Посмотреть лекции можно по ссылкам ниже:

Денихич А.В. Новые возможности преодоления антимикробной резистентности грамоотрицательных патогенов

Йоскович А.М. Постпункционная головная боль

Уважаемые коллеги!

На заседании нашего общества 20.09.2018 мы обсуждали перспективы организации очень важного направления развития нашей специальности – организация службы лечения острой и хронической боли. В рамках своего доклада я поделился опытом организации работы некоторых клиник боли в Европейском союзе (Германия, Франция, Эстония). За несколько десятилетий функционирования этой службы многие развитые страны мира накопили большой опыт и имеют очень неплохие результаты в лечении различных болевых синдромов. Наши российские коллеги также во многом преуспели в этом направлении — клиники боли организованы практически в каждом федеральном субъекте. Очевидные экономические выгоды от грамотного лечения боли уже давно подсчитаны. Безусловно, подход к данной категории пациентов, а их весьма приличное количество в стране, нужен многосторонний – мультидисциплинарный. Ключевой фигурой является – анестезиолог! Для нас – это опыт владения иглой — различные виды лечебно-диагностических блокад: нервов, сплетений, суставов, нейроаксиальные блокады, инъекции в триггерные точки. В перспективе — овладение более широким спектром интервенционных методик, включая, например, радиочастотные/крио абляции с использованием С-дуги. Мы активно осваиваем ультразвук – повышаем эффективность и безопасность наших техник, поэтому конкурентов в этом направлении у нас, анестезиологов, пока нет. Не менее важно научиться диагностировать боль, назначать адекватную медикаментозную поддержку. Качественное лечение острой послеоперационной боли, особеннно после больших травматичных вмешательств, должно быть под нашим контролем даже после перевода в хирургическое отделение. По принципу мультидисциплинарности мы должны работать тесно вместе с неврологами, нейрохирургами, ортопедами, физиотерапевтами и, собственно, со всеми небезразличными.

Предложение: сделать первый шаг – организоваться в Белорусское общество боли! К членству приглашаются все специалисты, кому интересно новое направление – алгология. Далее- членство в Европейской федерации боли (EFIC — доступ к ресурсам, конференции, общение и т.д., поддержка-гранты, обучение, подробнее: www.europeanpainfederation.eu ).

Можно это сделать в рамках предстоящего CEEA «Неврология и лечение боли» в Минске в ноябре (если успеем) или на очередном заседании БОАР.

Предлагаю читателям нашего сайта принять участие в интерактивном голосовании: поддерживаете ли Вы идею организации службы боли в Беларуси и готовы ли стать её активным участником.

P.S. Кому интересно, могу дать ссылку на свою презентацию-пишите в личку на facebook.

С уважением,
Гапанович Сергей Владимирович
врач-анестезиолог-реаниматолог,
«Могилёвская больница №1»

Дзядзько А.М., председатель БОАР, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог РБ, к.м.н.

Здравствуйте,  Андрей!

Откроем наш маленький секрет. О том, что после конференции мы договорились,  что Вы напишете небольшой репортаж-отчет о прошедшей юбилейной конференции.

Скажу сразу, что и мероприятие и Ваш отзыв мне понравились.  Поэтому, во-первых, выражаю Вам благодарность от себя и от  анестезиологической общественности,  в целом.

Прежде всего, за прецедент и инициативу. Если у нас будут такие «собкоры» во всех регионах, мы сможем быстрее решать вопросы и объединить общие усилия на пользу дела.

Сам факт проведения такой конференции очень радует.  И, по моему мнению, подобные мероприятия следует всячески поощрять. Это:

— инициатива на местах;

— повышение статуса службы;

— формирование и поддержание традиций;

— смотр достижений службы и возможность обозначить перспективы;

—  возможность привлечь внимание к проблемам;

— путь к преодолению чрезмерной централизации образовательных мероприятий, который у нас сложился.

— возможность наладить обратную связь;

— выявить креативную и неравнодушную молодежь;

— шанс наладить международные связи.

Все это было.

Особо хочется упомянуть душевную атмосферу поздравления ветеранов службы. Трогательно, что в зале были медицинские сестры
и  представители  других специальностей. Особую роль некоторых ветеранов можно было определить по громкости и продолжительности аплодисментов при вручении наград.

Впечатлило отношение администрации.  Видно,  что служба занимает ключевое место в системе оказания помощи в больнице и пользуется повышенным вниманием со стороны главного врача Бугакова В.А.  А тот факт,  что конференцию проводил начмед больницы  Целиков В.В. – хирург (кстати, на мой взгляд, очень хорошо), также свидетельствует о понимании организаторами интегральной роли  службы анестезиологии и реаниматологии в больнице и в общей системе оказания помощи в регионе.

О программе говорить не буду – она соответствовала юбилейному статуса мероприятия. Из креатива хозяев – понравились представление клинического случая успешного лечения беременной пациентки с тяжелой ожоговой травмой (Ковалев В.О.) и краткий обзор проблемы развития отека легких у пациентов с тяжелой ЧМТ (Козлова А.И.). Выступления были очень хорошо подготовлены. И по форме и по содержанию.

Понравились выступления гостей – проф. Олег Анатольевич Лоскутов возглавляет в настоящее время титульную кафедру анестезиологии и реаниматологии последипломного образования в Украине, которую когда- то создал легендарный Анатолий Иванович Трещинский, один из основателей советской анестезиологии и реаниматологии ка отдельной специальности. Для молодых коллег: эта кафедра Киевского ГИДУВа, наряду с Центральным в Москве, а также с аналогичными ВУЗами в Ленинграде, Минске и Харькове была одной из основных кузниц кадров врачей анестезиологов-реаниматологов СССР первых нескольких поколений. Проф. Лоскутов О.А. прочел, на мой взгляд, замечательную академическую лекцию с обзором последних Международных рекомендаций по ведению пациентов с кровопотерей в операционной. От имени коллектива он поздравил гомельских коллег с юбилеем и  передал привет всем врачам анестезиологам Беларуси.  Впечатлила форма и содержание обучающих мастер классов по УЗИ и по  ведению трудных дыхательных путей – «вечной» анестезиологической теме. Подкупил энтузиазм, самоотверженность и скромность украинских коллег. После мастер-классов, заинтересованного общения с молодыми гомельскими врачами,   сославшись на занятость, они уехали сразу же после окончания конференции, даже не оставшись на праздничный ужин.

Как всегда много обсуждений было в кулуарах. Показательно, что приоритетность обсуждаемых тем тоже трансформируется. На второй план уходят вопросы обеспечения кадрами, лекарственными средствами.  «Вечной» темой является проблема обновления оборудования, доукомплектования. Есть понимание важности выполнения всего комплекса мероприятий, касательно проблем контроля инфекции в отделениях реанимации. Молодежь жаждет учиться, изучать и внедрять новые технологии. Все понимают, что в настоящее время, помимо традиционного смысла, все более проявляется еще одна миссия нашей специальности —  служить локомотивом для развития всех клинических дисциплин и объединять усилия всех специалистов в деле оказания помощи наиболее тяжелых пациентов в каждом лечебном учреждении.

