл. В этом случае результат является спорным и его измерение рекомендуется повторить в течение 6-24 часов. Уровень > 2 нг/мл говорит о тяжелом ССВО, высоком риске тяжелого сепсиса или септического шока. При уровне прокальцитонина 10 нг/мл и выше – практически всегда означает наличие тяжелого бактериального сепсиса или септического шока  [38]. Недавние клинические исследования нового биомаркера пресепсина показали, что он является ранним и наиболее эффективным на сегодняшний день маркером сепсиса [51]. Пресепсин — это белок, являющийся N-концевым фрагментом рецептора макрофагов CD14. Последний является белком, который существует в связанной с мембраной (mCD14) и в растворимой (sCD14) формах. mCD14 – это рецептор, ответственный за трансдукцию эндотоксинового сигнала внутрь клеток. Выход его в кровоток связаны с инфекцией и с некоторыми другими патологическими состояниями. При активации бактериального фагоцитоза sCD14 и mCD14 расщепляются лизосомальными протеиназами с образованием фрагмента, исходно названного sCD14-subtype, а позже переименованного в пресепсин [17, 51]. Пресепсин повышается в связи с инфекцией и специфически продуцируется при сепсисе, вызванном грамотрицательными и грамположительными бактериями, грибками. При вирусных инфекциях пресепсин не продуцируется [18, 42]. Проспективное исследование у большого числа пациентов (859) с синдромом системного воспалительного ответа, которые лечились в отделениях интенсивной терапии показало, что пресепсин – высоко специфичен, эффективен и действительно пригоден для ранней диагностики сепсиса [20]. Однако, в исследованиях последних лет было замечено повышение пресепсина у пациентов, получающих гемодиализ и его значения были примерно такими же, как и у больных с тяжелым сепсисом. У больных, не получавших гемодиализ, повышенные уровни пресепсина снижались вместе с СКФ [3]. Были установлены и референтные значения пресепсина, который в норме составляет до 100-200 пг/мл, при — ССВО – 200-400, локальной инфекции – 400 -800, сепсисе – 800-1300 и тяжелом сепсисе 1300 пг/мл и более [20]. Известно, что бактериальные инфекции вызывают активацию моноцитов с избыточным синтезом провоспалительных цитокинов. Поэтому, косвенными признаками развития сепсиса может быть депрессия моноцитов в периферической крови, что указывает на иммунопаралич у такой категории пациентов [13]. Ранним маркером диагностики сепсиса может быть и уровень IL-6 в сыворотке крови [26]. В одном из исследований был определен уровень IL-6 и прокальцитонина при поступлении, в момент гипертермии и через 24 и 48 часов после ее начала. Установлено, что уровень IL-6 увеличился гораздо раньше увеличения прокальцитонина [26]. На это же указывают и публикации других авторов, которые сравнивали диагностическую значимость IL-6, прокальцитонина и СРБ при хирургическом сепсисе у детей. Анализ показал, что IL-6 повышался максимально рано. IL-6 и СРБ показали себя наиболее надежными маркерами для диагностики ССВО и сепсиса в послеоперационном периоде у детей [40]. Мета-анализ, проведенный с 1998 по 2014 годы и включавший 548 новорожденных выявил важную роль IL-8 для ранней диагностики неонатального сепсиса [27]. Определение маркера IL-17 может быть начальным маркером развития тяжелого панкреатита [41]. Изучение IL-27 позволило сделать вывод, что он непоказательный биомаркер сепсиса у взрослых, однако надежный маркер сепсиса у детей. Сочетание IL-27 и прокальцитонина может разумно оценить риск развития сепсиса, не связанного с легкими [52]. Обсуждается и диагностическая значимость субстанции Р, представляющей собой пептид из семейства тахикининов, участвующих в воспалительной реакции. При анализе связи между уровнем субстанции Р и исходами тяжелых септических больных Lorente L. et al. (2015) выяснили, что сывороточные уровни субстанции P были связаны с их повышенной смертностью [4]. Мета-анализ, включавших около 2000 пациентов показали, что нейтрофильный CD64 (nCD64) также является ранним маркером диагностики сепсиса у критических пациентов [33]. Еще один меркер сепсиса — про-адреномедуллин (МР-proADM) был исследован в комбинации с прокальцитонином. Авторы пришли к заключению о целесообразности использования прокальцитонина и МР-proADM совместно для увеличения вероятности ранней диагностики бактериальных инфекций и оценке эффективности антибактериальной терапии по сравнению с прокальцитонином, используемым изолированно [15]. Показана и важная роль в диагностике сепсиса и тканевого фактор (TF). Он играет ключевую роль в регуляции проницаемости эндотелия и его дисфункции, на чем основано развитие сепсиса и сепсис-индуцированного ОРДС. Кроме того, тканевой фактор был значимым прогностическим маркером для оценки летальности больных при тяжелом сепсисе и ОРДС [16]. В литературе существуют исследования по изучению еще одного маркера сепсиса Receptors for Advanced Glycation End products (RAGE) — рецепторы усиленного гликирования конечных продуктов, которые являются рецепторами распознавания продуктов, участвующих в патогенезе воспаления. Установлено, что сывороточный уровень sRAGE увеличивается с прогрессированием ДВС и тяжести сепсиса. Авторы предположили, что циркулирующий RAGE вызывает чрезмерную воспалительную реакцию, проявляющуюся в повреждении эндотелия и коагулопатии и его измерение может быть показательным в качестве биомаркера сепсиса [47]. Обсуждается и роль васпина (vaspin visceral adipose tissue-derived serpin) (висцеральный жировой серпин) — гормона, c недавно выявленными противовоспалительными свойствами. Продемонстрирована слабая положительная корреляция между васпином и концентрацией СРБ и указано на необходимость дальнейшего изучения этого маркера [24]. Отечественные исследования выявили важную роль индола в диагностике сепсиса, связанного с кишечной транслокацией [1]. У 127 пациентов с синдромом системного воспалительного ответа и у 97 с сепсисом были определены следующие биомаркеры сепсиса: прокальцитонин, СРБ, СОЭ, уровень лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе молодых форм, IL 1-β, IL-2, IL-4, IL5, IL-6, IL9, IL10, IL12p70, IL13, IL17, IL22, ФНО и интерферона-γ (IFN). Выявлено, что уровень прокальцитонина, IL-6 и СРБ могут реально помочь в диагностике сепсиса. Остальные исследуемые маркеры не показали никакой реальной связи с установлением диагноза сепсис [14]. В последние годы появился интерес к новому маркеру раннего почечного повреждения, возникающему при сепсисе или полиорганной дисфункции – NGAL (Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin) (липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой) [6]. Главным преимуществом NGAL является повышение его уровня в моче и крови уже через 2 часа после события, с достижением пика через 4 часа и сохранением этого уровня в течение 48 часов [35]. Установлено, что высокая концентрация NGAL в плазме является предиктором летальности при тяжелом сепсисе и септическом шоке [23].

Выводы:

1. В клинической практике целесообразно определение прокальцитонина и пресепсина — как наиболее изученных маркеров сепсиса.
2. После проведения серии проспективных исследований высокой степени доказательности, высока вероятность клинического применения новых маркеров сепсиса и определения роли каждого из них.

Литература

1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и их влияние на продукты микробного метаболизма у пациентов с сепсисом / Р.Э. Якубцевич [и др.] // Анестезиология и реаниматология, N 5.- 2015, C. 67-70.
2. A multicenter, prospective evaluation of quality of care and mortality in Japan based on the Surviving Sepsis Campaign guidelines / S. Fujishima [et al] // J. Infect. Chemother.- 2014.- Vol. 20, N 2.- P. 115-120.
3. A validation of presepsin levels in kidney dysfunction patients: four case reports / A. Kotera [et al] // J. Intens. Care — 2014.- Vol. 2, N 1.- P. 63.
4. Association between serum substance P levels and mortality in patients with severe sepsis / L. Lorente [et al] // J. Crit. Care.- 2015.- Vol. 23.- P.12-15.
5. Beutler, B.A. TLRs and innate immunity / B.F. Beutler // Blood.- 2009.- Vol. 113.- P. 1399–1407.
6. Clinical impact of kidney function on presepsin levels / T. Nagata [et al] // PLoS One.- 2015.- Vol. 10.- N 6.- P.92.
7. Clinical relevance of procalcitonin and C-reactive protein as infection markers in renal impairment: a cross-sectional study / J.H. Park [et al] // Crit. Care — 2014.- Vol. 18, N 6.- P. 640.
8. Clinical year in review 2014: critical care medicine / J.M. Lee [et al] // Tuberc. Respir. Dis.- 2014.- Vol. 77. P- 6-12.
9. Comparison of Charlson’s weighted index of comorbidities with the chronic health score for the prediction of mortality in septic patients / Y. Cui [et al] // Chin. Med. J. Engl.- 2014.- Vol. 127, N 14.- P. 2623-2627.
10. Comparison of human B cell activation by TLR7 and TLR9 agonists / J.A. Hanten [et al] // BMC Immunol.- 2008.- Vol. 9.- P. 39.
11. Comparison of simplified acute physiology score III and other scoring systems in prediction of 28-day prognosis in patients with severe sepsis / Y. Li Y. [et al] // Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.- 2015.- Vol. 27, N 6.- P. 454-459.
12. Crystal structure of the TLR4-MD-2 complex with bound endotoxin antagonist Eritoran / H.M. Kim [et al] // Cell.- 2007.- Vol. 130.- P. 906–917.
13. Depressed monocytic activity may be a predictor for sepsis / N. Bhardwaj [et al] // J. Lab. Physicians.- 2015.- Vol. 7, N 1.- P. 26-31.
14. Diagnosis and evaluation of severity of sepsis via the use of biomarkers and profiles of 13 cytokines: a multiplex analysis / D.W. Jekarl [et al] // Clin. Chem. Lab. Med.- 2015.- Vol. 53, N 4.- P. 575-581.
15. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin (PCT) and MR-pro-Adrenomedullin (MR-proADM) in bacterial infections / S. Angeletti [et al] // APMIS.- 2015.- Vol. 6.- P. 8.
16. Diagnostic and prognostic utility of tissue factor for severe sepsis and sepsis-induced acute lung injury / M. Xue [et al] // J. Transl. Med.- 2015.- Vol. 30, N 13.- P. 172.
17. Diagnostic and prognostic value of presepsin in emergency patients with early sepsis using the new assay PATHFAST Presepsin / E. Spanuth [et al] // Euro Med. Lab.- 2011.- N 5.- P.112-116.
18. Diagnostic and prognostic value of presepsin in the emergency department /T.O. Popa [et al] // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.- 2015.- Vol. 119, N 1.- P. 69-76.
19. Diagnostic and prognostic values of serum procalcitonin and C-reactive protein in patients of bacterial sepsis / X. Huang [et al] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi.- 2014.- Vol. 94, N 27.- P. 2106-2109.
20. Diagnostic value and prognostic evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department / B. Liu [et al] // Crit. Care- 2013.- Vol. 17, N 5.- P. 244.
21. Discovery and development of Toll-like receptor 4 (TLR4) antagonists: a new paradigm for treating sepsis and other disease / C.G. Leon [et al] // Pharm. Res.- 2008.- Vol. 25, N 8.- P. 1751-1761.
22. Guideline bundles adherence and mortality in severe sepsis and septic shock / A.R. Van Zanten [et al] // Crit. Care Med.- 2014.- Vol. 42, N 8.- P. 1890-1898.
23. Increased NGAL is associated with mortality and multiple organ dysfunction syndrome in severe sepsis and septic shock / B. Wang [et al] // Shock.- 2015.- Vol. 22.- P. 17.
24. Increased plasma vaspin concentration in patients with sepsis: an exploratory examination / M.C. Motal [et al] // Biochem. Med (Zagreb).- 2015.- Vol. 25, N 1.- P. 90-96.
25. In-hospital vs. 30-day mortality in the critically ill — a 2-year Swedish intensive care cohort analysis / K. Rydenfelt [et al] // Acta Anaesthesiol. Scand.- 2015.- N 4.- P. 10.
26. Interleukin-6 as an early diagnostic marker for bacterial sepsis in patients with liver cirrhosis / S. Lin [et al] // J. Crit Care.- 2015.- Vol. 30, N 4.- P. 732-738.
27. Interleukin-8 for diagnosis of neonatal sepsis: a meta-analysis / M. Zhou [et al] // PLoS One.- 2015.- Vol. 21, N 10.- P. 5.
28. Investigation of the procalcitonin and microbiology test and antibiotics situation from our hospital / K. Fujii [et al] // Rinsho Biseibutshu Jinsoku Shindan Kenkyukai Shi.- 2014.- Vol. 25, N 1.- P.7-15.
29. Is C-reactive protein a good prognostic marker in septic patients? / J. Silvestre [et al] // Intensive Care Med.- 2009.- Vol. 24.- P. 1158-1168.
30. Limulus amebocyte lysate testing: adapting it for determination of bacterial endotoxin in 99mTc-labeled radiopharmaceuticals at a hospital radiopharmacy / A. Mitra [et al] // J. Nucl. Med. Technol.- 2014.- Vol. 42, N 4.- P. 278-282.
31. Microbiological characteristics of sepsis in a University hospital / A.V. Vendemiato [et al] // BMC Infect. Dis.-2015.- Vol. 14, N 15.- P. 58.
32. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: A prospectively derived and validated clinical prediction rule / N. I. Shapiro [et al] // Crit. Care Med.- 2003.- Vol. 31, N3.- P. 670-675.
33. Neutrophil CD64 expression as a diagnostic marker for sepsis in adult patients: a meta-analysis / X. Wang [et al] // Crit. Care.- 2015.- Vol. 19, N 1.- P. 245.
34. Persistent inflammation and immunosuppression: A common syndrome and new horizon for surgical intensive care / L.F. Gentile [et al] // J. Trauma Acute Care Surg.- 2012.- Vol. 72, N 6.- P. 1491–1501.
35. Plasma neutrophil-gelatinase-associated lipocalin and cystatin C could early diagnosecontrast-induced acute kidney injury in patients with renal insufficiency undergoing an elective percutaneous coronary intervention / X.L. Liu [et al] // Chin. Med. J. Engl.– 2012.– Vol. 125, N 6.– P. 1051–1056.
36. Procalcitonin for the differential diagnosis of infectious and non-infectious systemic inflammatory response syndrome after cardiac operation / Z. Dong [et al] // Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.- 2014.- Vol. 26, N 7.- P. 478-479.
37. Procalcitonin is a marker of gram-negative bacteremia in patients with sepsis / S.Y. Guo [et al] // Am. J. Med. Sci.- 2015.- Vol. 349, N 6.- P. 499-504.
38. Procalcitonin versus C-reactive protein: usefulness as biomarker of sepsis in ICU patient / W. Nargis [et al] // Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci.- 2014.- Vol. 4, N 3.- P. 195-199.
39. Results of the severe sepsis registry in intensive care units in Poland from 2003-2009 / A. Kubler [et al] // Anaesthesiol. Intensive Ther.- 2015.- Vol. 47, N 1.- P. 7-13.
40. Serum Concentrations of Interleukin-6, Procalcitonin, and C-Reactive Protein: Discrimination of Septical Complications and Systemic Inflammatory Response Syndrome after Pediatric Surgery / F. Neunhoeffer [et al] // Eur J. Pediatr. Surg.- 2015.- Vol. 2, P.- 134-138.
41. Serum interleukin 17 as an early prognostic biomarker of severe acute pancreatitis receiving continuous blood purification / S.R. Dai [et al] // Int. J. Artif. Organs.- 2015.- Vol. 38, N 4.- P.192-198.
42. Serum levels of soluble CD14 subtype reflect the APACHE II and SOFA Scor / M. Kojika [et al] // Medical Postgraduates.- 2010.- Vol. 48, N 1.- P. 46-50.
43. Severe sepsis in older adults / R. Umberger [et al] // Crit. Care Nurs Q.- 2015.- Vol. 38, N 3.- P. 259-270.
44. Sganga, G. Surgical sepsis / G. Sganga // Urologia.- 2015.- N3.- P. 9.
45. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. / R.P. Dellinger [et al] //Crit. Care Med.- 2013.- Vol. 41, N 2. – P. 580-637.
46. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): molecular pathophysiology and gene therapy / N. Matsuda [et al] // J. Pharmacol. Sci.- 2006.- Vol. 101.- P. 189-198.
47. The clinical significance of circulating soluble RAGE in patients with severe sepsis / H. Matsumoto [et al] // Trauma Acute Care Surg.- 2015.- Vol. 21.- P. 123-127.
48. The DISPARITY Study: do gender differences exist in Surviving Sepsis Campaign resuscitation bundle completion, completion of individual bundle elements, or sepsis mortality? / T.E. Madsen [et al] // J. Crit. Care- 2014.- Vol. 29, N 3.- P. 473.
49. The Limulus Amebocyte Lysate assay may be unsuitable for detecting endotoxin in blood of healthy female subjects / A. Gnauck [et al] // J. Immunol. Methods.- 2015.- Vol. 416.- P. 146-156.
50. The structural basis of lipopolysaccharide recognition by the TLR4-MD-2 complex / B.S. Park [et al] // Nature.- 2009.- Vol. 458.- P. 1191–1195.
51. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome / T. Shozushima [et al] // J. Infect. Chemother.- 2011.- Vol. 17, N 6.- P. 764-769.
52. Value of interleukin-27 as a diagnostic biomarker of sepsis in critically ill adults / J. Fu [et al] // Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.- 2015.- Vol. 27, N 6.- P. 460-464.
53. Variations in organism-specific severe sepsis mortality in the United States: 1999-2008 / C. Ani [et al] // Crit. Care Med.- 2015.- Vol. 43, N 1.- P. 65-77.

УЗ «Гродненская областная клиническая больница»

В течение последних десятилетий в мире наблюдается повсеместный неуклонный рост числа больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП). Это делает проблему лечения ХБП одной из центральных в современной нефрологии. Значительный прогресс почечно-заместительной терапии (ПЗТ), научно-технические достижения в области гемодиализа, широкое внедрение в клинику перитонеального диализа и трансплантации почки создали реальные предпосылки для успешного решения этой проблемы. В прошлое ушло представление о неблагоприятном прогнозе для жизни, неизбежной инвалидизации и безусловной необходимости ухода пациентов с ХБП от активной полноценной социальной и профессиональной деятельности [11]. Одновременно с этим наступило понимание того, что в ходе ПЗТ важно не только продлить жизнь, но и обеспечить её высокое качество.

Сегодня в мире жизнь более 1,7 млн. больных продолжается благодаря ПЗТ, причем 2/3 из них составляет хронический гемодиализ и 1/3 — перитонеальный. В развитых странах число больных, находящихся на программном гемодиализе, составляет от 600 до 1100 на 1 млн. населения. Неуклонное увеличение популяции пациентов, получающих лечение гемодиализом, связано как с увеличением продолжительности их жизни (нередко превышает 30- 40 лет), так и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных [3]. Среди когорты пациентов, получающих лечение диализом, существует группа больных с имплантируемыми катетерами, без существования которых, с одной стороны, невозможно представить себе проведение перитонеального диализа. С другой стороны, длительно стоящие центральные венозные катетеры являются вынужденной мерой при проведении гемодиализа, когда отсутствует адекватно функционирующая артерио-венозная фистула. Таким образом, длительно функционирующие центральные венозные или перитонеальные катетеры, на фоне уремической интоксикации и иммуносупрессии могут приводить к развитию катетер-ассоциированных инфекций.

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии, составляя до 10% от всех инфекций у госпитализированных  пациентов, 20% от всех нозокомиальных инфекций и до 87% от первичных бактериемий [1]. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев катетер-ассоциированных инфекций, из которых 80 тыс. случаев имеет место в ОРИТ [17].  Инфекционные осложнения, связанные с наличием катетера в центральном венозном русле развиваются у 5-26% больных [13]. В США и странах Европы летальность при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока составляет в среднем 19-25% и напрямую зависит от возбудителя [14].

У больных, получающих почечно-заместительную терапию в виде перитонеального диализа (ПД) часто имеют место инфекции места выхода перитонеального катетера либо туннельные инфекции (перикатетерные). Обычно туннельные инфекции протекают на фоне инфекций места выхода, но изредка могут возникать изолированно. Поэтому они также принадлежат к группе катетер-ассоциированных инфекций. Существует несколько путей колонизации и инфицирования катетеров. Наиболее часто происходит миграция бактерий с кожных покровов, несколько реже – через наружное отверстие катетера [5]. Проникновение микроорганизмов, представляющих нормальную микрофлору кожи пациента по наружной поверхности катетера наиболее вероятно для непродолжительно стоящих катетеров в течение первых 10 суток после установки [6]. В этом случае катетеры чаще всего колонизируются S.epidermidids, S. Aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Также с кожи рук медицинского персонала поверхность катетера может колонизироваться P. Aeruginosa, Acinetobacter spp. и др. [5]. После проникновения в просвет сосуда микроорганизмы, взаимодействуя с поверхностью катетера, образуют биопленку, состоящую из двух фаз: сессильной (или неподвижной, состоящей из медленно делящихся бактериальных клеток и межклеточного матрикса) и планктонной (или свободно взвешенной, которая собственно ответственна за развитие клинических симптомов инфекции [4]. В формирвоании биопленки могут участвовать как один, так и несколько видов микроорганизмов. Биопленка представляет собой несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликопротеиновым (слизистым) капсулоподобным слоем. Основой биопленки являются продуцируемые микроорганизмами полисахариды.

Основным возбудителем катетер-ассоциированных инфекций в большинстве случаев, все же является метициллин-резистентный золотистый стафилококк [2]. Резистентность данного возбудителя распространяется по миру в геометрической прогрессии. Например, проведенные исследования Общества эпидемиологии и здравоохранения Америки, продемонстрировали увеличение количества госпитальных штаммов данного возбудителя по сравнению с 2003 годом в 2004 году на 250% и в 2005 – на 500% [15, 16]. В Великобритании ежегодные затраты на инфекционные поражения, связанные с данным возбудителем составляют около 1 миллиарда фунтов стерлингов [12]. Американские ученые продемонстрировали, что, в случаях, когда источником инфекции является метициллин-резистентный стафилококк, затраты на лечение возрастают в три раза по сравнению с ситуациями, в которых возбудитель – чувтствительный к метициллину стафилококк. Кроме того, отсутствие эффекта на антибактериальные агенты удлиняет сроки пребывания в стационаре и повышает риск развития и обострения сопутствующей патологии.  Staphylococcus aureus является одним из приоритетных возбудителей инфекций различной степени тяжести как у госпитальных, так и амбулаторных больных. На долю Staphylococcus aureus приходится 73,7% случаев ангиогенного инфицирования. От 90% до 100% штаммов Staphylococcus aureus являются метициллин-резистентными [2].

До недавнего времени для лечения инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, использовались главным образом гликопептиды в случае резистентности к метициллину и пенициллины в случае чувствительности к нему. У пациентов, инфицированных метициллин-чувствительными штаммами Staphylococcus aureus, ванкомицин был менее эффективен по сравнению с пенициллинами. Несмотря на то, что ванкомицин остается одним из ключевых препаратов для лечения этой группы пациентов, исследования UCLA Medical Center показали повышение минимальной подавляющей концентрации (МПК) ванкомицина в среднем от ≤0,5 до 1,0 мг/л за последние 5 лет. Возрастание МПК ванкомицина имеет значение для реальной клинической практики: показано, что оно сопровождается снижением клинической эффективности лечения бактериемии и возрастанием смертности. Возможными путями преодоления этой проблемы является увеличение дозы ванкомицина, либо добавление других антибактериальных препаратов, однако это может привести к нарастанию риска нефротоксичности [2]. В этой связи, появление на рынке новых высокоэффективных антибактериальных агентов представляет особую актуальность. Кубицин^Ò (даптомицин) является антибиотиком, к которому отмечается особая чувствительность как метициллин-чувствительных, так и метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка. Данные преимущества открывают новые возможности демонстрации экономической эффективности использования продукта.

Даптомицин – первый представитель нового класса бактерицидных антибактериальных препаратов – циклических липопептидов, обладающий уникальным механизмом действия, который заключается в связывании с мембраной бактериальной клетки с ее деполяризацией и последующей гибелью клетки без явлений лизиса и риска выхода бактериальных токсинов в кровь [8, 9]. Даптомицин обладает бактерицидным действием в отношении грам-положительных микроорганизмов, включая S.aureus (MRSA и MSSA), Enterococcus faecalis и β-гемолитические стрептококки.

Для подтверждения эффективности и безопасности даптомицина было проведено два исследования II фазы, включавших 526 пациентов, два крупных рандомизированных многоцентровых контролируемых исследования III фазы у пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей (9801 и 9901) и одно международное рандомизированное контролируемое исследование III фазы у пациентов с бактериемией и инфекционным эндокардитом [7, 16]. Эти клинические исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность применения даптомицина.

В нескольких крупных международных исследованиях было подтверждено, что даптомицин по своей эффективности в отношении как метициллин-чувствительных, так и метициллин-устойчивых штаммов Staphylococcus aureus не уступает стандарту лечения (пенициллинам и ванкомицину). Это обуславливает возможность эмпирического применение даптомицина еще до получения результатов исследования чувствительности микроорганизма к антибиотикам [10]. Обладая бактерицидным действием, это выгодно отличает его от линезолида, обладающего бактериостатическим эффектом, в тех ситуациях, когда требуется быстрое уменьшение клинических проявлений [10]. Более быстрый эффект, по сравнению со стандартом терапии, у больных с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, приводит к сокращению сроков пребывания в стационаре, что подтверждено также данными клинического исследования [8]. Даптомицин вводится однократно в сутки, что позволяет сократить занятость среднего медперсонала. Препарат включен в рекомендации Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям по лечению MRSA-инфекций, рекомендации Великобритании по лечению инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком, рекомендации общества инфекционистов и клинических микробиологов Испании [8].

Целью нашего исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения препарата Кубицин (даптомицин) при лечении катетер-ассоциированных инфекций у больных, получающих почечно-заместительную терапию в виде гемо- и перитонеального диализа.

    Материалы и методы исследования. В отделении гемодиализа с экстракорпоральными методами детоксикации УЗ «Гродненская областная клиническая больница» с диагнозом катетер-ассоциированная инфекция пролечено препаратом даптомицин («Кубицин», Novartis) 12  пациентов в возрасте от 24  до 59 лет с  ХБП V ст., получающих почечно-заместительную терапию в виде гемо- или перитонеального диализа.

Больные были условно разделены на 2 группы. 1 группу пациентов составили больные (n=7), получающие хронический программный гемодиализ посредством длительно функционирующего центрального венозного катетера. У всех больных этой группы 3 раза в неделю проводился бикарбонатный гемодиализ по артерио-венозному варианту на аппаратах Fresenius 4008B, Германия («Fresenius Medical Care») с использованием полисульфоновых мембран. Невозможность или неэффективность проведения диализа посредством артерио-венозной фистулы послужила поводом к проведению так называемого «катетерного» диализа в течение 3-5 месяцев, в результате чего произошло инфицирование катетера и развитие катетер-ассоциированной инфекции. 2 группу больных составили пациенты (n=5), которые также по поводу ХБП V стадии получали постоянный амбулаторный перитонеальный диализ растворами фирмы «Fresenius Medical Care» в стандартном режиме, подразумевающем 4-х кратные перитонеальные обмены в сутки с разовым объемом заливки 2000 мл. Данная процедура проводилась стандартно посредством имплантированного в брюшную полость перитонеального катетера Тенькоффа.

В случае развития катетер-ассоциированных инфекций больному назначалась эмпирическая антибактериальная терапия в виде ванкомицина в дозе 10-15 мг/кг в сутки в комбинации со стандартными дозами фторхинолонов, цефалоспоринов, либо «защищенных» пенициллинов. Спустя 3 суток эмпирической антибиотикотерапии, после получения результата посева и антибиотикочувствительности, антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микроорганизмов. И лишь при отсутствии эффекта от нее еще в течение 3 суток, пациентам назначали монотерапию препаратом даптомицин (Кубицин, Novartis) в дозе 6 мг/кг в виде медленной внутривенной инфузии ежедневно либо через день. Следует отметить, что во всех случаях лечения Кубицином, катетер оставался в кровотоке либо в брюшной полости, т.е. не извлекался.

Ежедневно осуществлялся клинический (температура тела, тахикардия) и лабораторный контроль за состоянием больных. Последний включал в себя контроль общего анализа крови, С-реактивный белок (СРБ). У всех пациентов каждые 3 суток проводился микробиологический мониторинг крови (у больных на гемодиализе) или диализата (у больных на перитонеальногм диализе). У больных на перитонеальном диализе также ежедневно изучался клеточный состав диализирующей жидкости. Изучались посевы диализата до назначения антибиотика у всех пациентов с перитонитом либо посевы крови у больных с катетер-ассоциированной инфекцией. Для посева использовали коммерческие среды “BD” (USA). Исследование проводилось на гемокультиваторе “Bactec 9120” (USA), идентификация возбудителя — анализатором “Phoenix 100” (USA).

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием пакета программ «Statistiсa 6.0 for Windows» (Stat Soft inc, USA). Характер распределения оценивали по тестам на нормальность Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Лильефорса. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. Анализируя полученные результаты лечения пациентов с катетер-ассоциированной инфекцией на фоне терминальной стадии хронической болезни почек следует отметить, что  во всех случаях катетерную инфекцию вызывал грам — положительный микроорганизм стафилококк, который высевался либо из диализирующего раствора либо из внутривенного катетера (таблица 1). Причем подавляющее большинство случаев приходилось на  Staphylococcus aureus.

Таблица 1.

Характер микробиологических исследований патологического материала у пациентов, получающих почечно-заместительную терапию до лечения.

У всех пациентов до назначения исследуемого препарата имел место синдром системного воспалительного ответа на инфекцию, который проявлялся гипертермией, лейкоцитозом, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации, фибриногена и С-реактивного белка (таблица 2). Спустя 1 сутки лечения с включением в комплексную терапию даптомицина имело место достоверное уменьшение уровня лейкоцитов в крои, а также ЛИИ.

Таблица 2.

Традиционные маркеры системной воспалительной реакции в процессе лечения (M±m; p<0,05)

* — p<0,05 – в сравнении с исходным этапом лечения

Достоверное снижение, в сравнении с исходным этапом исследования, всех изучаемых параметров эндогенной интоксикации имело место спустя 5 суток применения Кубицина. Отмеченная нами позитивная динамика послужила поводом уже после первых суток лечения принять решение о сохранении центрального венозного катетера или перитонеального катетера с продолжением проведения гемо- или перитонеального диализа соответственно, посредством этих катетеров.

Анализируя динамику клинических и лабораторных параметров у больных с перитонитом, получающих перитонеальный диализ, обращает на себя внимание тот факт, что во всех случаях у пациентов имела место клиническая картина перитонита, проявляющаяся симпомами, представленными в таблице 3.

Таблица 3.

Клинические и лабораторные показатели эффективности лечения пациентов с перитонитом, находящихся на перитонеальном диализе на фоне лечения даптомицином (M±m; p<0,05)

* — p<0,05 – в сравнении с исходным этапом лечения

При этом, уровень цитоза в диализате составлял 9340,7±1270,3×10⁶/л клеток.    Абсолютное значение цитоза перитонеальной жидкости у пациентов, получающих перитонеальный диализ в норме обычно ниже 50 клеток в 1 мкл, причем преобладают мононуклеары (макрофаги, моноциты и лимфоциты). Доля нейтрофилов обычно не превышает 15% общего числа клеток белой крови, а величина свыше 50% убедительно свидетельствует  о перитоните. У наших пациентов % нейтрофилов в диализате составлял 87%. Достоверный положительный эффект в сторону снижения как уровня цитоза, так и числа нейтрофилов в диализате было отмечено уже спустя 1 сутки лечения даптомицином с более выраженным снижением этих показателей спустя 5 суток лечения. Спустя 1 сутки лечения исчезли озноб, а также тошнота и рвота, что указывало на уменьшение явлений эндогенной интоксикации, а также уменьшились симптомы раздражения брюшины и мутность диализирующего раствора.

В таблице 4 представлена динамика некоторых биохимических показателей на фоне лечения даптомицином у пациентов, получающих гемо- или перитонеальный диализ.

Таблица 4.

Динамика некоторых биохимических показателей в процессе лечения даптомицином у пациентов, получающих почечно-заместительную терапию до лечения (M±m; p<0,05)

* — p<0,05 – в сравнении с исходным этапом лечения

Как видно из таблицы, достоверных различий в уровне уремической интоксикации, на которую указывают концентрация мочевины и креатинина, в процессе лечения даптомицином получено не было. Кроме того, терапия изучаемым антибактериальным препаратом  не повлияла никаким образом на эффективность диализа, о чем свидетельствовали нормальные показатели эффективности (Кt/V) как гемо- (гд), так и перитонеального (пд) диализа.  В противоположность этому, при анализе результатов воздействия антибиотикотерапии даптомицином на концентрацию печеночных трансаминаз выявлено достоверное повышение как уровня АЛТ, так и АСТ спустя 5 суток лечения препаратом. Учитывая, что повышение печеночных трансаминаз позиционировалось  официальной инструкцией по применению препарата, эта ситуация была ожидаема нами и спустя 2 суток после отмены препарата, показатели АЛТ и АСТ вернулись в свою исходную позицию. Во все 12 изучаемых случаях оценки воздействия даптомицина, извлечение гемо- или перитонеального катетера как источника инфекции не потребовалось.

Таким образом, анализируя вышеприведенные результаты, следует отметить, что при применении препарата Кубицин у пациентов, имеющих катетер-ассоциированную инфекцию и получающих почечно-заместительную терапию в виде гемо- или перитонеального диализа, во всех случаях имеет место позитивная динамика в сторону снижения признаков системного воспаления и отсутствия необходимости в извлечении венозных или перитонеальных катетеров. В этой связи, препарат Кубицин может быть рекомендован к использованию в лечении катетер-ассоциированной инфекции, вызванной стафилококком без извлечения катетера как источника инфекционного начала.

Литература

1. Бережанский Б.В., Жевнерев А.А. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. // Антимикроб. химиотер.- 2006.- Т.8, №2.- С. 130-144;
2. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б. и др. Ванкомицин в лечении стафилококковых инфекций у хирургических больных. // Хирургия. – 2006. – №1.- С.12-18;
3. Руководство по диализу. Пер. с англ. / под ред. Д.Т. Даугирдас, П.Д.Блейк, Т.С. Инг.- М., 2003;
4. Сидоренко С.В. Инфекции, связанные с центральным венозным катетером. // Инф. и антимикр. тер.- 2001.- Т.2.- С. 3-8;
5. Blot F. Diagnosis of Catheter-Related Infections. In: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., editors. Catheter-Related Infections. 2^nd ed. Mew York: Marcel Dekker; 2004.- P. 37-72;
6. Crnich C., Maki D. The Promise of Novel Technology for the Prevention of Intravascular Device-Related Blood-Stream Infection. // Clin. Infect. Dis.- 2002.- Vol. 34.- P. 1362-1368;
7. Fowler V.G., Boucher H.W. et al. Daptomycin Versus Standard Therapy for Bacteremia and Endocarditis Caused by Staphylococcus Aureus. // N. Engl. J. Med.- 2006.- Vol. 355.- P. 7;
8. Garau J., Bouza E., Chastre J. et al. Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections // Clin. Microbiol. Infect.- 2009. – Vol. 15.- P. 125–136;
9. Gould F.K., Brindle R., Chadwick P.R. et al. Guidelines (2008) for the Prophylaxis and Treatment of Meticillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Infections in the United Kingdom. // J. of Antimicrob. Chemot. – 2009. — 63. – P. 849-861;
10. Hair I., Keam S.J. Daptomycin. A Review of its Use in the Management of Complicated Skin and Soft-Tissue Infections and Staphylococcus Aureus Bacteraemia. // Drugs.- 2007.- Vol. 67, N 10.- P. 1483-1512;
11. Henrich W.L. Principles and Practice of Dialysis. Philadelphia, 2004;
12. Johnson A. The Problem of MRSA in the ICU. // J. of Intens. Care.- 2005.- Vol. 15, N 3.- P. 87-93;
13. McGee D., Gould M. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. // N. Eng. J. Med.- 2003.- Vol. 348.- P. 1123-1133;
14. Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz R.J. et al. Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections. // Clin. Infect. Dis.- 2001.- Vol. 32.- 1249-1272;
15. Nathwani D. Economic Impact and Formulary Positioning of Linezolid: a New anti-Gram-positive Antimicrobial. // of Hosp. Infect.- 2001.- Vol. 49.- P. 33-41;
16. Nathwani D. Impact of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections on Key Health Economic Outcomes: Does Reducing the Length of Hospital Stay Matter. //   of Antimicrob. Chemother.- 2003.- Vol. 51.- P. 37-44;
17. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F. et al. Central-Venous Catheters. In: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., editors. Catheter-Related Infections. 2 nd ed. New York: Marcel Dekker, 2004.- P. 293-315.

Швец А.А., г. Витебск

Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей является одним из ключевых навыков врача-анестезиолога реаниматолога. Выживаемость пациентов в критических состояниях, сопровождающихся нарушением проходимости дыхательных путей и вентиляции, напрямую зависит от своевременности и правильности действий врача по обеспечению их проходимости. Без надежной протекции дыхательных путей невозможно проведение инвазивной ИВЛ, которая зачастую является одним из основных способов лечения пациентов в критических состояниях.

Данные рекомендации излагают общепринятые в настоящий момент времени базовые подходы к менеджменту дыхательных путей,  которые могут сущственно улучшить исходы в лечении пациентов. Тем не менее, они не могут охватить всего многообразия клинических ситуаций, предоставляя врачу действовать в них сообразно своим знаниям, опыту, а также опираясь на описания подобных случаев в литературе и периодике. Важно, чтобы в каждом таком случае отклонения от представленных ниже рекомендаций четко осознавались специалистом и могли быть им грамотно обоснованы. Рекомендации рекомендуются для выполнения всем интенсивистам, независимо от их стажа

Принципиальными моментами для осознанного и успешного применения методик по поддержанию проходимости дыхательных путей (далее – ДП) является знание их анатомии и физиологии, а также методичное выполнение некоторых рутинных манипуляций, давно вошедших в практику в качестве стандарта. Пренебрежение даже одним из этих стандартов способно уже само по себе привести к катастрофическим последствиям для пациента.

В данном разделе будут последовательно разобраны вопросы анатомии и физиологии ДП (применительно к практике интенсивной терапии), методики оценки состояния ДП, ведение пациентов с прогнозируемой и непредвиденной трудной интубацией трахеи, проблемы экстубации, ведение пациентов с обструкцией ДП, особенности ведения дыхательных путей у пациентов с травмой, а также вопросы продленной интубации и трахеостомии у критических пациентов.

Анатомия

В составе дыхательных путей традиционно выделяют несколько анатомических структур.