Как водится,  по случаю юбилея, гостям показали достижения — новое отремонтированное реанимационное отделение областной больницы, а главный врач выразил надежду, что если все сложится в финансовом отношении, то в ближайшее время будет открыто и долгожданное  отделение детской реанимации. Реанимационные службы областных больниц всегда  де-факто являлись основными центрами, где концентрировалась самая тяжелая в регионе реанимационная патология. В настоящее время такая тенденция только укрепляется.

Не могу не отметить работу, которую выполняет коллектив отделения анестезиологии и реанимации Гомельской БСМП. В несоизмеримо более скромных условиях, но со вполне достойными результатами (видно из годового отчета).

Гомель является вторым городом нашей страны, здесь сосредоточена мощная коечная база, есть медицинский ВУЗ, РНПЦ. Здесь накоплен огромный опыт международного сотрудничества в рамках  выполнения различных медицинских и немедицинских программ, связанных с ликвидацией последствий  аварии на ЧАЭС.

Для нас, анестезиологов-реаниматологов,  самое главное то, что в регионе   имеется большой объем работы – есть  огромное количество реанимационных пациентов с самой различной патологией, выполняется широкий спектр операций, а значит,  проводится много анестезий. А это значит, что там есть чему учиться, что совершенствовать и развивать. А это значит, что Гомель может стать в хорошем смысле конкурентом столице, как еще одна точка роста нашей специальности.

Как Питер в РФ или Днепр в Украине.

Например, мне кажется, что гомельским коллегам можно бы было взять на себя лидерство в отработке организационных проблем транспортировки реанимационных пациентов, вопросов использования ультразвука в практике интенсивной терапии, внедрение некоторых видов регионарной анестезии в специализированной хирургии и др.

Все делают конкретные люди. Думаю, если такие амбициозные цели будут поддержаны и вектор интересов всех задействованных лиц в этом процессе совпадет (молодых и зрелых специалистов, администраторов, руководства ВУЗа и УЗО),  все можно реализовать. Начать можно с организации тематического образовательного мероприятия практической направленности. Например, те же проблемы трудной интубации, особенно в акушерской анестезиологической практике. С использованием препаратов свиной трахеи для отработки экстренного хирургического доступа, как демонстрировали в своем докладе гости.

Можно было бы организовать на регулярной основе совместный симпозиум или практикум с коллегами из Киева, поскольку они поддерживали такой формат при совместном обсуждении планов сотрудничества.

Думаю и в штабе отрасли (в Минздраве), и в Совете БОАР поддержат такую инициативу.

Еще раз спасибо за письмо,

с коллегиальным приветом,  А. М.  Дзядзько

Тарасюк А.В., врач-анестезиолог-реаниматолог, г. Гомель

21 октября 2016 года в Гомеле прошла научно-практическая конференция по анестезиологии. Приступая к написанию данной заметки, я хорошо понимал, что нынче иметь совесть — отвага, поступать по совести — вообще экстрим. И все же…

Взгляд первый…

Вот, что о ней можно прочитать в газете «Медицинский вестник»:

Современные технологии в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии  Гомельщины обсудили на научно-практической конференции с международным участием в областной клинической больнице врачи ГОКБ и лечучреждений региона, сотрудники кафедр ГГМУ, медики из других стран. Было констатировано, что за 40-летний период анестезиолого-реанимационная служба в Гомельской области достигла значительных успехов. Основное внимание было уделено современным методам диагностики, мониторинга, обеспечению трудных дыхательных путей, интенсивной терапии сепсиса и массивной кровопотери.

Высокий уровень мероприятия в очередной раз привлекает не только отечественных, но и зарубежных специалистов. И сегодня более половины докладов на конференции представлены анестезиологами-реаниматологами г.Гомеля, а треть – зарубежными гостями. Специалисты больницы так же подготовили доклады на высоком современном уровне.

В начале конференции о состоянии и перспективах развития анестезиологии и реаниматологии в Республике Беларусь было рассказано главным внештатным анестезиологом-реаниматологом Министерства здравоохранения Республики Беларусь Дзядзько А.М. – Есть хорошие перспективы и интересные направления, которые нужно развивать.

Затем заведующим отделением интенсивной терапии и реанимации Мурашко С.Н. были освещены этапы развития анестезиологической и реанимационной службы в Гомельской области, вспомнили выдающихся специалистов областной больницы, стоявших у истоков и внесших большой вклад в развитие этой отрасли. Прошло награждение лучших специалистов и ветеранов анестезиолого-реанимационной службы ГОКБ.
Большой интерес вызвали мастер-классы. Сперва гости с Украины представили мастер-класс по протоколам ультразвуковой диагностики ургентных состояний в интенсивной терапии (Скольська Л.В, Киев, Украина). Позже под контролем анестезиолога-реаниматолога ГОКБ Дмитрия Шматько и врача-эндоскописта Юрия Шевыряева все желающие отработали навык эндоскопический интубаций трахеи и коникотомии на манекене.

Из докладов ведущих специалистов РБ заслужили внимание современные аспекты периоперационной инфузионной терапии, представленные Катиным М.Л., аспекты эмпирической антибактериальнйо терапии при тяжелых инфекциях, освещенные Тарасюком А.В, был представлен опыт лечения беременных с тяжелой термической травмой Ковалевым В.О, рассмотрены вопросы интенсивной терапии массивных акушерских кровотечений по данным областного роддома Ковалем Сергеем Николаевичем, гости из Витебского медуниверситета коснулись и вопросов нутритивной поддержки пациентов в критических состояниях.

Рассматриваемые на конференции вопросы, показали сложности и проблемы, встречающиеся в ежедневной работе врачей анестезиологов-реаниматологов, возможные пути решения на данном этапе развития службы. Был интересен обмен опытом среди специалистов разных государств и разных учреждений. Так, профессор Лоскутов О.А. отметил большую пользу в обмене опытом такого формата и выразил надежду на развитие дальнейшего сотрудничества.

Зинаида Кисина, «МВ».

Взгляд второй.. со стороны участника.

«Каждый мнит себя стратегом, видя бой издалека…»

21.10.16 состоялась областная конференция анестезиологов Гомельской области.

Особенности конференции. Впервые за все время проведения подобных событий в Гомеле – было проведено 2
мастер-класса в Гомеле: один мастер-класс по УЗИ (BLUE, FAST протоколы), второй по трудным дыхательным путям.

Впервые — областная конференция с участием главного республиканского специалиста Дзядзько А. М., коллег из 9 ГКБ г.Минска,  Мамася А.Н., доцента кафедрой анестезиологии-реаниматологии Витебского медуниверситета и Гончарова А.В., главного областного специалиста Витебской области, а также гостей из Украины.

Невозможно  рассказать все. Поэтому – кратко о наиболее ярком.

Это — чествование ветеранов службы анестезиологии и реаниматологии Гомельской области (40 лет назад было организовано отделение анестезиологии и реанимации Гомельской областной больницы). Александр Михайлович Дзядзько наградил «Хрустальным ларингоскопом» Феликса Николаевича Дрика. Феликс Николаевич (1938 года рождения) был главным областным специалистом Гомельской области с 1985 по 2002 год, но и оставив эту должность он работал анестезиологом ГОСКБ до июня 2016!