Нос и полость носа

Нос выполняет фильтрующую, согревающую и увлажняющую функцию, а также является органом обоняния. Полость носа имеет носовую перегородку, достаточно часто искривленную. Верхняя часть полости носа представляет собой решетчатую кость, слабоустойчивую к механическим воздействиям и отделяющую полость носа от полости черепа. В полость носа выступают три носовые раковины, легко травмирующиеся при продвижении эндотрахеальных трубок. Слизистая оболочка полости носа сильно васкуляризована, что диктует необходимость применения вазоконстрикторов при назальной интубации и постановке назогастрального зонда.

Ротовая полость

Состоит из свода и дна. Свод образован мягким и твердым небом, а дно в основном выполнено языком. На задней поверхности языка находится т.н. язычная миндалина, гипертрофия которой может явиться причиной обструкции ДП. Открывание рта, которое является одним из ключевых моментов в обеспечении проходимости ДП, возможно за счет ротации с последующей протрузией в височно-нижнечелюстном суставе, что объясняет высокую эффективность ножницеобразного приема (открывание рта с последующим выдвижением нижней челюсти путем давления на зубы изнутри скрещенными пальцами).

Глотка

Представляет собой волокнисто-мышечную трубку, начинающуюся от основания черепа и идущую до нижней границы перстневидного хряща. Соединяет носовую и ротовую полость с пищеводом и гортанью. Традиционно делится на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Достаточно часто травмируется при ларингоскопии и может быть перфорирована при попытках интубации.

Гортань

Продолжается от надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. Функционирует как клапан, защищая ДП от пищи, а также является органом речи. По обеим сторонам от гортани расположены грушевидные ямки, нередко травмирующиеся при интубации. Сама гортань представляет собой каркас из нескольких сочлененных хрящей, окруженный фасцией, мышцами и связками. Выделяют основные хрящи гортани (щитовидный и перстневидный), заднюю группу парных хрящей (черпаловидные, рожковидные и клиновидные), а также надгортанник. Вход в гортань ограничен надгортанником, черпалонадгортанной складкой, задней группой хрящей и межчерпаловидной ямкой. При глотании гортань подтягивается кверху и надгортанник отводит пищу в сторону пищевода. Чувствительная и двигательная иннервация гортани обеспечиваются двумя гортанными нервами: верхним и возвратным, являющимися ветвями блуждающего нерва. Возвратный гортанный нерв может быть поврежден при слишком высоком стоянии манжетки эндотрахеальной трубки, а также при операциях на щитовидной железе.

Перстнещитовидная мембрана расположена достаточно близко к коже, слабо васкуляризована и создает достаточно широкий промежуток между гортанью и трахеей, тем самым являясь идеальным местом для неотложного хирургического доступа к дыхательным путям. Однако ее определение значительно затруднено у пациентов с ожирением, а при ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника она может находиться даже позади грудины. 

Трахея

Расположена между перстневидным хрящом и кариной. Состоит из 16-20 хрящевых полуколец. Задняя (мембранозная) часть трахеи особенно неустойчива по отношению к внешним воздействиям, что может приводить к ее травмам и разрывам.

Физиология

Дыхательные пути у пациента в сознании поддерживаются в открытом состоянии за счет тонуса мышц глотки и языка. Физиологически можно представить дыхательные пути состоящими из трех сегментов, два из которых являются неколлабируемыми (полость носа и трахея) а средний (глотка) подвержен спаданию при снижении тонуса мышц:

Таким образом, именно наличие коллабируемого сегмента является первопричиной большинства проблем, связанных с проходимостью ДП. Наибольшее значение в обструкции ДП у пациента без сознания имеют мягкое небо, затем надгортанник и язык. Кроме этого, большое значение в механизме обструкции ДП имеет динамический коллапс, возникающий вследствие самого нахождения коллабируемого сегмента между двумя ригидными. Классические приемы (разгибание головы, выдвижение нижней челюсти) позволяют уменьшить степень обструкции у худых пациентов, но практически неэффективны у пациентов с ожирением. Поворот на бок может также снизить степень обструкции. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) снижает динамическую обструкцию.

Оценка дыхательных путей

Все пациенты, которым планируется выполнение вмешательств на дыхательных путях, а также манипуляции, связанные с выключением сознания, должны быть оценены с точки зрения возможного возникновения проблем. Эта оценка может быть как очень быстрой (в экстренной ситуации), так и достаточно последовательной и методичной, когда, например, интубация в отделении реанимации носит относительно плановый характер.

Данная оценка ставит своей целью выявление потенциально трудных дыхательных путей и разработку плана решения данной проблемы у конкретного пациента.

В понятие «Трудные дыхательные пути» включены:

• Трудная масочная вентиляция
• Трудная ларингоскопия и интубация
• Трудная установка ларингеальной маски
• Трудная коникотомия

Трудная масочная вентиляция определяется как невозможность поддержания без дополнительной помощи уровня сатурации выше 90% при использовании 100% кислорода или невозможность предотвращения, либо ликвидации признаков неадекватной вентиляции (аускультативных, клинических или гемодинамических).

Трудная ларингоскопия и интубация — невозможность визуализации какой-либо части голосовых связок при проведении прямой ларингоскопии и/или невозможность проведения эндотрахеальной трубки.

Принципиальным вопросом, на который прежде всего стоит ответить врачу, планирующему обеспечение проходимости ДП у конкретного пациента, является вопрос о том, будут ли планируемые манипуляции производиться пациенту в сознании или же допустимо обеспечить его выключение. Решение данной проблемы целиком зависит от того, предполагаются ли у данного пациента сложности с масочной вентиляцией. Также важным фактором в планировании способа обеспечения проходимости ДП является то, предполагается ли у пациента полный желудок. Подавляющее большинство пациентов, которым планируется проведение интубации трахеи в отделении реанимации, являются пациентами с полным желудком, а значит, на них распространяются все правила ведения дыхательных путей в экстренной анестезиологии.

Таким образом, при наличии у пациента сочетания признаков трудной интубации и признаков трудной вентиляции (о которых будет сказано ниже), а также при сочетании признаков трудной интубации с полным желудком, показана интубация с сохранением сознания пациента.

Факторами трудной масочной вентиляции являются:

• Радиотерапия по поводу рака головы и шеи в анамнезе
• Мужской пол
• Обструктивное сонное апноэ в анамнезе
• Наличие бороды
• Оценка по шкале Маллампати 3-4
• Выраженное ожирение

Наличие у пациента нескольких факторов (например, мужчина с бородой, страдающий ожирением) повышает риск в несколько раз.

Внимание! При малейших сомнениях в возможности вентиляции пациента и наличии у последнего признаков трудной интубации, а также при сочетании признаков трудной интубации с угрозой аспирации (полный желудок, кровотечение), все манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей производятся только в сознании, которое выключается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки!

Для оценки риска трудной ларингоскопии и интубации разработано достаточно много прогностических тестов, каждый из которых сам по себе является более или менее достоверным. Поэтому крайне важно не ограничиваться одним из них (наиболее распространен тест Маллампати ввиду его простоты), а использовать комплексную оценку; тем более, что у пациента в отделении интенсивной терапии далеко не все тесты могут быть использованы.

Тесты, применяемые для оценки риска трудной интубации:

• Тест Маллампати
• Тироментальная и стерноментальная дистанция
• Выдвижение нижней челюсти
• Открывание рта
• Анатомические данные

Тест Маллампати традиционно является самым распространенным. Его суть заключается в осмотре структур ротоглотки и прогнозирования трудностей в соответствии с данными осмотра. Считается, что 1-й и 2-й класс по Маллампати не должны вызывать трудностей, а 3-й и особенно 4-й связаны со значительным процентом неудач. Вместе с тем, как показывают клиническая практика и данные многочисленных исследований, тест Маллампати имеет очень низкую прогностическую значимость и требует аккуратного отношения к проведению  (пациент должен сидеть, держать голову прямо, а взгляд исследователя должен находиться на уровне рта пациента), что далеко не всегда выполнимо в реалиях интенсивной терапии.

Тироментальная и стерноментальная дистанции характеризуют подвижность атланто-окципитального сочленения. Имеют высокую прогностическую ценность, особенно в сочетании с другими признаками. В норме тироментальная дистанция более 6,5 см, а стерноментальная – более 12,5 см (у беременных более 13,5 см).  Для измерения данных параметров врачу целесообразно пользоваться какой-либо постоянной мерой, например, шириной собственной ладони.

Нарушение выдвижения нижней челюсти также достаточно часто ассоциируется с трудной ларингоскопией и интубацией. Различают три степени выдвижения: первая (класс А) характеризуется тем, что пациент может поставить зубы нижней челюсти впереди зубов верхней челюсти, что является нормой. При второй степени (класс В) пациент может только сопоставить зубы верхней и нижней челюсти, а при третьей степени выдвижения (класс С) пациент вовсе не может выдвинуть нижнюю челюсть или же имеет выступающие зубы на верхней.

К анатомическим данным, связанным с высокой частотой трудной интубации, относится короткая или длинная шея, микрогнатия, борода (может маскировать микрогнатию!), неполный зубной ряд, нарушения прикуса и другие данные, которые будут очевидно затруднять ларингоскопию и интубацию.

Учитывая недостаточность одного-двух признаков для выявления или исключения проблем с ларингоскопией и интубацией, был разработан ряд комплексных систем для оценки дыхательных путей. В частности, большое распространение за рубежом получила система LEMON:

• L — Look externally («осмотрите внешне») – проведение внешнего осмотра
• E — Evaluate the 3-3-2-1 rule («оцените правило 3-3-2-1») – оценка правила 3-3-2-1
• M – Mallampati («Маллампати») — проведение теста Маллампати
• O – Obstruction («обструкция») – выявление признаков обструкции
• N — Neck mobility («подвижность шеи») – оценка подвижности в шейном отделе позвоночника

Примечание. Правило 3-3-2-1 означает, что в норме открывание рта должно быть не менее ширины трёх пальцев, расстояние от подъязычной кости до подбородка также не менее ширины трёх пальцев, расстояние между верхней щитовидной вырезкой и дном ротовой полости не менее ширины двух пальцев, а выдвижение нижней челюсти (нижних резцов относительно верхних) не менее одного пальца.

В Беларуси наибольшее распространение получила шкала МОСКВА-ТD, оценивающая совокупность признаков трудной ларингоскопии и интубации и выставляющая определенный балл каждому признаку. По сумме баллов выставляется индекс трудной интубации, в соответствии с которым врач строит свою тактику, начиная от стандартной интубации и заканчивая интубацией в сознании при помощи фибробронхоскопа.

Совокупность баллов оценивается следующим образом: при 0 – трудности не ожидаются, 1-2 – возможна трудная интубация, 3-4 – высокая вероятность трудной интубации, 5 и более – облигатная трудная интубация.

При оценке состояния дыхательных путей пациента и планировании тактики ведения необходим комплексный клинический подход с учетом всех факторов. Например, у пациента с ожирением, храпом и короткой шеей можно набрать 3 балла по шкале МОСКВА-ТD, что вроде бы свидетельствует о высокой вероятности трудной интубации и диктует интубацию в сознании под местной анестезией (ожирение!). Однако на практике трудная интубация у пациентов с ожирением в отсутствие других серьезных предикторов (короткая тироментальная дистанция, затрудненное открывание рта и т.д.) при условии правильной укладки встречается не чаще, чем в общей популяции и данному пациенту будет показана стандартная индукция с выключением сознания. Другой пример: микрогнатия и короткая тироментальная дистанция у пациента с лучевой терапией по поводу рака дна полости рта в анамнезе дает всего 2 балла по шкале, но однозначно является показанием к интубации в сознании под местной анестезией.

Для оценки состояния дыхательных путей пациента могут также использоваться различные инструментальные методы, такие как рентгенография (бамбукообразный позвоночник при анкилозирующем спондилите, позиция трахеи, наличие сдавливания трахеи), КТ, МРТ, непрямая ларингоскопия и плановая фибробронхоскопия.

Интубация трахеи у пациента без признаков трудных дыхательных путей

Интубация трахеи у пациента в отделении интенсивной терапии, в целом, является более сложной, нежели выполнение данной процедуры в операционной, если брать во внимание такие факторы, как экстренность ситуации и неподготовленность пациента. Тем не менее, основные принципы выполнения данной манипуляции остаются прежними: пациент должен находиться под наркозом и быть релаксированным всегда, когда обстоятельства это позволяют. Являются недопустимыми ситуации, когда пациент получает недостаточную седацию, анальгезию или релаксацию в то время, когда они могли быть использованы. Интубация в палате интенсивной терапии проводится, как правило, по принципам быстрой последовательной индукции, что диктует отказ от масочной вентиляции и максимальное сокращение времени, в течение которого дыхательные пути остаются незащищенными. Использование приема Селика в настоящее время является спорным ввиду имеющихся данных о его неэффективности, способности данного приема затруднять интубацию трахеи и провоцировать регургитацию и, тем самым, остается на усмотрение врача.

Подготовка к интубации пациента в палате интенсивной терапии, в целом, не отличается от таковой в операционной, за исключением некоторых нюансов. Необходимо иметь в наличии и доступности:

1. Ларингоскоп с клинками различных размеров и формы, с запасной рукояткой;
2. Эндотрахеальные трубки различных размеров;
3. Стилет для эндотрахеальной трубки, в экстренной ситуации имеет смысл надеть трубку на стилет заранее;
4. Шприц объемом 10 мл или устройство для раздувания манжетки; приспособления для фиксации эндотрахеальной трубки;
5. Готовый к работе аспиратор с наконечниками и катетерами для санации;
6. Набор для ведения неожиданно трудной интубации/вентиляции: воздуховоды, ларингеальные маски, буж Eshmann или Frova, набор для коникотомии);
7. Необходимый мониторинг: неинвазиваное АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография.

В отличие от операционной, где для проведения преоксигенации и мануальной вентиляции пациента есть возможность использовать наркозный аппарат, в палате интенсивной терапии респиратор зачастую не предоставляет такой опции. Проблема обычно решается использованием контура Mapleson С (предпочтительнее) или же саморасправляющегося мешка типа Ambu или Laerdal с резервным мешком, подключенного к источнику кислорода (поток не менее 10 л/мин).

Положение пациента оптимизируют путем укладки в улучшенную позицию Джексона (т.н. «положение принюхивания»). Пациентов с выраженным морбидным ожирением укладывают так, чтобы их грудная клетка находилась в возвышенном состоянии, а ушная раковина была на одной линии с яремной вырезкой грудины (как показано на рисунках ниже). Укладка таких пациентов в строго горизонтальное положение недопустима, так как это ведет к быстрой десатурации, проблемам при введении клинка ларингоскопа, повышает риск регургитации и существенно затрудняет всю манипуляцию.

Проводят преоксигенацию 100% кислородом потоком не менее 10 л/мин в течение 3-5 минут (относительно плановая ситуация), либо просят пациента сделать 4 глубоких вдоха. У пациентов с ожирением преоксигенации следует уделять особое внимание; у этих пациентов может быть эффективным использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (10 см Н2О). Инструментальным подтверждением качественной преоксигенации является концентрация кислорода на выдохе (EtO2 при использовании оксиметрии в контуре) более 80% либо отсутствие ее дальнейшего роста. Отказ от преоксигенации либо ее некачественное проведение (неполное прижатие лицевой маски, использование носовых канюль или масок Вентури) является грубой ошибкой, которая может привести к быстрой десатурации пациента во время процедуры. Если используется прием Селика, то его проведение начинают перед введением индукционных агентов у пациентов с полным желудком.

Выбор препарата для индукции осуществляют с учетом состояния гемодинамики пациента. Препараты вводят быстро последовательно. При наличии у пациента атонической комы (3 балла по ШКГ) интубация производится без медикаментозной подготовки. Глубокая кома, а также катастрофические нарушения гемодинамики, сопровождающиеся угнетением сознания, могут потребовать исключительно миоплегии, так как введение любого индукционного агента в этой ситуации способно вызвать окончательный срыв компенсации вплоть до остановки кровообращения. В остальных ситуациях рекомендовано использовать следующие схемы (дозы препаратов ориентировочны):

Пациент со стабильной гемодинамикой, без ЧМТ:

• Фентанил 2 мкг/кг
• Тиопентал 3-5 мг/кг или пропофол 2-3 мг/кг
• Сукцинилхолин 1,5 мг/кг

Пациент с ЧМТ и стабильной гемодинамикой:

• Фентанил 2 мкг/кг
• Тиопентал 3-5 мг/кг или пропофол 2-3 мг/кг
• Рокуроний 1 мг/кг

Пациент с признаками гиповолемии и компенсированной гемодинамикой («Правило 3:2:1»):

• Фентанил 3 мкг/кг
• Кетамин 2 мг/кг
• Сукцинилхолин 1 мг/кг

Пациент с признаками гиповолемии и декомпенсированной гемодинамикой («Правило 1:1:1»):

• Фентанил 1 мкг/кг
• Кетамин 1 мг/кг
• Сукцинилхолин 1 мг/кг

Мышечные релаксанты значительно улучшают обзор при ларингоскопии, улучшают масочную вентиляцию, способствуют меньшей травматизации тканей, поэтому рекомендуются к рутинному использованию у пациентов без признаков трудных дыхательных путей. Сукцинилхолин является препаратом выбора при быстрой последовательной индукции, но его использование противопоказано при гиперкалиемии, ожогах и ЧМТ. Альтернативой сукцинилхолину в этих ситуациях может служить рокуроний, дающий при введении в интубационной дозе практически одинаковое по скорости наступление эффекта со схожим качеством релаксации.

После наступления у пациента релаксации производят интубацию трахеи, подтверждают положение эндотрахеальной трубки (капнографически и аусультативно), трубку фиксируют и, если планируется длительная ИВЛ, устанавливают назогастральный зонд.

Прогнозируемая трудная интубация

В этой ситуации, как уже говорилось, принципиально важным является определение у пациента возможности его вентилировать и факта наличия полного желудка. Если сомнений в возможности вентилировать пациента нет и у него не предполагается наличие полного желудка, то в этой ситуации проводится фиброоптическая интубация трахеи под наркозом. При малейших сомнениях в возможности вентилировать пациента, а также при наличии у последнего полного желудка, проводится фиброоптическая интубация трахеи в сознании под местной анестезией.

Методика фиброоптической интубации трахеи с выключенным сознанием у пациента

• Готовят к работе фибробронхоскоп, эндотрахеальную трубку хорошо смазывают, снимают коннектор и закрепляют трубку на фибробронхоскопе пластырем вверху;
• Подготовка пациента должна обязательно включать назначение холиноблокаторов для подсушивания слизистой оболочки; если планируется назотрахеальная интубация, полость носа орошают раствором вазоконстриктора;
• После тщательной преоксигенации проводят стандартную индукцию, включающую мышечные релаксанты. Цель – создать максимально лучшие условия для визуализации. Проводят тест на возможность ручной вентиляции пациента;
• Выполняют фибробронхоскопию по стандартной методике; для облегчения продвижения бронхоскопа в полости рта у анестезированного пациента целесообразно выдвинуть последнему нижнюю челюсть;
• Если при продвижении эндотрахеальной трубки в трахею она цепляется за черпаловидные хрящи, целесообразно немного повернуть ее против часовой стрелки;
• Положение трубки подтверждают аускультативно и капнографически, трубку фиксируют.