Участие украинских коллег. В Гомеле нечасто проходят конференции с международным участием.  На этот раз были гостями из зарубежья были: профессор Лоскутов Олег Анатольевич, доцент Доморацкий Алексей Эдуардович и врач анестезиолог Скольска Лилия Васильевна.  Профессор Лоскутов — заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика (Киев). Олег Анатольевич опубликовал 195 печатных работ, из них более 50 – за рубежом (Франция, Италия, Польша, Венгрия, Россия, Молдова, Казахстан, Беларусь). Соавтор 2 монографий, учебника по анестезиологии и интенсивной терапии, Разрабатывает и внедряет новые методики консервации и защиты миокарда при хирургической коррекции пороков сердца. Разработал и внедрил в практику методики проведения операций с искусственным кровообращением у детей без использования донорской крови и ее компонентов, методы защиты миокарда у детей с использованием кровяной кардиоплегии.  Можно долго освещать его профессиональные интересы. Практическая деятельность профессора тесно связана с Институтом Сердца (г.Киев). Доклад профессора «Тактика интенсивной терапии при травматических кровотечениях»  – классический пример академического стиля изложения в хорошем ораторском исполнении.

Доцент Доморацкий Алексей Эдуардович (сотрудник кафедры анестезиологии и ИТ НМАПО им.П.Л.Шупика) работает в отделении интенсивной терапии общего профиля БСМП г.Киев. Круг научных интересов: нейрофизиология, влияние общей анестезии на состояние центральной нервной системы, ургентная анестезиология в абдоминальной хирургии, нейрохирургии, травматологии и политравме.

Его доклад «Философия менеджмента трудных дыхательных путей» и манера подачи материала, искренность в ответах на вопросы вызвали неподдельный интерес участников конференции, доклад  обсуждался в кулуарах. Алексей Эдуардович уже в течение нескольких лет является модератором мастер-класса по трудным дыхательным путям в г.Киеве.

Лилия Васильевна Скольська, врач анестезиолог первой квалификационной категории,  более трех лет рутинно использует различные методики УЗИ в своей работе.  Лилия Васильевна неоднократно   проводила мастер-классы «Базовые навыки использования УЗИ в практике врача анестезиолога»  для врачей анестезиологов в г.Киеве.

Надо отметить, что все гости — энтузиасты своего дела. Алексей Анатольевич Доморацкий умудрился еще посетить БСМП г.Гомеля  (конференция проходила на базе Гомельской областной больницы).

Важно, что общение с украинскими коллегами  проходило и в кулуарах конференции. И были высказаны намерения продолжить обмен опытом и сотрудничество между клиниками Беларуси и кафедрой анестезиологии и ИТ НМАПО г.Киева.

О докладах на конференции. Разные по уровню и манере подачи. Нельзя не отметить очень сильное по уровню сообщение Максима Леонидовича Катина (9 ГКБ, г Минск) «Современные аспекты периоперационной инфузионной терапии». Перечислять и комментировать доклады участников сложно. В целом (при опросе в кулуарах) мнение об уровне докладов и тематике — хорошее.

О мастер-классах. Мастер-класс «УЗИ-протоколы в интенсивной терапии» (BLUE, FAST) проводила Лилия Васильевна Скольська. Посетило около 30 человек. Врачи имели возможность под руководством Лилии Васильевны попробовать самим на добровольце выполнить УЗИ по протоколам BLUE, FAST. Отзывы по мастер-классу в кулуарах: хотим еще.. и почему так мало времени?

Мастер-класс по трудным дыхательным путям с отработкой эндоскопической техники интубации трахеи. Этот мастер-класс проводили врачи ГОКБ Шматько Д.П. (врач отделения анестезиологии) и Шевыряев Ю.А. врач отделения эндоскопии. Дмитрий Петрович Шматько дал определение понятия коникотомии, разобрал причины неудач коникотомии и   способы их преодоления. Затем участникам была дана возможность отработать на манекенах техники: скальпель-буж (стилет)-трубка. И в заключение – просмотр видео The Elaine Bromiley Case о роли своевременного принятия решения. Видео очень интересное – это реконструкция событий с участием актеров.  Данный мастер-класс посетило более 30 человек.

Отзывы

Участникам данный мастер класс очень понравился. Все отзывы положительные.

То, что конференция проведена на хорошем уровне, с великолепной логистикой (транспорт, проживание гостей, питание, торжественный вечер),  безусловно, заслуга заведующего реанимации Гомельской областной больницы Сергея Николаевича Мурашко и его подчиненных при огромной поддержке главного внештатного специалиста г. Гомеля Сергиенко Сергея Васильевича, заведующего отделением реанимации и анестезиологии БСМП г.Гомеля.

Провести конференцию в Гомеле участием украинских коллег и организовать мастер-классы – эта идея у Сергея Николаевича Мурашко возникла 2 года назад и он ее очень хорошо воплотил в жизнь.

По итогам конференции я провел анонимный опрос большинства коллег из трех больниц г.Гомеля на предмет проведения возможных мастер-классов в будущем. Было предложено выбрать из перечня (в списке семь мастер-классов) один или несколько мастер-классов, которые коллеги посетили бы. Результаты опроса (без цифр) – несколько противоречивы. Общий процент желающих посетить мастер-классы невысок. В основном, это врачи, которые посетили мастер-классы на данной конференции. Это  коллеги со стажем от 3 до 7 лет.

Неужели коллеги с большим стажем всё знают? «Выгорели» на работе? Мы же все знаем, что «Сколько яйца в всмятку не соли, круче от этого они не станут».

Выводы о проведенной конференции (от лица участника)
1. Есть два взгляда на будущее. Один — с опаской, другой — с предвкушением. И все же — такие конференции на Гомельщине нужны!
2. Мастер-классам быть!
3. Нужно больше давать информации о планируемых мастер-классах. Изучать опыт организации и проведения мастер-классов украинских коллег и минчан.
4. Надо проводить анкетирование участников конференции и мастер-классов (с последующей обработкой и анализом, полученной информации).
4. Продумать, как улучшить мотивацию анестезиологов для посещения  мастер-классов.
Горящим взором – печку не растопишь. Где мы (организаторы конференции) не доработали? Это вопрос и к врачам- участникам мастер-классов. Может быть, есть советы у коллег из других регионов?
5. «И на  Машку бывает промашка..». Надо проверять оргтехнику (ноутбук, проектор) и по возможности устраивать «прогон» презентации и анимации, чтобы не было досадных сбоев при выступлении. Начинать работу в зале надо за пару часов.

И еще:
На дуальные проблемы нужно смотреть с трех сторон.
Хотелось бы ПРОЧИТАТЬ ОТЗЫВ ПО ПРОВЕДЕННОЙ КОНФЕРЕНЦИИ С ПРЕДЛОЖЕНИЯМИ, ЧТО НУЖНО УЛУЧШИТЬ от Александра Михайловича Дзядзько. И это будет Третий взгляд. ВЗГЛЯД  Человека из ПРЕЗИДИУМА. Или комментарии к комментариям.

Поэтому  —  продолжение следует. Ждем Вашего комментария Александр Михайлович!

Ваши предложения и мысли нам нужны,  чтобы Ваша цитата из В. Короткевича «Черный замок Ольшанский» («…Только и я не лыком шит, — как говорят русские. My tez nie jacy-tacy, a cwaniacy* (Мы тоже не такие-сякие, а ловкачи (польск.)), как говорят поляки и «Не ногой сморкаемся», как утверждают белорусы») могла относиться и к анестезиологам Гомельщины.

От администратора сайта. Ответ А.М. Дзядзько на данную публикацию можно прочитать здесь.

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, отделение анестезиологии-реанимации

От администратора сайта. Данная публикация продолжает дискуссию коллег, развившуюся в ответ на выступление В.М. Смирнова 23.09.2016 на заседании БОАР с докладом о проблемах антибиотикорезистентности в ОРИТ г. Минска. Презентация и видеозапись выступления доступны для просмотра. Также на нашем сайте опубликован ответ кафедры инфекционных болезней БГМУ на вышеуказанное выступление.

Поводом для спора с кафедрой инфекционных болезней БГМУ явилась моя критика приказа МЗ РБ №1301 в отношении его применимости к пациентам отделений интенсивной терапии и реанимации. Я сразу хочу принести свои извинения коллегам, если она задела кого-то лично. Это видно по эмоциональному накалу отзыва, а также многочисленному искажению моих слов и фактов, представленных в презентации. Также отзыв изобилует голословными утверждениями, не подтвержденными литературными данными и, видимо, отражающими личное мнение автора. Я не хотел никого оскорбить, задачей моего выступления было привлечение внимания к проблеме, а также обоснование необходимости рассматривать инфекции у реанимационных пациентов отдельно от прочих.

В подтверждение своих доводов я привел результаты эпидемиологического исследования, проведенного в строгом соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, дизайн которого строится на изучении большого объема данных, полученных при рутинных тестах, производимых в микробиологических лабораториях с помощью программы WHONET 5,6. В исследование были включены микроорганизмы, выделенные у пациентов с диагнозом вторичных гнойных инфекций различной локализации, находящихся на лечении и ОИТР стационаров г.Минска (автор отзыва не заметил этого в презентации).

Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ), придавая большое значение решению проблемы антибиотикорезистентности, приняла решение о необходимости создания единой компьютерной системы надзора. Профессор Т. O’Brien и доктор J. Stelling (Бостон, США) разработали и предложили компьютерную программу WHONET, которая предназначена для осуществления такого контроля. Эта программа получила одобрение ВОЗ, и в настоящее время последняя версия WHONET используется в Западной и Восточной Европе, США, Канаде, странах Азии. С 1993 года издается специальный бюллетень WHONETnews, распространяемый среди пользователей, который позволяет клиническим микробиологам всего мира координировать свою деятельность, обмениваться опытом работы с программой и содержит методические рекомендации по использованию WHONET для решения отдельных микробиологических задач.

Подробнее с дизайном подобных исследований можно ознакомиться на сайте Центра международного сотрудничества ВОЗ по мониторингу и изучению антибиотикорезистентности (WHO Collaborating Centre for Surveillance of Antimicrobial Resistance) [1] и руководству по проведению мониторинга, прилагаемому к программному комплексу WHONET [2]. Подобные исследования проводятся во всем мире, позволяя собрать информацию о распространенности антибиотикорезистентных штаммов и вовремя изменять рекомендации по эмпирической терапии госпитальных инфекций различной локализации [3,4,42].

Дизайн исследования накладывает определенные ограничения, которые можно рассматривать как недостатки: исследователь не выбирает перечень антибиотиков, к которым тестируется выделенный микроорганизм и метод, которым оно производится, не влияет на качество забора материала и его доставку в лабораторию, не может проводить анализ распространенности определенных фенотипов микроорганизмов. Все эти недостатки, также перечисленные автором отзыва, учтены в дизайне исследования, предлагаемом ВОЗ [2, 13, 14].

Программный комплекс WHONET позволяет оценивать распространенность и уровни антибиотикорезистентности в таблицах RIS (%), которые были представлены в презентации, а также выносить предположения о механизмах устойчивости на основании Line Listing и скатеграмм. Данная методика не может с точностью идентифицировать тот или иной механизм, однако позволяет заподозрить его наличие и оценить необходимость дальнейших микробиологических исследований. Таким образом, и это было подчеркнуто в презентации, мы не можем говорить о наличии конкретного механизма устойчивости, но можем его предположить.

Целью проведения подобных мониторных исследований является раннее выявление резистентности, коррекция рекомендаций по антибактериальной терапии и получение оснований для дальнейших микробиологических исследований по выявлению отдельных фенотипов резистентных бактерий и подтверждения предположений о механизмах резистентности у них [42].

Учитывая простоту исследования и открытость данных WHONET представляет из себя незаменимый инструмент эпидемиологического надзора и мониторинга резистентности. К такому выводу приходят как специалисты ВОЗ, так и МАКМАХ [5]. В Республике Беларусь подобные исследования также проводятся под эгидой РНПЦ ЭМ [6].

Хотелось бы отдельно остановиться на цитате из отзыва на мое выступление: «Вероятно, автор выступления не понимает, зачем существует система локального микробиологического мониторинга и создание локальных протоколов антибактериальной терапии для КАЖДОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Невозможно дать рекомендации по абсолютно  одинаковой антибактериальной терапии в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии и районной больнице, так как изначально и спектр циркулирующих нозокомиальных микроорганизмов, и их чувствительность к антибиотикам могут существенно различаться. Данные моменты могут различаться даже в пределах стационаров одного города. Приказ дает общие рекомендации, которые направляют клинициста, не позволяя выбирать однозначно неадекватную терапию, но не заставляет его полностью бездумно следовать приведенным схемам без учета конкретной клинической ситуации. В отношении внутрибольничной инфекции, которая превалирует в ОРИТ, в большинстве случаев оптимальную терапию реально выбрать лишь используя результаты микробиологического исследования либо хорошо зная результаты локального микробиологического мониторинга» Вероятно, автор отзыва неверно понял посыл моей презентации, который заключался как раз в вынесении рекомендаций по АБТ, основанных на данных эпидемиологического мониторинга, а не литературы. Для формирования рекомендаций CDC и HICPAC были проведены масштабные эпидемиологические исследования распространенности возбудителей и уровней их устойчивости в стационарах, где эти рекомендации были затем внедрены. Однако другая политика в отношении антибиотикотерапии, разница в наборе основных возбудителей и их уровней резистентности не оставляет оснований для слепого переноса этих рекомендаций в наши протоколы. Наличие в Республике Беларусь подобной базы данных с результатами мониторинга антибиотикорезистентности и возбудителей инфекций, предполагает, что любые рекомендации должны основываться на локальных (а не литературных) данных [7, 8]. Учитывая то, что отделения стационаров Республики Беларусь самостоятельно проводят локальный микробиологический мониторинг, собрать данные для вынесения рекомендаций по эмпирической антибиотикотерапии не составляло труда, однако не выполнялось.

Также приказ о мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов не содержит определений антибиотикорезистентности, что делает не вполне понятным явление, с которым следует бороться при помощи данного руководства. Определения поли-, пан- и экстремально резистентных штаммов, по мнению CDC, должны официально утверждаться для использования в эпидемиологическом мониторинге и научных исследованиях. Отсутствие такого шага приводит к тому, что клиницисты, микробиологи и эпидемиологи говорят на разных языках. Так, после публикации определений ECDC и CDC, к которым апеллирует автор отзыва, онлайн в 2011 году [10] и в ведущих журналах в 2012 году [9,10], большинство клиницистов США вплоть до 2014 г. отказывались их использовать [11]. Разный подход к определению ключевых понятий врачами практической медицины и микробиологами, на который было обращено внимание в отзыве, обусловлен отсутствием четко обозначенных критериев, которыми должны пользоваться все исследователи, имеющие отношение к этой мультидисциплинарной проблеме в Республике Беларусь.