Методика фиброоптической интубации трахеи у пациента в сознании, под местной анестезией

• Готовят к работе фибробронхоскоп, эндотрахеальную трубку хорошо смазывают, снимают коннектор и закрепляют трубку на фибробронхоскопе пластырем вверху;
• Подготовка пациента должна обязательно включать назначение холиноблокаторов для подсушивания слизистой оболочки; если планируется назотрахеальная интубация, полость носа орошают раствором вазоконстриктора;
• Местная анестезия при проведении фиброоптической интубации трахеи в сознании должна включать в себя обезболивание трех зон: ротоглотки (носоглотки), гортаноглотки и подсвязочного пространства. Учитывая, что в отличие от плановой операционной, в интенсивной терапии зачастую нет времени для выполнения блокад нервов или небулизации местного анестетика, анестезия проводится путем орошения слизистой оболочки 10% раствором лидокаина + анестезия надсвязочного пространства через канал бронхоскопа 4% раствором лидокаина + анестезия подсвязочного пространства путем введения 4% лидокаина через перстнещитовидную мембрану;
• Пациента преоксигенируют, проводят фиброоптическую интубацию. Если при продвижении эндотрахеальной трубки в трахею она цепляется за черпаловидные хрящи, целесообразно немного повернуть ее против часовой стрелки;
• После подтверждения положения трубки в трахее (визуально и капнографически) проводят индукцию и переводят пациента на ИВЛ.

В отдельных случаях (лицевая травма, обструкция – см. ниже) методом выбора для обеспечения проходимости дыхательных путей при прогнозируемой трудной интубации может стать коникотомия (трахеостомия). Альтернативой фиброоптической интубации в сознании (при отсутствии в учреждении фибробронхоскопа) может стать ретроградная интубация, но эта методика достаточно трудна, высокотравматична, требует значительного времени и может сопровождаться рядом осложнений, поэтому может рекомендоваться только как самый крайний вариант. Альтернативной методикой обеспечения проходимости ДП в тех случаях, когда предполагается трудная интубация, но не ожидается проблем с вентиляцией пациента, может стать интубация при помощи интубационной ларингеальной маски (LMA Fast-Trach и ее аналоги).

Неожиданная трудная интубация

Неожиданная трудная интубация определяется как невозможность визуализации опытным врачом какого-либо участка голосовой щели, либо как невозможность провести интубацию на фоне удовлетворительной визуализации.

Нижеприведенные рекомендации по действиям в случае неожиданно трудной интубации составлены на основе рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей (DAS, Великобритания). Рекомендации представляют собой алгоритмы (Планы А, B, C и D), переход к следующему алгоритму осуществляется при неэффективности предыдущего.

Следует всегда помнить, что пациенты умирают не от невозможности интубации как таковой, а от отсутствия оксигенации. Также следует минимизировать количество попыток интубации трахеи, так как каждая последующая попытка приводит к нарастанию отека дыхательных путей и прогрессивному ухудшению визуализации. Перед каждой следующей попыткой врач должен четко представлять, что он изменил в этой попытке (клинок, положение головы пациента и т.д.) и как это может помочь в данной ситуации.

Все необходимое оборудование должно быть доступно. Участвующий в оказании помощи пациенту персонал должен быть соответствующим образом подготовлен к ситуации неожиданно трудной интубации.

План А

План А рассматривает начальные действия при столкновении с неожиданными трудностями при интубации трахеи. Он подразумевает проведение масочной вентиляции между попытками интубации, изменение условий с каждой попыткой интубации. Всего допускается не более трех попыток (в качестве исключения — четырех) . Интубирующий должен четко сообщить о том, что у него имеются проблемы.

• Обеспечьте оптимальное положение головы и шеи
• Используйте преоксигенацию
• Подумайте насчет введения антагонистов мышечных релаксантов (при использовании рокурония – сугаммадекс)
• Возможна ли видеоларингоскопия (при наличии оборудования)?
• Используйте наружные манипуляции с гортанью (прием BURP – смещение гортани вниз, вверх и вправо)
• Используйте интубационный буж (классический Eshmann или Frova)
• Ослабьте давление на перстневидный хрящ (если оно проводится)
• Наблюдайте за оксигенацией и уровнем анестезии

В случае успешной интубации подтверждают правильное положение эндотрахеальной трубки при помощи капнографии и аускультативно. Если проблема не решается, следует четко объявить о провале Плана А и переходе к Плану B.

План B

Данный план ставит своей целью сосредоточение на оксигенации пациента, выполняемой посредством установки надглоточных воздуховодов (ларингеальная маска и ее аналоги). Рекомендуются в первую очередь ларингеальные маски второго поколения (iGel, Supreme, ProSeal), имеющие порт для аспирации желудочного содержимого, а также интубационные ларингеальные маски (типа LMA Fast-Trach). Допускается не более трех попыток установки. В случае успеха следует продолжать оксигенацию и вентиляцию при помощи ларингеальной маски а также остановиться и подумать:

• Возможно ли разбудить пациента?
• Возможна ли будет интубация трахеи через ларингеальную маску?
• Возможно ли обойтись без интубации трахеи?
• Не будет ли коникотомия (трахеостомия) более подходящим вариантом?

Если попытки установки надглоточного воздуховода окончились неудачей, следует четко объявить о провале Плана B и переходе к Плану C.

План С

План С представляет собой попытку вентиляции пациента через лицевую маску перед принятием решения о хирургическом доступе к дыхательным путям. Используется оральный либо назальный воздуховод, вентиляция проводится в две или в четыре руки. Могут оказаться полезными манипуляции с положением головы пациента. Если использовались недеполяризующие релаксанты, следует рассмотреть вопрос о введении их антагонистов. Если вентиляция успешна, пациента будят. Если же пациент не вентилируется, происходит прогрессирующее падение сатурации, четко констатируют провал Плана С, диагностируют невозможную вентиляцию и невозможную интубацию и приступают к осуществлению хирургического доступа к дыхательным путям.

План D

К выполнению Плана D приступают незамедлительно, стремясь не допустить значительной десатурации и гипоксической остановки сердца. Согласно многочисленным исследованиям, открытая коникотомия имеет преимущество перед пункционной, так как последняя достаточно часто сопровождается различными осложнениями. На выполнение коникотомии отводится 30 секунд. Для выполнения экстренной коникотомии необходимо иметь в наличии скальпель, буж и эндотрахеальную трубку № 6. Техника операции различается в зависимости от того, пальпируется ли у пациента перстнещитовидная мембрана.

Если перстнещитовидная мембрана пальпируется:

• Фиксируют гортань пальцами, указательный палец ставят на мембрану;
• Скальпелем, расположенным под прямым углом к оси трахеи, прокалывают мембрану;
• В отверстие вводят буж, по которому продвигают смазанную трубку № 6;
• Положение трубки подтверждают капнографически и аускультативно, начинают оксигенацию и вентиляцию пациента.

Если перстнещитовидная мембрана плохо пальпируется:

• Выполняют вертикальный разрез кожи длиной 8-10 см в проекции гортани;
• Выполняют тупую диссекцию тканей по направлению к гортани;
• Идентифицируют и стабилизируют гортань, указательный палец ставят на мембрану;
• Скальпелем, расположенным под прямым углом к оси трахеи, прокалывают мембрану;
• В отверстие вводят буж, по которому продвигают смазанную трубку № 6;
• Положение трубки подтверждают капнографически и аускультативно, начинают оксигенацию и вентиляцию пациента

После стабилизации состояния пациента решают вопрос о необходимости выполнения трахеостомии.

Выполнение рекомендаций Общества трудных дыхательных путей на практике ставит перед врачом необходимость на достаточном уровне владеть техникой инсталляции ларингеальной маски и выполнения коникотомии. Данные техники необходимо постоянно совершенствовать как на учебных занятиях (манекены), так и на практике.

Экстубация трахеи

Экстубация трахеи является одним из ключевых этапов ведения пациента в отделении реанимации. Это не просто процесс противоположный интубации трахеи, поскольку экстубация обычно несет больше осложнений, чем манипуляции на дыхательных путях при проведении интубации. При экстубации имеет место переход от контролируемой ситуации к неконтролируемой, а анатомические и физиологические изменения в комбинации с лимитом времени и другими стесняющими факторами способствуют развитию ситуации, которая потенциально может представлять большую сложность для врача, чем интубация.

Ключевым вопросом, который должен интересовать врача, планирующего экстубацию, является состояние дыхательных путей пациента и его способность к адекватному дыханию. Если при интубации имели место сложности, то они должны быть обязательно учтены при планировании экстубации пациента.

Проблемы, связанные с экстубацией:

• Усиление, ослабление или нарушение рефлексов со стороны дыхательных путей;
• Снижение запасов кислорода и десатурация;
• Повреждение дыхательных путей;
• Физиологические отклонения в других органах и системах (тахикардия, гипертензия, рост внутриглазного и внутричерепного давления и т.д.).

В отличие от интубации, экстубация является плановой манипуляцией, поэтому важно ее спланировать и провести успешно, а именно: обеспечить непрерывную подачу кислорода в легкие пациента, исключить раздражение дыхательных путей, иметь план немедленного возвращения к исходной позиции (проведение реинтубации и возобновление ИВЛ).

В настоящих рекомендациях за основу плана действий при экстубации трахеи взяты алгоритмы Общества трудных дыхательных путей (DAS, Великобритания). Они разделяются на четыре шага:

• Планирование экстубации
• Подготовка к экстубации
• Выполнение экстубации
• Мероприятия после экстубации

Шаг 1. Планирование экстубации

Как уже говорилось, состояние дыхательных путей пациента и его способность к адекватному дыханию являются ключевыми моментами при планировании экстубации. В связи с этим выделяют два вида экстубации: экстубацию низкого риска и экстубацию «с риском».

Об экстубации низкого риска можно говорить тогда, когда дыхательные пути пациента были в норме на момент индукции и остались без изменений на момент экстубации, а также отсутствуют общие факторы риска (нарушения функции дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, неврологические нарушения, гипо- или гипертермия, коагулопатия, нарушения КОС и электролитный дисбаланс).

Об экстубации «с риском» ведут речь всегда, когда имеются:

• Исходно трудные дыхательные пути (в эту группу также относятся пациенты с ожирением, обструктивным апноэ, а также с полным желудком);
• Ухудшение состояния дыхательных путей в процессе нахождения пациента на ИВЛ (нарушение анатомии, кровотечение, гематома, отек, травма и другие факторы);
• Ограниченный доступ к дыхательным путям (сужен просвет дыхательных путей, ограничены движения головы или шеи и т.д.);
• Общие факторы риска: нарушения функции дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, неврологические нарушения, гипо- или гипертермия, коагулопатия, нарушения КОС и электролитный дисбаланс.

Шаг 2. Подготовка к экстубации

Подготовка к экстубации преследует цель окончательной оптимизации дыхательных путей и общего состояния пациента, а также мобилизацию всех ресурсов, которые могут понадобиться, если процедура пойдет не по плану.

Оптимизация дыхательных путей:

• Оценить возможность обеспечить вентиляцию при помощи маски и мешка;
• Исключить наличие механической обструкции или отека дыхательных путей (особенно после вмешательств в полости рта, при необходимости выполнить ларингоскопию);
• При необходимости провести тест с утечкой вокруг спущенной манжетки для оценки состояния гортани;
• Оценить состояние нижних дыхательных путей, при необходимости использовать рентгенографию;
• Оценить состояние желудка и провести его декомпрессию при необходимости;
• Если в процессе экстубации не исключается возможность хирургического доступа к дыхательным путям, следует оценить состояние шеи пациента.

Оптимизация общего состояния пациента:

• Полностью купировать мышечную релаксацию: отказ от декураризации возможен только в том случае, если с момента введение мышечного релаксанта прошло более трех периодов его полувыведения;
• При использовании нейромышечного мониторинга добиться соотношения в режиме TOF 0,9 или более;
• Скорректировать нестабильность сердечно-сосудистой системы;
• Оптимизировать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние пациента, ликвидировать коагулопатию;
• Обеспечить адекватную анальгезию (если в ней имеется необходимость).

Мобилизация ресурсов:

• Обеспечить достаточный мониторинг;
• Приготовить средства для ручной вентиляции пациента (в ОРИТ – система Mapleson C или саморасправляющийся мешок типа Ambu или Laerdal с резервным мешком, подключенные к источнику кислорода);
• Обеспечить наличие всего необходимого для реинтубации;
• Для пациента с риском экстубации подготовить все дополнительные ресурсы (см. ниже).

Шаг 3. Выполнение экстубации

Ключевой момент этого шага: минимальное по времени прекращение подачи кислорода в легкие пациента. В связи с этим абсолютно недопустимо проводить так называемый «тест на спонтанное дыхание», когда пациент отсоединяется от респиратора и дышит порой значительное время атмосферным воздухом через эндотрахеальную трубку. Ниже представлены общие рекомендации для экстубации пациентов как низкого, так и высокого риска:

1. Используйте преоксигенацию (100% О2);
2. Рекомендуется положение пациента с приподнятой головой, это особенно важно для лиц с ожирением;
3. Выполняйте санацию ротоглотки для удаления секрета. В идеале она должна проводиться под визуальным ларингоскопическим контролем, но это требует наличия у пациента глубокой анестезии. Особая бдительность нужна при потенциальном наличии крови в верхних дыхательных путях. Может также потребоваться аспирация содержимого из трахеи и бронхов;
4. Альвеолярный рекрутмент может быть полезен тем, что способствует купированию ателектазов, хорошему откашливанию и уменьшению частоты ларингоспазма. Выполняется путем создания кратковременного положительного давления в дыхательных путях с одновременным спусканием манжетки эндотрахеальной трубки и последующим удалением трубки на пике устойчивого вдоха;
5. При необходимости исключайте последствия раздражения дыхательных путей. Для этой цели могут быть использованы наркотические анальгетики, лидокаин, кетамин, бета-блокаторы или кортикорстероиды.

Алгоритм экстубации пациентов низкого риска:

• Обеспечить дыхание через контур респиратора 100% кислородом
• Провести санацию ротоглотки
• Придать пациенту адекватное положение
• Ввести антагонисты мышечных релаксантов, если требуется (перед введением неостигмина обязательна атропинизация!)
• Убедиться в восстановлении сознания и адекватном спонтанном дыхании
• Свести к минимуму движения головы и шеи
• Используя положительное давление в дыхательных путях, распустить манжетку и извлечь трубку на высоте вдоха
• Обеспечить дыхание пациента 100% кислородом через контур либо саморасправляющийся мешок, убедиться в проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания
• Продолжать оксигенотерапию до полного восстановления пациента

При экстубации «с риском» имеются факторы (со стороны дыхательных путей или общие), которые позволяют предполагать, что пациент будет не способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и может возникнуть потребность в реинтубации.

Примером экстубации с «риском» в связи с факторами со стороны дыхательных путей может быть пациент, которому выполнялась операция на голове и шее после интубации трахеи с использованием фибробронхоскопа в силу предшествующей лучевой терапии головы и шеи. Зкстубация с «риском» вследствие общих факторов может иметь место, например, при выходе из наркоза у пациента, которому выполнялась ургентная операция по поводу расслаивающейся аневризмы аорты на фоне таких общих факторов, как полный желудок, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения кислотно-основного состояния или температуры тела, что делает экстубацию более проблемной.

Ключевой момент при экстубации пациента «с риском» заключается в том, что нужно определить, безопаснее ли пациента экстубировать или лучше пусть трахея останется интубированной. В последнем случае выполняется либо отсрочка экстубации для оптимизации состояния пациента, либо пациенту выполняется трахеостомия.

Если принимается решение об экстубации пациента «с риском» по причине проблем на уровне дыхательных путей, то возможно использование одной из следующих методик в зависимости от клинической ситуации:

1. Экстубация с использованием катетера в дыхательных путях. В данном случае используются специальные обменные катетеры (Cook Airway Exchange Catheters, Aintree Intubation Catheter и др.). Данные катетеры имеют съемный 15 мм коннектор, позволяющий подключать их к дыхательному контуру и проводить оксигенацию пациента или вентиляцию с использованием источника высокого давления. Принципиально важным является нахождение кончика катетера в средней части трахеи, что является профилактикой баротравмы. При необходимости реинтубации обменный катетер используется как направитель для эндотрахеальной трубки.

2. Экстубация с профилактическим канюлированием субглоточного пространства (транстрахеальный доступ). В этом случае используется специальная канюля, которая вводится через перстнещитовидную мембрану. Она не протезирует дыхательные пути в полном смысле этого слова и не защищает от аспирации, но позволяет проводить оксигенацию или вентиляцию с использованием источника высокого давления. Такая канюля может оставаться на месте до 72-х часов.

При экстубации пациента «с риском» может быть рассмотрен вариант транспортировки последнего для этой цели из палаты в операционную, где имеется все необходимое оборудование и персонал.

Шаг 4. Мероприятия после экстубации

После проведения экстубации оценивают необходимость дальнейшей оксингенотерапии. За пациентом тщательно наблюдают с целью раннего выявления осложнений.

Пациентов со спровоцированными дыхательными путями следует вести в вертикальном положении. Им назначается оксигенотерапия с достаточным потоком. Желательно использование капнографии. Первое время пациента не следует кормить, так как функция гортани может быть нарушена.

Глюкокортикостероиды уменьшают воспалительный отек дыхательных путей и должны назначаться в адекватных дозах (в эквиваленте 100 мг гидрокортизона каждые 6 часов), длительность лечения – не менее 12 часов. Однократное введение с этой целью глюкокртикостероидов перед экстубацией неэффективно. В случае развития обструкции дыхательных путей их отек может быть уменьшен использованием адреналина (1 мг), подаваемого через небулайзер.

Эффективная анальгезия оптимизирует функцию легких после операции. Также важным элементом является применение эффективных противорвотных средств.

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей является одной из самых сложных клинических ситуаций в интенсивной терапии. Ее сложность вызвана непредсказуемостью клинического течения обструкции, частым отсутствием каких-либо запасных вариантов протекции дыхательных путей, уникальностью каждого клинического случая. Последнее делает невозможным разработку детальных рекомендаций по каждому виду обструкции, так как нюансы клинической картины могут потребовать существенного изменения тактики. Ведение дыхательных путей у пациентов с обструкцией должно базироваться на знании механизма и уровня обструкции, состоянии пациента, доступности оборудования и персонала в конкретной ситуации. Тем не менее, общие принципы ведения таких пациентов существуют и будут рассмотрены в данном разделе.

Причин обструкции достаточно много, наиболее частыми могут быть:

• Гнойно-воспалительные заболевания
• Опухоли дыхательных путей
• Инородные тела
• Гиперплазия лимфоидной ткани
• Отек слизистой оболочки вследствие аллергических и неаллергических реакций, затруднения оттока лимфы
• Обтурация сгустками крови (в т.ч. после оперативных вмешательств).

Патофизиологически обструкция дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхательных мышц, возрастанию градиента давления в дыхательных путях и, как следствие, к еще большему их коллабированию. Данное обстоятельство объясняет внезапное ухудшение состояния у пациентов с обструкцией и диктует постоянную настороженность при их ведении, так как декомпенсация нарастает достаточно стремительно.

Основными клиническими признаками обструкции дыхательных путей является дыхательная недостаточность и стридор. При этом для обструкции на уровне носоглотки характерно стридорозное дыхание, на уровне ротоглотки – булькающий звук, при обструкции надглоточного уровня характерен испираторный стридор. Обструкция на уровне голосовых складок сопровождается бифазным стридором, а экспираторный стридор говорит об обструкции подсвязочного пространства. Экспираторные сухие хрипы свидетельствуют об обструкции на уровне нижних дыхательных путей.

Принципиальные моменты, которые должен учитывать врач при ведении пациента с обструктивным синдромом:

1. Природа и локализация обструкции;
2. Ургентность ситуации;
3. Каким образом планируется осуществление протекции дыхательных путей пациента: в сознании или во сне?

Проведение мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей у  пациента с обструкцией должно, по возможности, происходить в условиях операционной, при наличии в полной готовности всего необходимого оборудования и материалов, а также готовности к осуществлению немедленного хирургического транстрахеального доступа. Также очень желательным является доступность специалистов, имеющих подобный опыт и владеющих методиками протекции дыхательных путей у пациентов с обструктивным синдромом. Предварительная установка транстрахеальной канюли (для осуществления оксигенации пациента в экстренной ситуации, используются внутривенные катетеры 14 G или специальные канюли) может оказаться очень полезной.

В качестве временных мероприятий, уменьшающих степени обструкции, может быть использовано введение кортикостероидов и небулизация р-ром адреналина (1:1000 – 5 мл), а также постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

При осуществлении протекции дыхательных путей у пациента с обструкцией могут быть использованы следующие методики:

• Ингаляционная индукция
• Внутривенная индукция с миорелаксацией
• Интубация в сознании при помощи фибробронхоскопа
• Транстрахеальный доступ в сознании

Ингаляционная индукция является классическим и широко рекомендуемым в учебной литературе способом ведения пациентов с обструкцией. Теоретически считается, что медленная индукция ингаляционным агентом позволяет контролировать ситуацию и пробудить пациента при критическом нарастании обструкции. На практике же продолжительность действия современных ингаляционных анестетиков (севофлюран и изофлюран) сильно зависит от их выведения через легкие, что затруднено у пациента с нарастающей обструкцией и данное обстоятельство может сильно увеличить время пробуждения. Галотан более независим от альвеолярной вентиляции вследствие своего перераспределения в ткани, но в настоящее время в Республике Беларусь он не применяется. Исходя из этого, ингаляционную индукцию нельзя рекомендовать как метод выбора у пациентов с обструктивным синдромом.

Внутривенная индукция (с возможной миорелаксацией) применяется в тех ситуациях, когда врач уверен в том, что проходимость дыхательных путей удастся обеспечить традиционным способом (гиперплазия миндалин, одонтогенные абсцессы в ранней стадии). Учитывая, что количество попыток ларингоскопии на скомпрометированных дыхательных путях максимально ограничено одной-двумя, рекомендуется сразу создавать наилучшие условия для визуализации: оптимизировать положение пациента, провести качественную преоксигенацию, подумать об использовании мышечных релаксантов. Необходимо продумать запасной план на случай, если попытка окажется неудачной и иметь наготове набор для хирургического транстрахеального доступа.

Интубация в сознании при помощи фибробронхоскопа обычно эффективна при обструкции на уровне выше голосовых складок (опухоли языка, одонтогенные абсцессы). Фибробронхоскопия при обструкции на более нижнем уровне может привести к неудаче из-за риска перевода обструкции из неполной в полную, опасности кровотечения, и закончиться необходимостью экстренного хирургического транстрахеального доступа. Процедура требует проведения качественной местной анестезии (небулизация полости рта 4% р-ром лидокаина, орошение слизистой через канал бронхоскопа и введение местного анестетика через перстнещитовидную мембрану), при манипуляциях через нос обязательно использование вазоконстрикторов. Весьма желательно проведение процедуры наиболее опытным оператором. При продвижении эндотрахеальной трубки через голосовую щель может возникнуть сопротивление, которое обычно устраняется поворотом трубки против часовой стрелки. Проведение седации при данной манипуляции у пациентов с обструкцией должно быть тщательно взвешено.

Транстрахеальный доступ в сознании может варьировать от постановки транстрахеальной канюли до хирургической трахеостомии. Применяется при очевидной невозможности или опасности интубации пациента (фарингеальный абсцесс, опухоли гортани). Может быть затруднен при отеке шеи, а также у тучных пациентов. Техника трахеостомии рассмотрена ниже, в соответствующем разделе.

Далее будут рассмотрены отдельные причины обструкции дыхательных путей и особенности оказания помощи при каждом из них.

Гиперплазия миндалин

Несмотря на достаточно впечатляющий вид при осмотре ротоглотки, гиперплазия миндалин обычно не представляет серьезной проблемы. Пациенту проводится стандартная индукция, миндалины раздвигаются клинком ларингоскопа, производится стандартная интубация трахеи. Дальнейшая тактика зависит от планируемых действий.

Стоматологические и ЛОР-операции

Опасны при экстубации пациента в случае скопления в полости ротоглотки крови, формирующей т. н. «посмертный сгусток», который способен вызвать значительную обструкцию. Предупреждение данного осложнения состоит в тщательном осмотре под ларингоскопическим контролем полости ротоглотки и проведении санации перед экстубацией.

Обструктивный отек легких

Относительно часто развивающееся осложнение, особенно у молодых пациентов с хорошо развитой мускулатурой. Закусывание эндотрахеальной трубки пациентом одновременно с появлением активных дыхательных движений приводит к возникновению отрицательного давления в дыхательных путях и пропотеванию интерстициальной жидкости в альвеолы. У хорошо преоксигенированного пациента данное осложнение может быть выявлено только в послеоперационной палате, после прекращения оксигенотерапии, когда начинается снижение SpO2 и появляется клиника отека легких. Лечение включает стандартную терапию отека легких; если пациент все еще интубирован, проводят ИВЛ с ПДКВ, что приводит к быстрому улучшению состояния. Профилактика обструктивного отека легких заключается в предупреждении закусывания эндотрахеальной трубки при пробуждении.

Фарингеальные абсцессы

Создают значительную опасность их прорыва при выполнении манипуляций на верхних дыхательных путях с последующим обсеменением нижележащих отделов. Фиброоптическая интубация противопоказана. Метод выбора – транстрахеальный доступ в сознании.

Ангина Людвига (гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта)

Крайне серьезное состояние, сопровождающееся отеком передней поверхности шеи, что делает невозможным осуществление транстрахеального доступа. Пациенты обычно имеют тяжелое общее состояние, вызванное септическим процессом и нередко находятся на вазопрессорах. Вариантом протекции дыхательных путей может быть фиброоптическая интубация в сознании, выполняемая опытным оператором.

Одонтогенные абсцессы

Выбор метода протекции дыхательных путей при данном состоянии зависит от давности заболевания, степени открывания рта и тяжести обструкции дыхательных путей. При раннем обращении пациента, когда процесс носит односторонний характер и открывание рта не нарушено, возможно проведение стандартной индукции с интубацией трахеи. В случае выраженного тризма, отека мягких тканей лица и шеи, показано проведение фиброоптической интубации в сознании.

Повторные операции на  шее

Речь идет прежде всего об экстренных повторных операциях на щитовидной железе при послеоперационном кровотечении и других аналогичных вмешательствах. Гематома в области шеи в этом случае приводит к затруднению оттока лимфы от мягких тканей головы, что сопровождается выраженным отеком языка, ротоглотки и верхних дыхательных путей. Ларингоскопическая картина резко ухудшается по сравнению с той, что имела место при первой операции. Транстрахеальный доступ из-за отека шеи зачастую невозможен. Методом выбора в данной ситуации может стать фиброоптическая интубация в сознании трубкой малого размера или же катетером типа Aintree, позволяющим осуществлять оксигенацию пациента и провести по нему эндотрахеальную трубку. Отек дыхательных путей должен стать причиной пристального внимания при планировании экстубации данных пациентов.

Особенности ведения дыхательных путей при тяжелой травме

Тяжелая травма (включая ожоговую) зачастую является показанием для интубации трахеи и ИВЛ. Ведение дыхательных путей при травме имеет ряд особенностей, связанных, прежде всего, с повреждением челюстно-лицевой области, обструктивным синдромом и необходимостью стабилизации шейного отдела позвоночника при интубации трахеи.

Прежде всего, необходимо определить, есть ли у пострадавшего показания к интубации трахеи. При травме таковыми могут быть:

• Обструкция дыхательных путей
• Дыхательная недостаточность
• Уровень сознания менее 9 баллов по шкале ком Глазго, либо его прогрессирующее угнетение
• Обширные ожоги, травматическая ампутация конечностей (интубация по гуманистическим соображениям)
• Пациент с выраженными психическими нарушениями, особенно при ЧМТ
• Другие показания, когда интубация предполагается в контексте развивающейся клинической картины

Как уже говорилось, при проведении интубации у пациента с тяжелой травмой обязательно выполнение стабилизации шейного отдела позвоночника путем осторожной тракции за голову и недопущения ее разгибания. Стабилизация проводится во всех случаях, пока травма шейного отдела не будет исключена. Для проведения стабилизации шейного отдела необходим обученный ассистент; при этом интубация может быть облегчена при помощи использования ларингоскопа с изменяемой кривизной клинка (клинок типа McCoy и его аналоги).

Интубация проводится по описанным выше принципам, алгоритм ведения неожиданно трудных дыхательных путей соответствует рекомендациям DAS, также описанным ранее. При выборе препаратов для индукции следует внимательным образом оценивать состояние гемодинамики пациента и уровень его сознания. Использование опиатов в достаточных дозах при интубации гемодинамически стабильных пациентов с ЧМТ является обязательным.

Наличие тяжелой травмы предполагает низкий порог для выполнения транстрахеального доступа, в частности, хирургической коникотомии; в отдельных случаях (тяжелая травма лицевого черепа, обструкция дыхательных путей) коникотомия может стоять на первом месте и выступать в качестве плана А. Техника коникотомии описана выше.

Пролонгированная интубация и трахеостомия в интенсивной терапии

В этом разделе рассмотрены методы длительного поддержания проходимости дыхательных путей, выполняемые, как правило, с целью обеспечения проведения ИВЛ.

Первоначально для обеспечения проходимости дыхательных путей при ИВЛ, как правило, используется эндотрахеальная интубация. Особенности ее выполнения рассмотрены выше. Фиксацию эндотрахеальной трубки осуществляют при помощи пластыря, марлевых завязок или специальных фиксирующих приспособлений (что предпочтительнее). Если пациент способен закусывать трубку, следует позаботиться об использовании блокаторов, предотвращающих данный процесс (специальные загубники, свернутый бинт, воздуховод и т.д.). Давление в манжетке эндотрахеальной трубки не должно превышать 15 мм рт. ст., так как в противном случае резко возрастает риск образования пролежней слизистой трахеи. Для контроля давления в манжетке целесообразно использовать специальные устройства для ее раздувания. Вместе с тем, значительная разгерметизация в области нахождения манжетки нежелательна, так как возможна значительная утечка дыхательной смеси, а также возрастает риск аспирации содержимого желудка или ротоглотки.

Трахеостомия

Трахеостомия рекомендована, если прогнозируемая длительность протекции дыхательных путей составляет более семи суток. На практике вопрос о необходимости трахеостомии следует поднимать не позднее, чем через 5-6 дней нахождения пациента на ИВЛ: если в ближайшие 2-3 суток не планируется отлучение пациента от респиратора, рекомендуется раннее выполнение трахеостомии.

Противопоказаниями для выполнения трахеостомии являются: возраст пациента менее 1,5 лет и наличие гнойно-воспалительных заболеваний в месте предполагаемого оперативного вмешательства.

Преимущества трахеостомии:

• Облегчается санация трахеобронхиального дерева;
• Снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационной пневмонии;
• Гораздо более высокая субъективная переносимость пациентом трахеостомической трубки по сравнению с эндотрахеальной;
• Облегчение процедуры отлучения от ИВЛ;
• Возможность использования трахеостомической трубки без респираторной поддержки;
• Более раннее восстановление функции глотания по сравнению с интубацией;
• Значительно облегчается активизация и реабилитация пациента.

Трахеостомия может быть выполнена как традиционным способом, так и с помощью пункционно-дилатационной методики. Выбор методики является прерогативой оператора. Операция может выполняться хирургом, оториноларингологом или анестезиологом-реаниматологом, при условии владения ее техникой. Местом выполнения операции может служить палата интенсивной терапии, реанимационный зал или операционная. Если у пациента имеются анатомические особенности дыхательных путей, обструктивный синдром, предполагаются сложности в поиске и выделении трахеи, оперативное вмешательство проводится в условиях операционной опытным специалистом.

Традиционная хирургическая трахеостомия подразумевает выполнение изоляции просвета трахеи от мягких тканей посредством кожно-трахеальных швов, что настоятельно рекомендуется использовать, особенно если трахеостома накладывается на длительное время. Сама операция обычно выполняется в условиях общей анестезии с миорелаксацией для предотвращения кашля при вскрытии трахеи. Под плечи пациента подкладывают валик, но чрезмерное переразгибание головы не рекомендуется, так как это приводит к смещению трахеи. Эндотрахеальная трубка продвигается до карины. Этапы операции следующие:

1. Выполняется вертикальный разрез кожи длиной 4-5 см от середины перстневидного хряща вниз;
2. Осуществляется гемостаз;
3. Тупым путем раздвигают мягкие ткани по белой линии шеи до достижения трахеи, положение последней при этом постоянно контролируют пальцем;
4. Перешеек щитовидной железы в зависимости от ситуации смещают вверх или вниз;
5. По средней линии рассекают два полукольца (второе и третье или же третье и четвертое);
6. Края разреза слизистой оболочки трахеи подшивают к краям раны;
7. Пациент преоксигенируется, эндотрахеальная трубка подтягивается, при этом тщательно избегают полной экстубации;
8. В просвет трахеи вводят проводник (обычно им служит стерильный желудочный зонд среднего размера или санационный катетер большого диаметра) с надетой на него трахеостомической трубкой; использование проводника облегчает проведение трубки и снижает вероятность ее установки в подслизистый слой;
9. Проводник удаляют, манжетку трахеостомической трубки раздувают, к трубке присоединяют контур и начинают ИВЛ, оценивая капнограмму, объем выдоха и аускультативную картину в легких;
10. При корректном положении трахеостомической трубки эндотрахеальную трубку удаляют полностью;
11. При необходимости сверху и снизу от канюли накладывают кожные швы, канюлю закрепляют тесьмой с легко развязываемым узлом на боковой поверхности шеи, под щиток трахеостомической трубки накладывают повязку из разрезанной наполовину салфетки.

Пункционно-дилатационная трахеостомия является более предпочтительным вариантом, так как отличается более низкой травматичностью и значительно меньшим количеством осложнений. Для ее проведения использует специальные наборы по методикам Сигли (с помощью серии дилататоров) или Григза (с помощью дилатационного зажима Ховарда-Келли). Подготовка пациента такая же, как и при хирургической трахеостомии, но эндотрахеальная трубка при проведении ПДТ подтягивается максимально высоко. Очень желательным при проведении трахеостомии по данной методике является использование прямого визуального контроля при помощи фибробронхоскопа, который вводится через специальный коннектор с эластичной мембраной, что позволяет не прерывать вентиляцию пациента. Этапы операции:

1. Производится поисковая пункция трахеи тонкой иглой на 1-1,5 см выше яремной вырезки в проекции светового пятна фибробронхоскопа;
2. Затем пунктируют трахею пункционной иглой с надетой на нее пластиковой канюлей, игла удаляется, канюля остается в трахее;
3. Через канюлю проводится металлический проводник (методика Сельдингера), канюля удаляется;
4. Скальпелем производится кожный разрез в месте трахеостомы, величина разреза должна соответствовать диаметру трубки;
5. Если используется методика Григза, то сначала формируют канал для зажима Ховарда-Келли, затем указанный зажим продвигают до стенки трахеи, растягивают ткани и удаляют зажим в раскрытом состоянии. После этого зажимом пенетрируют стенку трахеи, растягивают отверстие и опять извлекают зажим в раскрытом состоянии;
6. При использовании методики Сигли стому формируют с помощью специальных расширителей увеличивающегося диаметра, которые продвигают по проводнику. Другой вариант – использование одного конусообразного дилататора;
7. После формирования стомы по проводнику устанавливается трахеостомическая трубка, при этом отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трубки (!);
8. Удаляется обтуратор и проводник, к трубке присоединяют контур и начинают вентиляцию, контролируя положение трубки капнографически и аусультативно;
9. Трубку фиксируют, накладывают повязку, удаляют эндотрахеальную трубку.

В случае возникновения проблем в ходе пункционно-дилатационной трахеостомии, операционная бригада должна быть готова перейти к выполнению операции традиционным способом. При невозможности осуществления визуального фиброоптического контроля, после операции производится рентгенологический контроль положения трубки.

Уход за пациентом, находящимся на ИВЛ

Уход за пациентом, находящимся на ИВЛ, подразумевает профилактику пролежней, обязательное систематическое изменение положения тела (поворот пациента на бок и на живот), постуральный дренаж. Недопустимо постоянное нахождение пациента в положении на спине, если к этому нет особых показаний. Туловище и голова пациента приподнимаются на 20-30°, что улучшает вентиляцию нижних отделов легких, снижает внутричерепное давление и способствует профилактике регургитации. Обязательно адекватное обезболивание. Регулярно производят санацию полости рта с целью удаления секрета из ротоглотки.

Одним из самых важных моментов при ИВЛ является вопрос обеспечения герметичности соединений. Нежелательно размещение бактериальных фильтров непосредственно перед эндотрахеальной (трахеостомической) трубкой, что может способствовать ее перегибу или непроизвольной экстубации (деканюляции). Рекомендуется использование гибких Г-образных переходников с размещением бактериального фильтра между ними и остальным контуром. Место соединения эндотрахеальной  трубки и ее коннектора также является одним из самых опасных в плане разгерметизации, потому если коннектор свободно вращается в трубке, его необходимо заменить на более широкий. Абсолютно недопустима фиксация всего контура за счет лишь одной эндотрахеальной (трахеостомической) трубки. Контур либо должен свободно лежать на постели возле пациента, либо фиксироваться специальными держателями респиратора. При этом всегда оставляют запас длины контура на случай движений пациента. Пренебрежение данным правилом достаточно часто приводит к непреднамеренной экстубации или деканюляции.

Профилактику пролежней слизистой трахеи осуществляют периодическим сдуванием манжеты с последующим смещением трубки на сантиметр вверх или вниз. Переинтубацию выполняют через двое-трое (максимум) суток ИВЛ, что позволяет быть уверенным в проходимости трубки, а также предотвращает ее бактериальную контаминацию.

Аспирационная санация трахеобронхиального дерева выполняется при появлении признаков скопления мокроты (беспокойство пациента, повышение давления на вдохе, появление волн на петле «поток – объем», соответствующая аускультативная картина). Во время санации обязательно проведение пульсоксиметрии. Проводят преоксигенацию 100% кислородом. Положение пациента — на спине, если планируется санация из трахеи или на боку, если санируется противоположный бронх. Необходимо тщательное соблюдение асептики, избегают контакта с дистальной частью катетера. Катетер продвигают при открытом (!) отверстии вакуум-контроля, которое затем закрывают и производят аспирацию, вращая катетер вокруг своей оси при извлечении. Промывание катетера осуществляют стерильным физраствором. Длительность отсоединения пациента от респиратора при этом не должна превышать одну минуту. Использованный катетер применять повторно нельзя! В тех случаях, когда нежелательно отсоединение пациента от респиратора (снижение PEEP, опасность альвеолярного коллапса, необходимость повторного рекрутмент-маневра), целесообразно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.

С целью более тщательной санации трахеобронхиального дерева используется фибробронхоскопия. Показаниями для использования бронхоскопической санации может быть наличие густой и вязкой мокроты, необходимость лаважа трахеобронхиального дерева, аспирационный синдром, подозрение на закупорку бронха, наличие инородных тел и т.д. Процедуру выполняют после тщательной преоксигенации, некоторым пациентам может потребоваться дополнительная седация. Во время процедуры обязательно использование пульсоксиметрии.

Принципы ведения трахеостомы соответствуют принципам ведения инфицированных ран. После наложения трахеостомы на область операции накладывается салфетка с антисептической мазью. По мере загрязнения повязка вокруг трахеостомической трубки должна регулярно меняться, при этом кожа вокруг стомы очищается 3% раствором перекиси водорода, затем стерильными салфетками, затем снова накладывается антисептическая мазь.