Выбор отделений интенсивной терапии и реанимации для проведения эпидемиологического исследования обусловлен уникальностью этих подразделений в разрезе культивирования антибиотикорезистентности [15, 16, 17,18]. Скопление большого количества пациентов в тяжелом состоянии с комплексными медицинскими проблемами, органной недостаточностью, частым использованием инвазивных процедур мониторинга и органной поддержки (ИВЛ, гемодиализ, гемофильтрация и т.д.) в числе других причин приводят к более высокой частоте госпитальных инфекций. Частое использование антибиотиков широкого спектра действия для эмпирической терапии таких состояний как сепсис создает предпосылки к селективному высокому давлению на микробиоценоз и культивации полирезистентных возбудителей. Проведение антибиотикотерапии в ОИТР также имеет ряд особенностей, связанных как с фармакокинетикой препарата у критически больного пациента, так и с выбором эмпирической терапии [15-17,20]. Также ряд особенностей имеется в классификации реанимационных инфекций [18], в частности выделение первичных эндогенных, вторичных эндогенных и экзогенных вместо стандартного разделения на госпитальные/внегоспитальные.

Большое количество особенностей связано с определением показаний к АБТ и мониторингом ее эффективности, чего также нет в приказе №1301. Использование биохимических маркеров (прокальцитонин) позволяет снизить длительность антибиотикотерапии, предотвратить необоснованность назначения антибиотиков и мониторировать эффективность лечения [19].

В терминальных состояниях, связанных с инфекцией, назначение корректной АБТ должно быть выполнено в течение 1-го часа после поступления (Surviving Sepsis Campaign) во избежание существенного повышения летальности, длительности ИВЛ и стоимости лечения [27]. Следовательно, антибиотики, предлагаемые для этой цели, а также их дозы должны быть тщательным образом выверены чтобы не допустить ошибки. Это подчеркивает необходимость ориентироваться на собственные данные эпидемиологического мониторинга как на уровне страны, так и на уровне стационара, тем более что он проводится в отделениях и в лабораториях. Вызывает крайнее удивление тот факт, что эти данные никто не использует, в т.ч. при написании республиканских рекомендаций по АБТ.

Особенности отделений интенсивной терапии очевидны, признаны во всем мире и требуют индивидуальной оценки, подходов к антибактериальной терапии и мониторингу ее эффективности [20, 27], в то время как в приказе 1301 они безосновательно не выделяются.

Хотелось бы предостеречь аудиторию от ошибочной расценки выделения грибов Candida из секрета дыхательных путей как ошибки забора материала. По современным данным колонизация дыхательных путей Candida spp у иммунокомпетентных пациентов на ИВЛ достигает 55% и расценивается как маркер тяжести пневмонии, вызванной сопутствующим возбудителем [22-26]. При этом грибы Candida продолжают оставаться основной причиной инвазивных грибковых инфекций в ОИТР [20] и могут вызывать пневмонии [22]. Факторами риска кандидозной пневмонии в ОИТР являются: 1. Клинические: раковая иммуносупрессия, сепсис, дефицит питания; 2. Повышающие риск колонизации: диабет, никотин и алкоголь, аспирация  желудочного содержимого, наличие дивертикула пищевода; 3. Использование антибиотиков широкого действия.

Для идентификации возбудителя нозокомиальной пневмонии предпочтительно пользоваться результатами бронхо-альвеолярного лаважа (как в приведенных мной данных) и защищенными щетками, но необходимо учесть, что основной причиной госпитальных пневмоний признана микроаспирация содержимого ротоглотки и соответствие данных микробиологического исследования этих локусов превышает 90% [29-32]. Другим (более редким) источником является транслокация кишечной флоры при контаминации содержимого ЖКТ госпитальными возбудителями [29, 31]. С этой целью в качестве профилактики госпитальных пневмоний в ОИТР доказала свою эффективность селективная оральная деконтаминация с хлоргексидином [29] и предположительно эффективна селективная кишечная деконтаминация, эффект которой в настоящее время изучается.

Данные, приведенные в докладе, подтверждают указанные факты и мы считаем необоснованным исключение грибов Candida из списка нозологически значимых микроорганизмов при инфекциях дыхательных путей. Профилактическая анифунгальная терапия при выделении этих патогенов не рекомендуется и не предлагалась в моем докладе.

Выделяющийся регулярно из дыхательных путей эпидермальный стафилококк не имеет факторов вирулентности и не требует лечения, о чем также было сказано в моем докладе.

Вызывает удивление мнение оппонента относительно интраабдоминальных инфекций. Согласно определению CDC, а также принципам хирургии, несостоятельность анастомозов является частной формой вторичного перитонита, относящегося к интраабдоминальным инфекциям [12, 33-35].

Также хочется предостеречь аудиторию от оценки результата микробиологического исследования отделяемого по дренажам при его обильном истечении как контаминацию дренажной трубки. Очевидно, что при вторичном перитоните, вызванном перфорацией полого органа или несостоятельностью швов анастомоза из дренажа отделяется содержимое ЖКТ, изливающееся в брюшную полость и являющееся непосредственной причиной перитонита [33-35]. При этом также важным этиологическим фактором абдоминального сепсиса является транслокация кишечной флоры [35] как в свободную брюшную полость, так и в сосудистое русло.

Содержимое ЖКТ пациентов, госпитализированных в стационары, и, особенно, в ОИТР, колонизируется основными госпитальными возбудителями в считанные часы, а носительство продолжается многие месяцы после выписки [35]. Эта колонизация является причиной таких нозокомиальных инфекций как пневмония (микроаспирация, транслокация) и перитонит (нарушение целостности ЖКТ, транслокация) [35]. Этот факт лежит в основе гипотезы об эффективности селективной кишечной деконтаминации. Также это доказано повышает вероятность передачи госпитальной флоры через эндоскопическую технику при выполнении гастро- и колоноскопий [36].

В обсуждаемой презентации основными госпитальными возбудителями, выделяющимися при интраабдоминальных инфекциях являлись A.baumannii, K.pneumoniae, энтерококки и P.aeruginosa. Все перечисленные возбудители относятся к т.н. ESKAPE группе (Enterococci, Staphylococci, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobacteriaceae), даже внутри которой Klebsiella выделяется из семейства Enterobacteriaceae из-за выраженной антибиотикорезистентности и высокой частоты обнаружения при всех локализациях инфекций.

Учитывая тот факт, что K.pneumoniae выделяется при интраабдоминальных инфекциях с наибольшей частотой, относится к ESKAPE группе [37, 38] и требует специфического лечения по сравнению с другими Enterobacteriaceae, целесообразно ее выделение в протоколе лечения вторичного перитонита отдельной строкой. Равно как и незаслуженно забытый Acinetobacter baumannii. Очевидно, что так бы и было, если бы авторы изучили локальную эпидемиологическую обстановку перед изданием приказа.