Замена трахеостомической трубки производится после преоксигенации. Сама замена обычно не представляет сложностей при сформированном канале, в остальных случаях используется проводник (стерильный желудочный зонд среднего размера или аспирационный катетер достаточного диаметра), длина которого должна превосходить длину трубки в три раза. После выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии не рекомендуется без особой необходимости менять трубку в первые пятеро суток, так как возможно быстрое уменьшение диаметра несформировавшейся стомы.

Деканюляция

Главным условием деканюляции является восстановление у пациента адекватного спонтанного дыхания. Кроме того, пациент должен адекватно глотать, а также не иметь проблем с верхними дыхательными путями, которые после деканюляции могли бы привести к развитию дыхательной недостаточности.

Оценка готовности пациента к деканюляции (при длительной трахеостомии):

1. Выполняется ларинготрахеоскопия для оценки проходимости гортани и трахеи, положения и подвижности надгортанника, положения и подвижности голосовых складок;
2. Оценивается функция глотания и необходимость использования герметизирующей манжетки – пациента просят выпить раствор метиленового синего с последующим проведением фибробронхоскопии через трахеостому;
3. Пациента ведут со сдутой манжетой не менее трех суток;
4. Устанавливается трубка меньшего диаметра с закрытым внешним отверстием, пациента ведут в таком состоянии сутки;
5. Если пациент успешно проходит все этапы, его можно деканюлировать.

Для облегчения процесса деканюляции могут использоваться специальные трубки с фонационным клапаном или фенестрацией, что позволяет пациенту постепенно адаптироваться и восстанавливать дыхание через естественные дыхательные пути.

После деканюляции пациента наблюдают не менее суток.

Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

В обзоре, посвященном панкреатиту и опубликованном в Британском медицинском журнале в 2004 году, указывалось, что с тех пор, как около 30 лет назад летальность от острого панкреатита снизилась с 25–30 до 6–10 %, за последние два десятилетия она сохраняется на этом же уровне. Причем улучшение результатов лечения в свое время было обусловлено не разработкой какого-то специфичного метода лечения панкреатита, а достижениями в сфере интенсивной терапии [1].

«6–10 % летальности» при остром панкреатите, как правило, обусловлены большим объемом поражения поджелудочной железы (тотальный и субтотальный панкреонекроз) или тяжелой сопутствующей патологией.

Однако далеко не все отечественные клиники могут похвастаться «мировым уровнем» летальности при остром панкреатите. При анализе историй болезни обращает на себя внимание, что основным фактором неблагоприятного исхода является потеря времени, то есть несвоевременное начало интенсивной терапии.

Позднее обращение за медицинской помощью — спустя несколько дней от начала заболевания повлиять на размеры очага некроза невозможно, стадия ферментной интоксикации уже пропущена, а нередко пропущен момент развития полиорганной дисфункции.

Поздний перевод больных тяжелым панкреатитом в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и позднее начало интенсивной терапии.

Недостаточная интенсивность лечения в ОРИТ (неадекватная по объему и применяемым средам инфузионная терапия, неадекватное обезболивание, поздний перевод на ИВЛ и т. д.).

И если с первым пунктом до сих пор поделать ничего нельзя, то последние два пункта вполне «контролируемы».

Очевидно, что улучшения результатов лечения больных тяжелым панкреатитом до «мирового уровня» можно достичь путем своевременного привлечения к их лечению врача интенсивной терапии, перевода этих пациентов в ОРИТ и четком выполнении протоколов проведения интенсивной терапии

Взаимодействие хирурга и реаниматолога

В лечении больных тяжелым панкреатитом обычно принимают участие хирург, реаниматолог, а также детоксиколог, эндоскопист, врач лучевой диагностики, нередко и другие специалисты. Кто является главным в этом ансамбле? Не годится, когда «все врачи делают свое дело», а координация между ними отсутствует!

Панкреатит пока еще считается хирургической патологией. Это означает, что первичный выбор тактики лечения определяет хирург.

Задача хирурга стационара, работающего в режиме оказания «скорой помощи»:

• Из потока больных панкреатитом выбрать случаи тяжелого панкреатита, которые требуют госпитализации в ОРИТ.
• Определить очередность лечебно-диагностических мероприятий (при тяжелом панкреатите диагностику и лечение приходится проводить одновременно).
• Своевременно выставить показания к оперативному лечению (в ранние сроки — это холедохолитиаз, деструктивный холецистит, перфорация полого органа;
  в поздние сроки — это, как правило, развитие гнойных осложнений).

То есть хирург принимает больного в приемном покое стационара, оценивает тяжесть состояния и решает вопрос о необходимости привлечения к процессу лечения врача-реаниматолога. Но с тех пор как операции в ранние сроки ушли в прошлое, а больные тяжелым панкреатитом стали госпитализироваться в ОРИТ, где проводят несколько дней, недель, а порой и месяцев, тяжелый панкреатит все больше становился проблемой интенсивной терапии и реанимации. Поэтому если раньше мы сравнивали хирурга с дирижером, то теперь он скорее диспетчер (когда принимает решение на уровне приемного покоя) или консультант (проводя ежедневный обход больных в ОРИТ).

В то же время течение панкреатита непредсказуемо, в любой момент может возникнуть необходимость в изменении тактики лечения. В этих условиях хирург должен постоянно держать «руку на пульсе», вместе с реаниматологом следить за течением заболевания у конкретного больного и своевременно вносить коррективы в тактику лечения.

Но и для реаниматолога изменение подходов к лечению больных панкреатитом требует ломки стереотипов. Оказалось, что для оказания адекватной помощи врач-реаниматолог должен хорошо представлять себе патогенез заболевания, его возможные осложнения и различные варианты его течения.

Отказ от операций в ранние сроки поставил именно перед реаниматологом вопрос адекватной детоксикации (надеюсь, ушли в прошлое постоянные споры хирурга и реаниматолога на 2–3-й день после поступления: пациент с тяжелым панкреатитом «не идет», пора его оперировать…)

В то же время именно «реанимационный» (посиндромный) подход при уже выбранной тактике лечения позволяет своевременно решать проблемы развивающейся полиорганной дисфункции. Поэтому у пациента с тяжелым панкреатитом в ОРИТ лечащим врачом является реаниматолог.

Отбор пациентов для ОРИТ

Если отставить в сторону проблему наличия свободных мест в ОРИТ, то ситуация выглядит следующим образом: у ряда больных панкреатитом тяжесть состояния определяется «непанкреатическими» факторами (алкогольная абстиненция и психотическое расстройство, тяжелая сопутствующая патология). Точно так же не все пациенты, умершие от панкреатита и его осложнений, имели некротизирующий панкреатит (который к тому же в первые сутки выявить практически невозможно).

Поэтому в клинической практике имеет смысл разделять нетяжелый (неосложненный) панкреатит (при котором пациент госпитализируется в хирургическое отделение) и тяжелый (осложненный, прогностически неблагоприятный) панкреатит (показана госпитализация в ОРИТ).

Основным показанием к госпитализации больного панкреатитом в ОРИТ является нарушение функции хотя бы одного жизненно важного органа: ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, ЖКТ.

Проблема в том, что пациент в тяжелом состоянии сразу привлекает к себе внимание. В то же время у некоторых пациентов потенциально летальный панкреатит поначалу не выглядит тяжелым, а органная дисфункция отсутствует.

В Британских рекомендациях по лечению острого панкреатита указывается на сложности в оценке тяжести и прогноза панкреатита в первые 48 ч [2, 3]. Органная дисфункция, развивающаяся в течение первой недели и разрешающаяся в течение 48 ч, как полагают, также не является предиктором тяжести [2]. Однако даже преходящая (временная) органная дисфункция редко разрешается самопроизвольно, а требует определенных усилий (как минимум — своевременного выявления). Первые 48 ч от начала заболевания — то «золотое окно», во время которого мы, как нам кажется, еще способны повлиять на его течение. В реальности пациенты с тяжелым панкреатитом нередко попадают в ОРИТ через 2–3 суток после поступления в стационар, как правило, по поводу уже развившейся дисфункции одного или нескольких жизненно важных органов. Понятно, что предотвратить развитие органной дисфункции проще и дешевле, чем ее разрешить. Своевременное начало интенсивной терапии именно у этого контингента больных может позволить улучшить результаты лечения.

Исходя из этих соображений, мы считаем правильным расширить показания к госпитализации больных панкреатитом в ОРИТ. Настораживают следующие признаки и симптомы:

• плохо купирующийся или тяжелый рецидивирующий болевой синдром (когда наркотические аналгетики недостаточно эффективны);
• высокая амилаземия (> 1000 UE/l);
• выраженное сгущение крови;
• выраженная гипергликемия (при отсутствии в анамнезе сахарного диабета);
• хилез или гемолиз плазмы;

Эти признаки считают «дополнительными» (они «дополняют» впечатление от состояния пациента), а их сочетание всегда подозрительно в плане наличия тяжелого (деструктивного) панкреатита.

Но даже в случае госпитализации пациента в хирургическое отделение он не должен выпасть из поля зрения хирурга. Важным подспорьем является организация палаты интенсивной терапии в рамках хирургического отделения, в которой контролируются АД, пульс, частота дыхания, диурез, а также оценивается эффективность лечебных мероприятий (например, обезболивания).

При отсутствии положительной динамики или выявлении симптомов-предикторов неблагоприятного прогноза (в т. ч. после получения данных лабораторных исследований) к лечению может повторно привлекаться врач-реаниматолог.

Лабораторная диагностика

Различают тесты, необходимые для постановки диагноза острый панкреатит, и тесты, помогающие оценить тяжесть панкреатита.

Диагностические критерии острого панкреатита:

• амилаза крови и мочи (скрининг-метод, применяемый на уровне приемного покоя);
• липаза крови (более специфичный метод, чем амилаза; целесообразно использовать его, когда при наличии высоких значений амилазы в крови имеются сомнения в диагнозе панкреатита, например, при мезентериальном тромбозе).

Неспецифические критерии тяжести острого панкреатита:

• Признаки гемоконцентрации (резкое повышение гемоглобина, гематокрита, концентрации общего белка);
• Признаки системного воспалительного ответа (лейкоцитоз > 16 000/мкл, сдвиг формулы влево);
• АСТ (> 250 ЕД/л);
• ЛДГ (> 350 МЕ).

В качестве специфического метода оценки тяжести острого панкреатита используют С-реактивный протеин (в норме значение СРП < 5 мг/л). Диагностическую ценность имеет его определение через 24–48 ч от начала заболевания, то есть он не может служить критерием тяжести при поступлении пациента в стационар.

В то же время «в правильные сроки» (через 24–48 ч) уровень СРП > 150 мг/л указывает на тяжелый (деструктивный) панкреатит. Предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов исследования СРП для определения неблагоприятного прогноза острого панкреатита при точке разделения > 100 мг/л составляет 73 %.

К современным специфическим методам оценки острого панкреатита относят также уровень прокальцитонина (> 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях — важный маркер бактериального инфицирования очагов некротической деструкции), а также α1-антитрипсин и α2-макроглобулин, однако их широкое использование ограничено высокой стоимостью исследований.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости при поступлении больного острым панкреатитом нередко мало информативно. Поэтому при обследовании на уровне приемного отделения мы требуем ответа всего на два важных вопроса: наличие свободной жидкости в брюшной полости и наличие или отсутствие признаков желчной гипертензии (расширения внутрипеченочных протоков).

Важно помнить, что УЗИ — оператор-зависимая методика, а также что данные УЗИ нередко запаздывают относительно клиники. Отсутствие картины острого панкреатита на УЗИ в первые сутки не исключает тяжелого панкреатита.

ФГДС остается обязательным исследованием у больных острым панкреатитом, так как основной дифференциальный диагноз панкреатита проводится с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие желчной гипертензии — показание к осмотру БДС. Целесообразность эндоскопического вмешательства на БДС на высоте приступа панкреатита сомнительна (только при вклиненном камне БДС).

Пациенты часто отказываются от ФГДС в остром периоде. Решение вопроса — адекватное обезболивание уже на уровне приемного отделения.

Большое количество жидкости в брюшной полости или неясный диагноз — показания к лечебно-диагностической лапароскопии. Чаще лапароскопию выполняют не в первые сутки после поступления.

В случае острого панкреатита лапароскопию всегда завершают дренированием брюшной полости. Дренировать сальниковую сумку в первые сутки после поступления, как правило, нет необходимости.

КТ брюшной полости у пациентов с панкреатитом в первые 48 ч от появления симптомов заболевания проводить не рекомендуют, так как в эти сроки это исследование неинформативно [2].

Базовое лечение острого панкреатита

Включает:

• Упорное мультимодальное обезболивание: наркотичесекие аналгетики + ненаркотические аналгетики ± НПВС (можно провести аналогию с острым инфарктом миокарда: введение с целью обезболивания «волшебной смеси» анальгин + димедрол внутримышечно в настоящее время расценивают как грубую ошибку; препараты выбора при остром инфаркте миокарда — наркотические аналгетики).
• Восполнение дефицита жидкости — проведение инфузионной терапии под контролем ЦВД (поддерживают его в пределах 60–120 см водн. ст.); адекватный диурез (через несколько часов после поступления пациента в ОРИТ диурез должен составлять более 0,5 мл/кг/ч).

Это базовое лечение назначают как в ОРИТ, так и в общехирургическом отделении.

Если к больному острым панкреатитом в общехирургическом отделении вызывают на консультацию реаниматолога — значит, ему уже вели промедол и проводится инфузионная терапия.

Октреотид

В настоящее время характерно сдержанное отношение к применению октреотида (сандостатина) при панкреатите. Результаты проведенных исследований не подтверждают его эффективность в плане снижения числа гнойных осложнений и летальности [4]. В то же время мы не отказываемся от применения октреотида при тяжелом панкреатите в случае раннего поступления пациента в стационар. Возможно, проведенные исследования просто не смогли выявить контингент, для которого назначение октреотида имеет если не решающую, то важную роль.

Экстракорпоральная детоксикация

Наличие ферментной токсемии (активность α-амилазы крови > 1000 UE/l) вкупе с симптомами тяжелого панкреатита — показание к биоспецифической антипротеазной гемосорбции на «Овосорбе» / «Антипротеазсорбе». У больных тяжелым панкреатитом лучше проводить ее в первые 6 ч от поступления в стационар. Кратность сеансов — от 1 до 2–3 раз (в крайне тяжелых случаях) в сутки. Общее число гемосорбций у одного пациента — от 2 до 5.

В поздние сроки заболевания (через 5–7 дней) эффект от биоспецифической гемосорбции сомнителен.

Эффективность гемосорбции контролируют при помощи активности α-амилазы крови, липазы, а также СРП.

Тяжесть состояния больного — не противопоказание к гемосорбции, а повод к проведению предсорбционной подготовки (чаще всего она направлена на улучшение текучести крови, но иногда может заключаться в переводе пациента на ИВЛ).

Что касается других методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемофильтрации в отсутствие почечной дисфункции), то наш опыт не позволяет рекомендовать их для лечения тяжелого панкреатита.

Усиление базовой терапии панкреатита

Базовое лечение должно приводить к купированию приступа панкреатита и профилактике и купированию нарушений функций жизненно важных органов (целевые показатели — адекватное обезболивание, стабильная гемодинамика, отсутствие дыхательной недостаточности, достаточный диурез и ясное сознание). Усиление базовой терапии панкреатита показано в тех случаях, когда целевые показатели в результате лечения не достигнуты.

Продленная перидуральная анестезия на нижнегрудном уровне проводится при сохранении болевого синдрома, несмотря на применение наркотических аналгетиков, а также при парезе кишечника.

В случае развития какой-либо органной дисфункции проводят соответствующее лечение.

Особое внимание следует уделить своевременному переводу пациентов с тяжелым панкреатитом на МВЛ. Пациентам в тяжелом состоянии и в случае развития дыхательной недостаточности показан регулярный контроль КОС и газов артериальной крови с целью своевременной диагностики острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Наиболее часто выявляемое нарушение КОС при тяжелом панкреатите — гипоксемия (PaO₂ < 60 мм рт. ст.). В запущенных случаях отмечается развитие выраженного метаболического ацидоза.

Упорная гипоксемия, несмотря на подачу увлажненного кислорода (через носовые катетеры или лицевую маску) — показание к переводу пациента на МВЛ.

При отсутствии возможности регулярного контроля КОС и газов крови важные симптомы развития ОРДС — на фоне нарастающей или стабильной одышки появляется усталость, пациент начинает отказываться от лечения («Доктор, я устал от ваших капельниц»), развивается расстройство сознания (вялость, оглушенность или, напротив, возбуждение, агрессивность).

Развитие ОРДС (респираторный индекс PaO₂ / FiO₂ < 300), обычно спустя 2–3 суток от поступления в стационар, кроме всего прочего, заставляет ограничить инфузионную терапию и тщательно контролировать водный баланс.

Делирий — нередкое осложнение течения тяжелого панкреатита. Его развитие на фоне тяжелого панкреатита является дополнительным аргументом в пользу МВЛ, так как делирий у этих больных (нередко хронических алкоголиков) носит смешанный характер: синдром «отмены» + интоксикация + гипоксия.

Седативная терапия пациентов с тяжелым панкреатитом в состоянии делирия в обязательном порядке дополняется экстракорпоральной детоксикацией.

Дисфункция почек на фоне выраженной интоксикации — показания к заместительной почечной терапии (мы используем продленную вено-венозную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию). Дисфункция почек оказывает неблагоприятное влияние на функцию других органов и усугубляет течение ОРДС и отёка мозга, поэтому не следует дожидаться развернутой клиники ОПН (олигурия, мочевина > 30 ммоль/л); важно своевременно обратить внимание на снижение почасового диуреза, рост показателей мочевины и креатинина и начать заместительную почечную терапию.

Невозможность обеспечить «нулевой» гидробаланс у пациента с тяжелым панкреатитом и ОРДС (массивная инфузионная терапия за счет парентерального питания и введения антибактериальных средств при небольшом диурезе ~ 1,2–1,5 л/сутки) — дополнительный аргумент в пользу начала заместительной почечной терапии.

Антибиотикотерапия при тяжелом панкреатите

Хотя до сих пор роль и место антибиотиков в лечении панкреонекроза не определены (в соответствии с современными требованиями к доказательной медицине), до сих пор в клинические протоколы входит назначение антибиотиков с первых суток госпитализации больного острым панкреатитом в стационар.

В то же время известно, что изначально заболевание, как правило, носит асептичный характер, и у большинства пациентов в применении антибактериальных средств вообще нет необходимости. Как указано в Британских рекомендациях по лечению острого панкреатита, маловероятно, чтобы назначение антибиотиков повлияло на исход заболевания при отсутствии распространенного некроза поджелудочной железы; и что следует подумать о профилактическом назначении антибиотиков только у пациентов с объемом некроза железы более 30 % по данным КТ [2].

Зато при тяжелом панкреатите риск развития гнойных осложнений увеличивается со временем, особенно в случае развития дисфункции жизненно важных органов. Часть пациентов, переживших первую атаку тяжелого панкреатита, умирает в последующем от гнойно-септических осложнений. Таким образом, гнойно-септические осложнения определяют второй пик летальности, обычно спустя 2 недели от начала заболевания.

Поэтому мы считаем, что начинать антибиотикотерапию с препаратов резерва (например, карбапенемов) неоправданно. По нашему мнению, антибиотикотерапия при тяжелом панкреатите (за малым исключением, когда гнойно-септические осложнения развиваются в ранние сроки) должна строиться по принципу эскалации. Таким образом, антибиотикотерапия (-профилактика) должна соответствовать фазности патологического процесса.

Антибактериальные средства в фазе асептического некроза

В качестве препаратов первого ряда сразу после госпитализации пациента с тяжелым панкреатитом в ОРИТ можно использовать комбинацию цефотаксима или цефтриаксона с метронидазолом.

При благоприятном течении заболевания (достижении целевых точек лечения) эту схему не меняют. Однако в случае прогрессирования патологического процесса, развитии полиорганной дисфункции, переводе пациента на МВЛ по причине развития ОРДС показано усиление антибиотикотерапии (обычно через 3–5 дней). В этом случае целесообразно использовать карбапенемы.

Важный элемент «профилактики гнойных осложнений» — купирование пареза кишечника (включая применение по показаниям продленной перидуральной анестезии и гемосорбции, эффективность которой может говорить о том, что в развитии пареза большую роль играет ферментная токсемия).

«Переходная» фаза

У целого ряда больных с тяжелым панкреатитом (как правило, мелко- и среднеочаговым панкреонекрозом) после улучшения состояния на фоне адекватного лечения через 1–2 недели от начала заболевания вновь появляются признаки системного воспалительного ответа (гипертермия, увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, повышение СОЭ). По нашему опыту, сами по себе эти симптомы далеко не всегда указывают на развитие гнойных осложнений.

Эту фазу можно назвать «переходной». В этот период обязательно назначение препаратов, эффективных в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции при панкреонекрозе (грамотрицательная кишечная флора и грамположительные стафилококки). Например, используют комбинацию карбапенема (имипенема/циластатина, меропенема) и ванкомицина. Иногда курс антибактериальной терапии позволяет избежать операции.

В этот период показан также активный поиск источника возможной инфекции и его санация. Следует выполнять УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, как минимум, через день; в случае выявления жидкостного коллектора (коллекторов) по возможности производят удаление жидкости под УЗ контролем. Полученную жидкость направляют на исследование:

• лейкограмма (в случае преобладания нейтрофилов или выявлении микрофлоры жидкость расценивается как гной, что означает переход заболевания в фазу гнойных осложнений, что требует активизации хирургической тактики);
• окраска по Грамму (выявление микрофлоры);
• посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальные средства в фазе гнойных осложнений

Назначают эффективные препараты в зависимости от вероятной флоры. При выборе препарата для лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза действует правило: «Фактор эффективности должен преобладать над фактором стоимости».

Для лечения часто используют препараты резерва: карбапенемы, защищенные β-лактамы (тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам), моксифлоксацин, аминогликозиды (при нескомпрометированной функции почек), препараты, эффективные в отношении MRSA (гликопептиды, линезолид), тигециклин.

Присоединение кандидозной инфекции является неблагоприятным фактором эволюции панкреонекроза. На фоне длительной системной антибактериальной терапии риск развития грибковой суперинфекции возрастает. Это требует своевременного назначения антигрибковых средств.

Понятно, что полноценная лекарственная санация деструктивного очага невозможна, поэтому лечение гнойных осложнений только хирургическое, а антибиотикотерапия играет вспомогательную роль. Она будет эффективна только в случае адекватного дренирования инфицированного очага деструкции.

Заключение

C момента издания монографии «Острый деструктивный панкреатит» (Ю. Б. Мартов, В. В. Кирковский, В. Ю. Мартов, 2001) прошло более 10 лет.

За это время произошло смещение акцентов: споры насчет целесообразности операций в ранние сроки завершились. Зато отчетливо встали проблемы ведения пациентов в ОРИТ (своевременный перевод на МВЛ, инфузионная терапия у пациентов с сопутствующей патологией, лечение полиорганной дисфункции).

Думается, именно понимание тяжелого панкреатита как реанимационной проблемы будет способствовать улучшению результатов лечения больных тяжелым панкреатитом.

Дополнительная литература

[1] Management of acute pancreatitis. Editorial // BMJ 2004; 328: 968-969 (24 April).

[2] UK guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 2005; 54: iii1-iii9.

[3] A. Kingsnorth, D. O’Reilly. Clinical review. Acute pancreatitis // BMJ 2006; 332: 1072-1076 (6 May).

[4] W. Uhl, M.W. Buchler, et al. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis // Gut 1999; 45: 97-104.

Минская областная клиническая больница

Инфузионная терапия является наиболее часто используемым видом лечения в отделении анестезиологии и реанимации. Как все лекарственные препараты, инфузионные растворы имеют побочные эффекты и их использование связано с определенным риском.

Традиционно в качестве базового раствора при проведении заместительной, поддерживающей, возмещающей терапии используется физиологический раствор (normalsaline). Инфузионная терапия физиологическим раствором часто проводится в объемах, превышающих необходимые со скоростями, более чем достаточными. В литре физиологического раствора содержится 154 ммоль натрия и столько же ммоль хлора. Количество хлоридов, равное 154 ммоль/л, в полтора раза превышает норму для плазмы, что часто заставляет врачей использовать другие растворы. Без достаточных знаний в области инфузионной терапии выбор врача чаще всего падает на раствор Рингера. Действительно, основным инфузионным раствором в республике Беларусь, способным конкурировать с 0.9% р-ром натрия, является раствор Рингера. Так ли это на самом деле и существуют ли более достойные альтернативы физиологическому раствору?

Альтернативный физиологическому раствору раствор Рингера был придуман профессором Сиднеем Рингером в 1880-ых после наблюдения за изолированным сердцем лягушки. Профессор Рингер заметил, что солевой раствор, приготовленный на основе дистиллированной воды, обладает худшей эффективностью в поддержании сократимости сердца лягушки по сравнению с раствором, приготовленным на основе воды из крана. Было выяснено, что в водопроводной воде содержатся примеси солей кальция и калия[18]. Данное наблюдение позволило предположить, что добавление вышеуказанных ионов в раствор играет важную роль в поддержании нормальной функции сердца. К слову, данный факт не является научно подтвержденным in vivo, однако является родоначальником множества догм и парадигм. Так, потребности в калии могут сильно варьировать, что часто требует отдельного назначения необходимой дозы препаратов калия, а добавки кальция и магния большей частью усложняют подбор совместимости различных препаратов в одной инфузионной линии, имея выраженную тенденцию к преципитации, особенно в растворах, содержащих CO₂ (бикарбонат натрия). Гипокальциемический порог для развития коагулопатии составляет <0,56 ммоль/л, поэтому добавление кальция в инфузионный раствор не несет значимой практической пользы.

Изобретенный Сиднеем Рингером раствор в дальнейшем подвергся незначительной модификации и в настоящее время существует несколько различных вариантов раствора. Наиболее часто встречается раствор Рингера, включающий в себя 8,60г NaCl, 0,30г KCl и 0,33г CaCl₂ на литр раствора. Имеющиеся на отечественном рынке растворы Рингера представлены продукцией СП ООО «Фармлэнд» и ОАО «Несвижский завод медицинских препаратов» (Табл. 1).

          Таблица 1. Качественный состав различных вариантов раствора Рингера и физиологического раствора.

* — Здесь препарат представлен в виде дигидрата кальция: CaCl₂ × 2H₂O, в других – в виде гексагидрата кальция: CaCl₂ × 6H₂O.

† — Теоретическая осмолярность получается путем сложения всех осмотически активных веществ в растворе на 1 литр раствора. Осмоляльность – количество всех осмотически активных веществ на 1 кг растворителя. Физиологическая осмоляльность всех жидкостей организма, включая плазму, составляет 286±5 ммоль/кг H₂O. Теоретическая осмолярность организма составляет 291 мосм/л.0,9% раствор натрия хлорида имеет теоретическую осмолярность 308 ммоль/л и осмотический коэффициент 0,926 (только 93% NaCl осмотически активно); следовательно, его физиологическая (измеренная) осмоляльность составляет 286 ммоль/кг H₂O

Итак, отечественные аналоги раствора Рингера представлены двумя видами, содержание хлоридов в которых и их осмолярность превышают таковые показатели в 0,9% растворе NaCl. Оригинальный раствор Рингера, как видно, имеет более низкую концентрацию натрия. Таким образом, выпускаемый отечественный раствор Рингера является 0,9% раствором хлорида натрия с добавками хлорида кальция и хлорида калия, что и объясняет высокую итоговую концентрацию хлоридов.

          Разница сильных ионов

Для объяснения физиологического эффекта инфузии несбалансированных растворов используют модель поведения кислот и щелочей канадского физиолога Питера Стюарта. Для описания КЩС Стюарт использовал серию уравнений, учитывающих закон действующих масс (Гульдберга и Вааге), закон сохранения масс и закон электронейтральности применимо к водным растворам.

При оценке кислотно-щелочного состояния согласно Стюарту выделают так называемое «рабочее» пространство КЩС: интерстиций, плазма и эритроциты (IPE – Interstitium, Plasma and Erythrocytes). Любое итоговое равновесие системы является функцией трех независимых переменных, находящихся в IPE. Эти переменные включают в себя pCO₂ (парциальное давление углекислого газа в растворе), SID (разница сильных ионов в растворе — strong ion difference) и A_[TOT] (общая концентрация слабых кислот в растворе – альбумин, фосфаты) [19].

SID является разницей между зарядом полностью диссоциируемых катионов (натрий, калий, кальций, магний) и анионов (хлориды, лактат, кетоновые кислоты и другие органические кислоты с pKa<4.0) и выражается в мэкв/л.

          SID = (Na⁺ + K⁺ + Ca⁺⁺ + Mg⁺⁺) – Cl^— + (другие сильные анионы)

Если допустить, что в растворе присутствуют только основные заряженные частицы, то, согласно закону электронейтральности, SID должен быть равным нулю. В биологических жидкостях SID не равен нулю, а представляет собой положительный заряд.  Это объясняется присутствием в биологических растворах слабых электролитов, например, белков и фосфатов [1]. Следовательно, заряд сильных катионов превышает заряд сильных анионов и разница в норме составляет порядка 40 мэкв/л. Увеличение SID ведет к алкалозу (в основном за счет увеличение количества HCO₃^—), уменьшение SID ведет к ацидозу (за счет снижения количества HCO₃^—). Напротив, увеличение A_[TOT] ведет к ацидозу, уменьшение – к алкалозу.

Согласно теории Стюарта, любые изменения среды организма под действием инфузионных растворов обусловлены изменением SID и A_[TOT]. У всех кристаллоидных растворов A_[TOT] = 0, поэтому их введение вызывает снижение внеклеточной A_[TOT] вследствие простой дилюции альбумина и фосфатов плазмы, в то время как значения SID плазмы будут меняться в сторону значений SID инфузируемого раствора.

Так, SID физиологического раствора NaCl равен нулю (равные концентрации Na⁺ и Cl^—). При введении 0,9% NaCl в больших объемахи за короткий временной промежуток (например, 4 л за 2 часа) происходит два одновременных процесса: снижение SID (метаболический ацидоз) и снижение A_[TOT] (метаболический алкалоз). Если у пациента нет предшествующих расстройств КЩС, то в итоге всегда развивается метаболический ацидоз. Если у пациента уже имеется почечный канальцевый или гиперхлоремический ацидоз вследствие потерь кишечного содержимого, инфузия изотонического NaCl может существенно усугубить состояние. Не следует забывать, что гипотонический раствор NaCl также имеет нулевой SID. Нулевой SID имеют даже растворы, не содержащие в своем составе сильные ионы, такие как глюкоза, маннитол и вода. Инфузия таких растворов снижает внеклеточный SID аналогичными механизмами и независимо от уровня хлоридов сдвигает кислотно-щелочной баланс в сторону ацидоза. Следует отдельно отметить, что практически все имеющиеся на рынке коллоидные растворы тоже основаны на 0,9% NaCl.

Если растворы с низкой концентрацией хлоридов вызывают метаболический ацидоз из-за снижения SID, то может даже наблюдаться снижение уровня хлоридов плазмы. Снижение SID в таких случаях будет обусловлено непропорционально бо́льшим снижением уровня натрия плазмы.

Использование растворов со слишком высоким SID может вызвать алкалоз передозировки, который может быть нежелательным при нарушенной доставке кислорода, например, в шоковых состояниях [20, 10].

          Эффект гиперхлоремии

Несколько литров 0,9% р-ра натрия хлорида, введенного внутривенно в течение нескольких часов, достоверно вызывает гиперхлоремию, связанную с метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей. С одной стороны, дефицит оснований практически никогда не падает ниже -10 мэкв/л даже при назначении больших объемов инфузии (50 мл/кг в течение 2 часов), а pH редко достигает значений < 7.3 [19]. Существует даже факты, подтверждающие пользу умеренного ацидоза (включая эффект Бора, защиту от гипоксического стресса) [3, 11, 9]. Гиперхлоремический ацидоз менее вреден, чем ацидоз, вызванный накоплением других сильных анионов [17].

С другой стороны, есть данные, указывающие на провоспалительные свойства гиперхлоремии, вызывающие легочную, почечную, мезентериальную дисфункции, нарушение свертывания крови [5, 23, 26].

В опытах на добровольцах было показано, что инфузия 2 л 0,9% NaCl (Cl^— = 154 ммоль/л) течение 1 часа в сравнении со сбалансированным раствором «Plasma-Lyte-148» (Cl^—=98 ммоль/л) вызывала в последующем удлинение времени до первого мочеиспускания с 90 до 142 минут (p = 0.006), снижение объема мочи с 833 мл до 523 мл (р = 0,002), а также значительное снижение почечного артериального кровотока и кортикальной перфузии почек по данным МРТ [6]. Данный эффект, по всей видимости, обусловлен действием хлоридов на macula densa: повышением тонуса афферентной артериолы, а также компрессией почечных кортикальных сосудов под действием повышенного внутрикапсульного давления [33, 13]. Изменения гемодинамики в клубочках, перераспределение почечного кровотока, микроциркуляторная дисфункция и системный воспалительный ответ в совокупности приводят к нарушению функции почек даже при сохраненном или увеличенном почечном кровотоке.

Так, у пациентов, которым проводилась экстренные абдоминальные операции, использование 0,9% NaCl привело к увеличению летальности (5.6% против 2.9% при использовании сбалансированных растворов, P<0.001) и увеличению количества осложнений: острой почечной недостаточности (ОПН) с необходимостью  почечно-заместительной терапии (ПЗТ), трансфузий крови и электролитным нарушениям (33.7% против 23% при использовании сбалансированных растворов, P<0.001), а также к увеличению риска инфекционных осложнений [27]. Использование хлорид-ограничительной стратегии при проведении инфузионной терапии вызывает уменьшение частоты развития ОПН и необходимости в ПЗТ [16, 7, 35]. Гиперхлоремия является независимым предиктором 30-ти дневной летальности [12], а также является мощным провоспалительным стимулом: в экспериментах по сепсису у крыс развитие метаболического гиперхлоремического ацидоза вызывало дозозависимое увеличение экспрессии цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-10) [28]. Возмещение потерь жидкости при помощи 0,9% NaCl у пациентов с кетоацидозом замедляло коррекцию дефицита оснований по сравнению с использованием сбалансированных растворов [22].

Учитывая вышесказанное, совершенно недопустимо проводить рутинную замену 0,9% раствора хлорида натрия на раствор Рингера, за исключением ситуаций, требующих коррекции тяжелой гипохлоремии (потеря желудочного содержимого, рвота, диарея, сольтеряющие нефропатии, надпочечниковая недостаточность, избыточное потоотделение и пр.). Так, согласно Британскому согласительному руководству по внутривенной инфузионной терапии у взрослых хирургических пациентов (2011) «…Вследствие риска развития гиперхлоремического ацидоза при возмещении потерь жидкости или проведении массивной инфузионной терапии кристаллоидами, необходимо использовать сбалансированные растворы, например, Рингера лактат, ацетат или раствор Хартмана вместо 0,9% NaCl за исключением случаев гипохлоремии, например, при рвоте или назогастральном дренировании» [4]. Использование сбалансированных растворов также не рекомендовано при лечении острой внутричерепной гипертензии.

Использование 0,9% NaCl ведёт к увеличению расходов на лечение по сравнению с использованием сбалансированных инфузионных растворов вследствие развития гиперхлоремического ацидоза и увеличения количества дополнительных анализов, необходимых для адекватной коррекции данного состояния. Введение сбалансированных растворов при тяжелых травматических повреждениях в итоге приводит к снижению общей стоимости лечения для данных конкретных пациентов по сравнению с 0,9% NaCl [15, 24].

     Метаболизируемые анионы

Если SID останется неизменным в процессе инфузии, то будет наблюдаться изолированное уменьшение A_[TOT] в результате дилюции, что приведет к метаболическому алкалозу. Значит, чтобы противодействовать алкалозу, сбалансированные растворы должны уменьшать SID соответственно уменьшению A_[TOT]. Экспериментальным путём установлено, что данный баланс будет наблюдаться, если SID раствора будет составлять 24 мэкв/л [19]. Так или иначе, в процессе гемодилюции будет наблюдаться рост уровня хлоридов, хоть ив меньшей степени, чем при использовании 0,9% NaCl. Для уменьшения количества хлоридов в растворе используются альтернативные анионы (субституаты) – бикарбонат, лактат, ацетат, малат, глюконат, цитрат и др. Традиционно их считают прекурсорами бикарбоната, хотя финальный продукт их метаболизма зависит от преобладания гликолиза либо глюконеогенеза. На самом деле их роль заключается в простой замене хлоридов и быстром последующем исчезновении (метаболизме).

          Бикарбонат

Для создания оптимального базового инфузионного раствора необходимо заменить 24 мэкв/л Cl^— на менее сильный анион: OH^—, HCO₃^— или CO₃^2-, или на быстро метаболизирующийся анион. Использование ОН^— приводит к образованию сильного щелочного раствора (pH = 12.4 при 25 °С), а использование CO₃^2- увеличивает риск преципитации кальция. Основной проблемой при производстве бикарбонат-содержащих растворов является техническая: для предотвращения диссоциации до CO₃^2- необходимо поддерживать высокое давление CO₂ (pCO₂) в растворе на всех этапах производства.

Для предотвращения диффузии рCO₂в окружающую среду необходимо использовать непроницаемые материалы – например, стеклянные флаконы. Для ингибирования преципитации при появлении небольших количеств CO₃^2- в раствор добавляют небольшое количество цитрата или L-лактата.

          Лактат

Лактат, используемый в растворах, изначально представлял собой рацемическую смесь. В настоящее время используют L-лактат. Лактат является промежуточным звеном метаболизма глюкозы, элементом цикла Кори. В процессе основного обмена организм производит примерно 1 ммоль лактата на кг массы тела в час [14,34]. Максимальная же скорость утилизации лактата в эксперименте может достигать 450 ммоль/час [8]. Назначение L-лактата в количестве до 100 ммоль/час (около 4 литров раствора Рингера-лактата в час) не вызывает увеличения лактата плазмы при отсутствии тяжелых нарушений функции печени. Поскольку до 70% экзогенного лактата подвергается глюконеогенезу после превращения в пируват (часть цикла Кори), то может возникнуть нарушение гомеостаза глюкозы, особенно среди пациентов с сахарным диабетом, с двукратным повышением глюкозы крови [2]. Остальные 30% лактата поступают в цикл Кребса после превращение в ацетил-КоА с последующим образованием CO₂. При накоплении L-лактата гликолиз замедляется на стадии глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, что снижает наработку АТФ. Более того, на метаболизм каждого моля лактата расходуется 3 моля O₂:

CH₃-CHOH-COONa + 3O₂ → 2CO₂ + 2H₂O + NaHCO₃

Как следствие, после болюса 330 ммоль лактата у здоровых добровольцев происходило увеличение потребления O₂ почти на 30% [29].