Надо отметить, что большинство штаммов K.pneumoniae, выделяемых в ОИТР г. Минска являются полирезистентными, что показано в презентации. Предположение о выраженности эффлюксного механизма резистентности к карбапенемам у данного возбудителя строится на разнице в резистентности к ими-  и меропенему и оно правомочно по литературным данным [39]. Обращаю внимание аудитории, что сказанное является гипотезой, а не утверждением, при этом абсолютно не отрицает наличие карбапенемазного механизма, как и было сказано во время выступления. Утверждение, что механизмы резистентности данного возбудителя к карбапенемам действуют одинаково на имипенем и меропенем ошибочно, поскольку существуют штаммы резистентные к меропенему и чувствительные к имипенему. Впервые они были выделены в 2013 году в Японии и в настоящее время отмечается их распространение. Какой механизм устойчивости ответственен за данное явление на сегодняшний день не установлено, как и границы распространенности штамма [40,41]. К слову, идентификация данного штамма затруднена при использовании автоматических анализаторов [43].

Предположение о присутствии в стационарах Минска полимиксинрезистентного штамма строится на появлении большого процента устойчивых возбудителей в RIS таблицах не только в 2000 годах, но и позднее. Возможность плазмидной передачи для такого типа резистентности установлена, поэтому гипотеза правомочна. Общность механизмов для грамнегативных бактерий приводится в слайде скиншотом статьи [44]. Так или иначе, хочу повторно обратить внимание на то, что высказывалась именно гипотеза, в течение презентации была отмечена высокая вероятность ошибки.

На слайде, отражающем уровни резистентности Acinetobacter baumannii указана высокая частота выделения карбапенемрезистентного штамма, что согласуется с большинством литературных данных. Безусловно, механизмы устойчивости требуют дальнейшего уточнения, возможно, с дизайном, предложенным автором отзыва, как и предполагается в случае выявления устойчивых штаммов эпидемиологическими исследованиями. Однако очевидным остается факт невозможности эмпирического назначения карбапенемов в монорежиме при Acinetobacter – ассоциированных инфекциях.

Антибиотикорезистетность грамотрицательных инфекций в ОИТР крайне высока из-за чего большинство препаратов утратили свою актуальность. Не хочется вводить аудиторию в заблуждение, поэтому целесообразно подчеркнуть, что при уровнях резистентности возбудителя к антибиотику в 50% и выше (например, ципрофлоксацин и амикацин в случае синегнойной палочки), данный антибиотик не может применяться в качестве эмпирической терапии без фармакокинетической оптимизации или сочетания с другим препаратом, поскольку вероятность неадекватной терапии в первые часы после поступления крайне высока, что резко повышает риск смерти конкретного пациента.

Вызывает удивление 50% распространенность XDR штамма P.aeruginosa в стационарах (даже не реанимациях) Минска. Если эти данные ревалентны (ссылка не приведена), то ситуация близка к катастрофической. Тем более удивительно, что, имея данные подобного исследования, терапия инфекций, вызванных экстремально резистентной синегнойной палочкой была проигнорирована в приказе №1301.

Представляется странным, что в приказе о мерах по снижению антибактериальной резистентности не обсуждается лечения уже существующих полирезистентных штаммов, даже без анализа их распространенности. Даже по литературным данным распространенность MDR – патогенов неуклонно растет как в реанимационных отделениях, так и в целом по стационарам [9, 13-17, 20,21, 38]. В указанных публикациях также обсуждается необходимость специальных подходов в лечении пациентов с полирезистентными инфекциями, среди которых особую значимость имеют комбинированная терапия и фармакокинетическая оптимизация. Поэтому создание рекомендаций по лечению инфекций, вызванных MDR патогенами представляется крайне обоснованным.

Комбинированная терапия рассматривается большинством исследователей как один из вариантов преодоления резистености у грамотрицательных патогенов [16, 27]. Более того, как и указывалось в докладе, использование монотерапии одним антибиотиком в качестве эмпирического лечения недопустимо [45]. В случае лечения инфекций, вызванных A.baumanni, это справедливо и в отношении тетрациклинов [51]. Использование этого класса препаратов оправдано, и научно обосновано. При этом миноциклин разрешен FDA для лечения инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii [51]. Клинические исследования на эту тему представлены в небольшом количестве, но они поддерживают такую рекомендацию [48-50].

Однако даже комбинация потенциально активных антибиотиков в стандартных дозах со стандартным режимом введения не имеет гарантии эффективности из-за высоких уровней резистентности. Применение фармакокинетической оптимизации в данных случаях крайне желательно, особенно если речь идет о пациентах ОИТР [53]. Тем не менее, данные рекомендации не приводятся в приказе №1301, как и допустимость повышения терапевтических доз при смене режима дозирования. Здесь необходимо пояснить, что рекомендуя режим антибактериальной терапии и не указывая дозы препаратов, как это сделано в отношении колистина, подразумевается использование антибиотика в стандартных, предусмотренных инструкцией, дозах и способах введения. Врач, назначающий высокие дозы карбапенемов в режиме продленной инфузии оказывается незащищенным юридически. Именно это имеется в виду под словосочетанием «вне закона». Что касается колистина, то в приказе приводится не «современная формула» расчета дозы препарата, а вариант определения суточной дозы у пациентов в зависимости от почечной функции. Безусловно она точна, но при расчете дозировки для пациента без почечной недостаточности соответствует той, что приведена в докладе (9 млн МЕ затем по 4,5 млн МЕ через 12 часов) и продолжает рекомендоваться по сей день [38, 52].

Эквивалентность колистина полимиксину В также представляется сомнительной с точки зрения фармакокинетики этих препаратов. Так, для полимиксина В нет необходимости во введении загрузочной дозы, поскольку его плазменная концентрация нарастает быстро, нет зависимости дозы от клиренса креатинина и его индивидуальных особенностей, плазменные концентрации стабильны в отличие от колистина, у которого они варьируют в широком диапазоне даже при использовании максимальных суточных доз у пациентов с нормальным клиренсом креатинина, что обуславливает необходимость лекарственного мониторинга при его использовании. Учитывая вышесказанное, чувствительность микроорганизма in vitro может не достигаться in vivo за счет вариабельности фармакокинетики этого препарата. Кроме того, для полимиксина В доступно больше путей введения (в т.ч. интратекально). Таким образом полимиксин В претендует на место препарата выбора при множестве инфекций в отличие от колистина [54,55].

Вызывает удивление отношение автора отзыва к цефалоспоринам 3 поколения. Существует огромное количество публикаций, указывающих на то, что применение препаратов этой группы является независимым фактором риска для развития полирезистентных инфекций, повышение числа полирезистентных штаммов K.pneumoniae, A.baumannii, P.aeruginosa, MRSA и VRE в стационаре [55-60]. Большинство исследователей рекомендует по возможности исключать эти препараты из повседневного обихода, что игнорируется в обсуждаемом приказе. Подобное «коллатеральное повреждение» также наблюдается при применении фторхинолонов [55, 61].

Организация проведения предоперационной антибиотикопрофилактики в хирургическом стационаре требует тщательного пересмотра, поскольку вариант, предложенный в приказе №1301 невыполним в реальных условиях.  В большинстве руководств обязанность по проведению АБП лежит на враче анестезиологе и это также отражено в приказе МЗ РБ №615 «Республиканский клинический протокол предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии у пациентов в стационарных условиях» от 8.06.11, который впервые предложил и ограничил время проведения антибиотикопрофилактики 24 часами, запретив «профилактическую антибиотикотерапию». Данный приказ также рекомендует использование эртапенема при высоком риске развития инфекций области хирургического вмешательства. Кроме того, эртапенем показан с этой целью у пациентов в колоректальной хирургии, абдоминальной хирургии, при обструктивной желтухе, может использоваться в бариатрической хирургии, перед трансректальной биопсией простаты [61-64]. Отсутствие у него антисинегнойной активности описывалось разными авторами как положительное качество, сохраняющее «экологию стационара», что сегодня может быть подвержено сомнению, однако данный препарат не представляет опасности большей, чем цефалоспорины или фторхинолоны.