При накоплении экзогенного лактата в крови лактат теряет прогностическую ценность как маркер плохого исхода у пациентов с септическим или иным шоком. Как правило, при уровнях эндогенного лактата плазмы 4-7 ммоль/л в первые 24-48 часов шока летальность составляет 50%.

Оригинальный Рингер-лактат является слегка гипотоничным раствором. Введение Рингера-лактата в дозе 50 мл/кг в течение часа у здоровых волонтеров снижало осмолярность плазмы на 4 мосм/кг [31]. В экспериментах на животных равноценное снижение тоничности увеличивает внутричерепное давление более 5 mmHg.

          Ацетат

Ацетат обладает более быстрым метаболизмом чем лактат, скорость утилизации ацетата достигает 300-350 ммоль/час. Ацетат не вызывает значимой гипергликемии и требует меньше кислорода для утилизации. Метаболизм ацетата связан с высвобождением бикарбоната в эквимолярных количествах:

CH₃-COONa CH₃-COO^— + Na⁺

CO₂ + H₂O HCO₃^— + H⁺

CH₃-COO^— + H⁺ → CH₃-COOH

CH₃-COONa + 2O₂ CO₂ + H₂O + NaHCO₃^—

На один моль ацетата расходуется два моля O₂, но вырабатывается только один моль CO₂ (дыхательный коэффициент 0,5). Ацетат сам по себе является незначительным источником энергии, поставляя 209 ккал/моль. От 60 до 80% ацетата элиминируется в виде CO₂ через легкие.

Ацетат метаболизируется преимущественно в мышцах, что вызывает его меньшее накопление при шоке и печеночной дисфункции. Высокие концентрации ацетата в плазме вызывают гипотензию, прямой кардиодепрессивный эффект и сложные метаболические расстройства [21], что в основном имеет место при использовании ацетат-содержащих диализных растворов. Использование ацетата при жидкостной ресусцитации не показывает признаков токсичности.

          Глюконат

Метаболизм глюконата самый медленный, однако протекает без токсичных эффектов. Более того, концентрация глюконата 2,4 ммоль/л и 4,8 ммоль/л показала защитный эффект при постишемической дисфункции миокарда и в уменьшении окислительного повреждения [25]. Использование глюконата может вызвать ложно-положительные тесты при определении галактоманнана (биомаркера инвазивного аспергиллёза). На один моль глюконата расходуется 5,5 моль O₂, что ограничивает его использование в интенсивной терапии.

          Другие анионы

В качестве резервных анионов могут также использоваться цитрат, малат и сукцинат – элементы цикла Кребса. Цитрат является компонентом препаратов крови и необходим для хелатирования кальция и предотвращения свертываемости. По этой причине цитрат практически не используют в инфузионной терапии. При окислении 1 моля цитрата производится 3 моль бикарбоната. 1 моль малата при окислении дает 2 моля бикарбоната. Сукцинат и малат используются в растворах, как правило, в небольших количествах, поскольку их метаболизм ограничен мощностью цикла Кребса.

Существуют и иные потенциальные заменители бикарбоната – пируват, D-β-гидроксибутират, транс-каротиноиды. Пируват метаболизируется до токсических продуктов и слишком нестабилен в растворе. Существует раствор, содержащий предшественник пирувата – енолат (раствор «Рингер Этил-Пируват»), а также вариант раствора с кетоновыми телами: “Ringerketone”. D-β-гидроксибутират описан как «супертопливо» для нейронов, стабилен при комнатной температуре, не нуждается в инсулине, быстро метаболизируется и в высоких концентрациях показывает нейропротекторные свойства [3, 30, 32].

          Лекарственная несовместимость

Противопоказано использовать инфузионные растворы, содержащие кальций одновременно с цефтриаксоном у новорожденных (до 28 дней) даже при введении в отдельные линии вследствие риска фатальной преципитации солей цефтриаксона-кальция в крови новорожденного. Пациентам старше 28 дней (включая взрослых) цефтриаксон не должен назначаться одновременно с содержащими кальций растворами (раствор Рингера, Рингера-Лактата) через одну линию. Нельзя одновременно назначать препараты крови, содержащие цитрат, с кальций-содержащими растворами из-за риска тромбообразования. Растворы с добавкой глюкозы должны назначаться с осторожностью пациентам с аллергией на зерновые продукты. Необходимо соблюдать осторожность при назначении растворов Рингера-Лактата пациентам, принимающим препараты, чей почечный  клиренс зависит от pH. Так, использование Рингера-Лактата увеличивает клиренс лекарств-кислот (салицилаты, барбитураты) и уменьшает клиренс щелочных лекарств (эфедрин, псевдоэфедрин, хинидин, декстроамфетамина сульфат) за счет итогового подщелачивающего действия и его влияния на степень ионизаци молекул.

          Идеальный раствор

Идеальный инфузионный раствор должен не оказывать негативного эффекта на прогноз заболевания, обладать удовлетворительной фармакокинетикой, не накапливаться в тканях, не оказывать эффекта на электролитный состав плазмы, КЩС, не обладать отрицательными эффектами на гемостаз и иммунную систему, должен быть дешевым, легко храниться и иметь длительный срок годности. Следует сразу отметить, что на текущий момент не существует ни одного инфузионного раствора, удовлетворяющего данным требованиям.

Какой же раствор может претендовать на «место под солнцем» в интенсивной терапии и анестезиологии? Понятно, что это должен быть изотоничный раствор с количеством хлоридов меньше, чем в 0,9% NaCl. Остается выбрать оптимальный анион, способный заменить хлориды в растворе. Учитывая сложность производства бикарбонат-содержащих растворов и технические сложности, связанные с его хранением, вместо бикарбоната выгоднее использовать лактат. Общая концентрация катионов в таком растворе должна составлять 154 ммоль/л. Учитывая вышеизложенное, добавлять калий в раствор не рекомендуется. Количество хлоридов должно составлять 130 ммоль/л, таким образом, SID раствора будет равна 24 мэкв/л.

Рис. 1. Схема ионного состава идеального раствора. A^— — количество дополнительного аниона. Цифры представлены в мэкв/л.

Попробуем определить, какой из растворов, имеющихся на рынке, максимально соответствует данным требованиям.

Итак, существующие на отечественном рынке сбалансированные инфузионные растворы представлены в основном следующими препаратами: (Табл. 2).

Таблица 2. Качественный состав многокомпонентых инфузионных растворов.

*некоторые значения округлены.

† допуская, что лактат плазмы равен 2 мэкв/л.

Растворы с высоким SID – «Трисоль», «Хлосоль», «Квинтасоль», «Ионоацетат» приводят к метаболическому алкалозу и показаны при коррекции метаболического ацидоза (например, регидратация при тяжелой диарее). Среди имеющихся на рынке сбалансированных растворов отечественного производства в качестве идеального базового раствора больше всего подходит раствор Рингер-Лактат и Лактасол (ООО «ФармЛэнд»). SID Рингера-Лактата равна 27 мэкв/л, а Лактосола – 27,9 мэкв/л, что выше идеального SID. При больших объемах инфузий Рингера-лактата и Лактосола может развиться алкалоз «перебора» — результат разведения слабых кислот и избыточной наработки бикарбоната после метаболизма лактата.

          Выводы

Разница в количестве хлоридов и SID между кристаллоидными инфузионными средами является клинически значимой и оптимальный SID для проведения инфузионной терапии составляет 24 мэкв/л. Физиологический раствор представляет собой нефизиологичный  раствор с повышенным содержании хлоридов и SID = 0. Используемый как альтернатива раствор Рингера содержит дополнительные соли калия и кальция, чье значение в клинической практике пока не определено, а также еще большее количество хлоридов, что ограничивает его роль в интенсивной терапии. Среди имеющихся сбалансированных растворов оптимальными с фармакоэкономической точки зрения являются лактат-содержащие растворы (Рингер-Лактат, Лактосол). Базовый инфузионный раствор, удовлетворяющий современным требованиям, должен содержать SID = 24 мэкв/л, быть дешевым, простым в производстве и хранении и обладать минимальными метаболическими эффектами.  На текущий момент подобного раствора не существует, но есть явная клиническая необходимость его создания.

Благодарность: автор выражает благодарность ООО «ФармЛэнд» за предоставленную техническую информацию.

Финансовая поддержка и спонсорство: отсутствуют

Конфликт интересов: отсутствует

Список литературы

1. Костюченко С. С.Теория Стюарта: роль физико-химического подхода в диагностике и лечении нарушений КЩС / C.C. Костюченко, А. А. Лапковский // Мед. панорама, 112 (4), стр. 14-18, май 2010.
2. Influence of lactate infusion on glucose and FFA metabolism in man / G. Ahlborg, L. Hagenfeldt, J Wahren// Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 193-201.
3. Bonventre JV. Effects of metabolic acidosis on viability of cells exposed to anoxia / JV Bonventre, JY Cheung // Am J Physiol 1985; 249:C149–159.
4. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients (GIFTASUP) – Cassandra’s view. Anaesthesia, 64: 235–238. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05886_1.x
5. Bullivant EM. Intrarenal vasoconstriction during hyperchloremia: role of thromboxane /EM Bullivant,CS Wilcox, WJ Welch // Am J Physiol 1989; 256 (1 Pt 2): F152–157.
6. Chowdhury AH. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-l infusions of 0.9% saline and Plasma-Lyte 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers / AH Chowdhury, EF Cox, ST Francis, DN Lobo //Ann Surg. 2012; 256:18–24.
7. Chua HR. Plasma-Lyte 148 vs. 0.9% saline for fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis / HR Chua, B Venkatesh, E Stachowski, et al // J Crit Care 2012; 27:138–145.
8. Daniel AM. Lactate metabolism in the dog during shock from hemorrhage, cardiac tamponade or endotoxin / AM Daniel, CH Pierce, LD MacLean, HM Shizgal // Surg Obstetr Gynecol 1976; 143: 581-586
9. Gunnerson KJ. Lactate versus nonlactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients / KJ Gunnerson, M Saul, S He, JA Kellum // Crit Care 2006; 10:R22.
10. Handy JM. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis / JM Handy,N Soni // Br J Anaesth 2008; 101:141–150.
11. Heijnen BH. Influence of acidosis and hypoxia on liver ischemia and reperfusion injury in an in vivo rat model / BH Heijnen, Y Elkhaloufi, IH Straatsburg, TM Van Gulik // J. Appl. Physiol., 2002; 93:319–323
12. Kellum JA. Hyperchloremic acidosis increases circulationg inflammatory molecules in experimental sepsis / JA Kellum, M Song, E Almasri // Chest 2006; 130:962-967.
13. Kellum JA. Science review: extracellular acidosis and the immune response: clinical and physiologic implications / JA Kellum, M Song, J Li // Crit Care 2004; 8:331–336.
14. Kierdorf HP. Lactate- or bicarbonate-buffered solutions in continuous extracorporeal renal replacement therapies / HP Kierdorf, C Leue, S Arns // Kidney Int Suppl1999; S32–36.
15. Lyu, Peter F. Economics of fluid therapy in critically ill patients Current Opinion in Critical Care / Peret F Lyu, David J Murphy // August 2014 — Volume 20 — Issue 4 — p 402-407 doi: 10.1097/MCC.0000000000000117.
16. McCluskey SA. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study / SA McCluskey, K Karkouti, D Wijeysundera, et al // Anesth Analg. 2013; 117:412–421.
17. McLean AG. Effects of lactate-buffered and lactate-free dialysate in CAVHD patients with and without liver dysfunction / AG McLean, A Davenport, D Cox, P Sweny // Kidney Int 2000; 58:1765–1772.
18. Miller’s Anaesthesiology, 7^th edition, ELSEVIER, 2007, p 16.
19. Morgan, Thomas J. The ideal crystalloid – what is ‘balanced’? // Current Opinion in Critical Care: August 2013 — Volume 19 — Issue 4 — p 299-307 doi: 10.1097/MCC.0b013e3283632d46.
20. Morgan TJ. Acid-base and bio-energetics during balanced versus unbalanced normovolaemic haemodilution / TJ Morgan, B Venkatesh, A Beindorf, et al// AnaesthIntensive Care 2007; 35:173–179.
21. Murthi SB. Mg-gluconate provides superior protection against postischemic dysfunction and oxidative injury compared to Mg-sulfate / SB Murthi, RM Wise, WB Weglicki, et al// Mol Cell Biochem 2003; 245:141–148.
22. Omron EM. A physicochemical model of crystalloid infusion on acid-base status / EM Omron, RM Omron // J Intensive Care Med 2010; 25:271–280.
23. Prowle JR1. Fluid administration and the kidney / JR1 Prowle, R Bellomo // Curr Opin Crit Care. 2013 Aug;19(4):308-14. doi: 10.1097/MCC.0b013e3283632e29.
24. Reid F. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study / F Reid F, DN Lobo, RN Williams, et al// Clin Sci (Lond). 2003; 104:17–24.
25. Robert Valeri C. The unrecognized effects of the volume and composition of the resuscitation fluid used during the administration of blood products / Valeri C Robert, RL Veech // Transfus Apher Sci 2012; 46:121–123.
26. Russell L. The ideal fluid / L. Russell, McLean, S Anthony// Current Opinion in Critical Care: August 2014 — Volume 20 — Issue 4 — p 360-365 doi: 10.1097/MCC.0000000000000112.
27. Shaw AD. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte / AD Shaw,SM Bagshaw, SL Goldstein, LA Scherer, M Duan, CR Schermer, JA Kellum // Ann Surg. 2012 May;255(5):821-9. doi: 10.1097/SLA.0b013e31825074f5.
28. Smith CA. Cost-minimization analysis of two fluid products for resuscitation of critically injured trauma patients / CA Smith, JJ Duby, GH Utter, et al// Am J HealthSyst Pharm. 2014; 71:470–475.
29. Thomas DJB. Hyperglycaemic effects of Hartmann’s solution during surgery in patients with maturity onset diabetes / DJB Thomas, KGMM Alberti // Br J Anaesth 1978; 50: 185-188
30. Valeri CR. Effects of the resuscitation fluid and the hemoglobin based oxygen carrier (HBOC) excipient on the toxicity of the HBOC: Ringer’s D,L-lactate, Ringer’s L-lactate, and Ringer’s ketone solutions / CR Valeri, G Ragno, RL Veech // Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol 2006; 34:601–606.
31. Veech RL. The medical and metabolic consequences of administration of sodium acetate / Veech RL, Gitomer WL //Adv Enzyme Regul 1988; 27:313–343.
32. White H. Clinical review: ketones and brain injury / H White, B Venkatesh// Crit Care 2011; 15:219.
33. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride // J Clin Invest 1983; 71:726–735.
34. Williams EL. The effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers / EL Williams, KL Hildebrand, SA McCormick, MJ Bedel // Anesth Analg 1999; 88:999–1003.
35. Yunos NM. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults / NM Yunos, R Bellomo, C Hegarty, et al// JAMA. 2012; 308:1566–1572.
36. Yunos NM. Bench-to-bedside review: chloride in critical illness / NM Yunos, R Bellomo, D Story, J Kellum // Crit Care 2010; 14:226.

Минская областная клиническая больница

Транспортировка пациентов занимает значимое место в деятельности врача анестезиолога-реаниматолога: из операционной в палаты интенсивной терапии, из палат на компьютерную томографию и иные диагностические процедуры, из одного медучреждения в другое.

Среди очевидной необходимости наличия специальных средств для транспортировки тяжелых пациентов (транспортные аппараты ИВЛ, портативные мониторы, шприцевые насосы и т.д.) затерялся простой, но очень важный аспект: ориентация пациента во время транспортировки. Практически каждый анестезиолог имеет возможность наблюдать и участвовать в традиционно общепринятой транспортировке лежачих пациентов головным концом каталки вперёд. Такой вид транспортировки имеет явные недостатки: необходимость идти рядом возле головного конца транспортной каталки, непосредственно перед ней или возле неё для обеспечения ИВЛ в случае использования мешка Амбу. Такое расположение врача крайне неудобно: необходимо «втискиваться» в дверные проёмы, перепрыгивать через препятствия, пятиться спиной вперед, что затрудняет скорость передвижения и затрудняет проведение адекватной вентиляции легких. Иногда могут наблюдаться и более опасные последствия – непреднамеренное нанесение травмы пациенту при ударе его головой об угол стены, косяк двери и иные препятствия. Далеко не всегда можно наблюдать технически правильную транспортировку тяжелых пациентов: ножным концом каталки вперёд.

Пытаясь разобраться в причинах такого подхода, мы провели опрос среди медработников УЗ «МОКБ», участвующих в транспортировках, включая младший медперсонал и врачей (n=30). Так, 93% респондентов считают, что правильно транспортировать пациентов нужно головным концом каталки вперед. Основным аргументов за транспортировку головным концом вперед является устойчивое мнение о том, что ножным концом вперед принято транспортировать усопших. Среди опрошенных объяснить рациональность этого действия не смог ни один человек.

Пойдя дальше, мы попытались выяснить, чем обусловлена традиция транспортировать тела покойных ногами вперед. Мы не смогли найти чётких рекомендаций по данной проблеме в православных канонах, имеющиеся рекомендации большей частью касались ориентировки усопшего лицом к иконам либо алтарю и по направлению к востоку. В реальности погребальный обряд православных славян представляет собой комплекс ритуальных действий, порожденных верой в посмертное существование души, где мировоззренческие пласты христианства и язычества достигают органического взаимопонимания и существуют параллельно. Изучив традиции древних славян, мы обнаружили сходные устои между старославянскими и шумерскими племенами, рекомендующие выносить покойных из жилища ногами вперед. Такая традиция объяснялась тем, что душа усопшего не сможет запомнить дорогу назад и вернуться в дом. Более того, у древних славян считалось, что дверь – это проход в потусторонний мир. В связи с этим есть ещё один ритуал – не спать ногами к двери. Существует также обычай выносить покойника не через выходную дверь, а через окно или специально проделанное отверстие, чтобы запутать, обмануть покойника и не позволить ему вернуться назад. В иудаизме существует специальная ритуальная служба — «Хевра Кадиша», в обязанности которой также входит и строгий контроль за перевозкой тела – ногами вперед. Для этого изголовье гроба помечают буквой «рейш». Между тем у некоторых народов есть традиция выносить покойника и головой вперед – «как пришел на этот свет, так и уйдешь». Такой традиции придерживаются, к примеру, крымские караимы, часть тюркского народа. Сложно представить логическую взаимосвязь между религиозными традициями и транспортировкой пациентов, за исключением подсознательной ассоциации между ориентацией пациента во время его транспортировки и тлетворной тематикой.

Итак, устоявшиеся традиции часто влияют на важные решения медработников и являются основным препятствием к широкому внедрению логичной, технически оправданной последовательности действий – транспортировке пациентов ножным концом каталки вперед. Такой способ транспортировки является обязательным в США, странах Евросоюза, прочих странах именно по причине очевидного удобства: сопровождая пациента со стороны головного конца анестезиолог идет лицом вперед, находясь позади каталки, контролирует дыхательные пути пациента, проводит непрерывное инспектирование его статуса. Рулевые колеса транспортных каталок карет скорой помощи также установлены у ножного конца каталки для быстрой и удобной транспортировки непосредственно в палаты экстренной помощи или операционную. Следовательно, тяжелые пациенты должны транспортироваться только ножным концом каталки вперед и имеющиеся религиозные предрассудки не должны влиять на этот процесс, поскольку создаваемые при транспортировке головным концом вперед проблемы могут и привести в определённых случаях к летальному исходу, ассоциации с которым в данном случае мы так тщательно пытаемся избежать.