Хочу также включить в свой ответ определение понятия «дилетант», предлагаемое словарем Ожегова: «тот, кто занимается наукой или искусством без специальной профессиональной подготовки (обычно не обладая углублёнными знаниями)». Надо отметить, что ни клинфармакологи ни начмеды, как правило, не имеют специальной подготовки по инфекционному контролю и терапии угрожающих жизни инфекций. Это литературное выражение не является оскорбительным, а лишь обозначает факт отсутствия профессиональной подготовки по более чем узкому вопросу. При этом, ограничивая назначение антибиотиков, которые могут быть эффективными для эмпирического назначения, через консилиумы с указанными лицами ожидаемо повышается частота неадекватной АБТ летальность среди пациентов с угрожающими жизни инфекциями, т.к. адекватная антибиотикотерапия должна быть начата в течение часа после поступления пациента.

В заключение хочется отметить, что приказ №1301 все еще не выглядит идеальным, хоть и является, как я отмечал в докладе, лучшим из того, что было издано по инфекциям в последние годы. Он требует дальнейшего обсуждения и развития с обязательным участием профильных специалистов, а также выделения ОИТР в отдельный раздел (отдельный приказ) с целью формирования исчерпывающего и современного руководства. Проблема инфекций в ОИТАР во всем мире является мультидисциплинарной, выделенной в отдельный раздел госпитальных инфекций из-за указанных в моем обзоре факторов. Во главе угла в формировании рекомендаций стоит специалист интенсивной терапии и специалист по инфекционному контролю в стационаре (эпидемиолог). Также команда включает в себя клинического микробиолога и клинического фармаколога. Нигде рекомендации по терапии инфекций в ОИТР не формируются самолично врачами-инфекционистами без обязательного включения в команду всех перечисленных лиц.

P.S.: Я бы хотел еще раз принести свои извинения коллегам, воспринявшим мой доклад как личное оскорбление.

Литература

1. Электронный ресурс: http://www.whonet.org/aboutus.html
2. Электронный ресурс: http://www.whonet.org/documentation.html
3. A Sharma, PS Grover. Application of whonet for the surveillance of antimicrobial resistance/ A Sharma, PS Grover// Indian Journal of Medical Microbiology – 2004 – Vol. 22 , №2 – P. 115-118
4. A Agarwal, K Kapila, S Kumar. WHONET Software for the Surveillance of Antimicrobial Susceptibility/ A Agarwal et all// MJAFI – 2009 – Vol. 65, №3 — P. 264–266
5. Электронный ресурс: http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=108
6. Электронный ресурс: http://medvestnik.by/ru/sovremennii_podxod/view/rezistentnost-mikrobov-r-na-whonet-kontrol-10553-2013/
7. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014. Available at http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html.

8. Antibiotic Stewardship Statement for Antibiotic Guidelines – Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee – 2016 – available at https://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html
9. Magiorakos, A.-P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos et al. // Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2012. – Vol. 18, № 3. – P. 268–281
10. -P. Magiorakos, A. Srinivasan, R. B. Carey et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos, A. Srinivasan, R. B. Carey et al // Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
11. Marci Drees, Lisa Pineles, Anthony D. Harris et al. Variation in Definitions and Isolation Procedures for Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: A Survey of the Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network/ M. Drees, L. Pineles, A. D. Harris // Infection control and hospital epidemiology — 2014, V. 35, no. 4
12. Электронный ресурс: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf
13. Panamerican Health Organisation, World Health Organisation/ Biennial Meeting PAHO Technical Advisory Group on Antimicrobial Resistance and Infection Prevention Control and Infection Prevention. Washington, D.C., 2 -3 December 3, 2013/ официальные материалы съезда
14. Global Antimicrobial Resistance Surveillance System, October 2015, Copenhagen/материалы съезда
15. Garnacho Montero et al. Combatting resistance in intensive care: the multimodal approach of the Spanish ICU “Zero Resistance” program Critical Care – 2015- 19:114
16. S Krishna Sarin, M Vadivelan, Chanaveerappa Bammigatti. Antimicrobial Therapy in the Intensive Care Unit / M.S Krishna Sarin et al// Indian Journal of Clinical Practice — Vol. 23, N.10 – 2013
17. Tacconelli, M. A. Cataldo, S. J. Dancer et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients/ E. Tacconelli et al// Clinical Microbiology and Infection – 2014 — V 20 — Supplement 1
18. K. F. van Saene, A. De La Cal, L. Silvestri. Infection Control in the Intensive Care Unit / H. K. F. van Saene, A. De La Cal, L. Silvestri// Springer 2005
19. A.Paiva Diagnosis infection in 2016 – best practices/Pavia A//29 ESICM Annual Congress – 2016- материалы съезда
20. Osman MF, Askari R. Infection control in the intensive care unit./ Osman MF, Askari R.// Surg Clin North Am. 2014, 94(6):1175-94
21. Nele Brusselaers, Dirk Vogelaers, Stijn Blot.The rising problem of antimicrobial resistance in the intensive care unit/ Nele Brusselaers, Dirk Vogelaers, Stijn Blot// Annals of Intensive Care 2011, 1:47
22. Ronny M. Schnabel, Catharina F. Linssen, Nele Guion, Walther N. van Mook, and Dennis C. Bergmans Candida Pneumonia in Intensive Care Unit?/ Ronny M. Schnabel, Catharina F. Linssen et al// Open Forum Infectious Diseases – 2014. Available at http://ofid.oxfordjournals.org/
23. Murray PR Van Scopy RE Roberts GD Should yeasts in respiratory tract be identified?/ Murray PR Van Scopy RE Roberts GD// Mayo Clin Proc, 52(1): 42-5
24. Nan X, Chen R, Zhu S et al Candida albicans airway colonization facilitates subsequent Acinetobacter baumannii pneumonia in a rat model/ Nan X, Chen R, Zhu S et al// — 2016- Antimicrob agents chemoter – 60 (6) – 3348-54
25. Terraneo S Ferrer M et al. Impact of Candida spp isolation in the respiratory tract in patients with ICU acquired pneumonia/ Terraneo S Ferrer M//Clin Microbiol Infect – 2016 — 22(1):94. e1-8
26. Terraneo S Ferrer M et al Candida spp in the respiratory tract. A real causality with worse outcomes or just a marker of severity/ Terraneo S Ferrer M et al//ICU management and practice – 2016 –N3-p158-163
27. Jean‑François Timsit, José‑Artur Paiva, Matteo Bassetti. Focus on optimization of early antimicrobial therapy in ICU‑acquired infections/ J‑F Timsit, J‑A Paiva, M. Bassetti.// Intensive Care Med — DOI 10.1007/s00134-016-4485-2
28. Luyt et al. Antibiotic stewardship in the intensive care unit / Luyt et al //Critical Care — 2014, 18:480
29. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia — Am J Respir Crit Care Med — Vol 171. pp 388–416, 2005
30. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy — J. Antimicrob. Chemother.- 2008 — 62 (1): 5-34.
31. CDC Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/HApneu2003guidelines.pdf
32. Yatin Mehta, Abhinav Gupta, Subhash Todi, et al Guidelines for prevention of hospital acquired infections / Y.Mehta, A.Gupta, S. Todi, et al //Indian J Crit Care Med. 2014 Mar; 18(3): 149–163.
33. Massimo Sartelli A focus on intra-abdominal infections/ M.Sartelli// — World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9
34. Herzog, a. M. Chromik Treatment of complicated intra-abdominal infections In The Era of multi-drug resistant bacteria/ T. Herzog, a. M. Chromik // -Eur J Med Res-2010-15: 525-532
35. Jean Carlet. The gut is the epicentre of antibiotic resistance/Carlet J// Antimicrobial Resistance and Infection Control – 2012 — 1:39
36. Lawrence F Muscarella. Risk of transmission of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae and related “superbugs” during gastrointestinal endoscopy/ L. F. Muscarella// — 2014 -World J Gastrointest Endosc. 6(10): 457–474.
37. Helen W. Boucher, George H. Talbot, John S. Bradley. Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America/ H.W. Boucher, G. H. Talbot, J. S. Bradley// Clin Infect Dis. – 2009 — 48 (1): 1-12.
38. D.Waele What will we do when antibiotics don’t work anymore — 29 ESICM Annual Congress – 2016- материалы съезда
39. Baroud M, Dandache I, Araj GF, Wakim R Underlying mechanisms of carbapenem resistance in extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli isolates at a tertiary care centre in Lebanon: role of OXA-48 and NDM-1 carbapenemases./ Baroud M, Dandache I, Araj GF, Wakim R// Int J Antimicrob Agents. – 2013 — 41(1):75-9
40. Shizuo Kayama, Norifumi Shigemoto, Ryuichi Kuwahara. The First Case of Septicemia Caused by Imipenem-Susceptible, Meropenem-Resistant Klebsiella pneumoniae/ Shizuo Kayama, Norifumi Shigemoto, Ryuichi Kuwahara// Ann Lab Med. -2013- 33(5): 383–385.
41. Shizuo Kayama, Yumiko Koba, Norifumi Shigemoto. Imipenem-Susceptible, Meropenem-Resistant Klebsiella pneumonia Producing OXA-181 in Japan/ Shizuo Kayama, Yumiko Koba, Norifumi Shigemoto// Antimicrobial Agents and Chemotherapy-2015- Vol 59 N 2- р1379-1380
42. John M. Stelling and Thomas F. O’Brien. Surveillance of Antimicrobial Resistance: The WHONET Program/ John M. Stelling and Thomas F. O’Brien// Clinical Infectious Diseases – 1997 — 24(Suppl 1):S157-68
43. Toshie Harino, Shizuo Kayama, Ryuichi Kuwahara. Meropenem Resistance in Imipenem-Susceptible Meropenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Isolates Not Detected by Rapid Automated Testing Systems/ Toshie Harino, Shizuo Kayama, Ryuichi Kuwahara// Journal of Clinical Microbiology — 2013 -Vol 51 N 8 — p. 2735–2738
44. Abiola O.Olaitan, Serge Morand, Jean-MarcRolain. Mechanisms of polymyxin resistance: acquired and intrinsic resistance in bacteria/ Abiola O.Olaitan, Serge Morand, Jean-MarcRolain// Antimicrobials, Resistance and Chemotherapy – 2014 — Vol5 –Article 643
45. Pranita D. Tamma, Sara E. Cosgrove, Lisa L. Maragakisb. Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria/ P. D. Tamma, S.E. Cosgrove, L. L. Maragakisb// Clinical Microbiology Reviews – 2012 — Vol. 25 N 3 — p. 450–470
46. Yamamoto, A.E.Pop-Vicas. Treatment for infections with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: what options do we still have?/ M.Yamamoto, A.E.Pop-Vicas//Critical care – 2014 – 18-299
47. Martin Should we use combination therapy for septic shock?/ C.Martin — 29 ESICM Annual Congress – 2016- материалы съезда
48. Bishburg E, Bishburg K. Minocycline—an old drug for a new century: emphasis on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Acinetobacter baumannii./ Bishburg E, Bishburg K// Int J Antimicrob Agents – 2009 — 34(5):395–401
49. Akers KS, Mende K, Yun HC, et al. Tetracycline susceptibility testing and resistance genes in isolates of Acinetobacter baumannii-Acinetobacter calcoaceticus complex from a U.S. military hospital./ Akers KS, Mende K, Yun HC, et al //Antimicrob Agents Chemother – 2009 — 53(6):2693–2695.
50. Hawley JS, Murray CK, Griffith ME, et al. Susceptibility of acinetobacter strains isolated from deployed U.S. military personnel. / Hawley JS, Murray CK, Griffith ME, et al.//Antimicrob Agents Chemother – 2007- 51(1):376–378
51. Joe Fishbain, Anton Y. Peleg Treatment of Acinetobacter Infections/ Fishbain, A. Y. Peleg// Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84
52. Ami F. Mohamed, Ilias Karaiskos, Diamantis Plachouras et al. Application of a Loading Dose of Colistin Methanesulfonate in Critically Ill Patients: Population Pharmacokinetics, Protein Binding, and Prediction of Bacterial Kill/ A. F. Mohamed, I. Karaiskos, D. Plachouras et al.// Antimicrobial Agents and Chemotherapy – 2012 – Vol 56 N 8 — p. 4241–4249
53. Ghada F Ahmed, Ayman Noreddin. Application of Pharmacokinetics/Pharmacodynamics (PK/PD) in Designing Effective Antibiotic Treatment Regimens/ Ghada F Ahmed, Ayman Noreddin// — Readings in Advanced Pharmacokinetics — Theory, Methods and Applications – In Tech – 2012
54. L.Nation, Otto Cars, Jian Li et al Framework for optimisation of the clinical use of colistin and polymyxin B:The Prato polymixin consensus/ R.L.Nation, Otto Cars, Jian Li et al // The Lancet Infectious Diseases – 2015- 15(2):225-234 ·
55. L.Nation .The Prato polymixin consensus – 24 ECCMID – 2014 – материалы конгресса
56. David L. Paterson “Collateral Damage” from Cephalosporin or Quinolone Antibiotic Therapy/ D. L. Paterson //Clin Infect Dis. – 2004 — 38 (Supplement 4): S341-S345.
57. J. Dancer The problem with cephalosporins/S.J.Dancer// J. Antimicrob. Chemother.-2001 — 48 (4): 463-478.
58. E Meyer, F Schwab, B Schroeren-Boersch, P Gastmeier Dramatic increase of third-generation cephalosporin-resistant E. coli in German intensive care units: secular trends in antibiotic drug use and bacterial resistance, 2001 to 2008/ E Meyer, F Schwab, B Schroeren-Boersch, P Gastmeier //Critical Care – 2010 — 14:R113
59. Keith S. Kaye, Sara Cosgrove, Anthony Harris Risk Factors for Emergence of Resistance to Broad-Spectrum Cephalosporins among Enterobacter spp./ Keith S. Kaye, Sara Cosgrove, Anthony Harris// Agents Chemother. -2001 — vol. 45 no. 9 — 2628-2630
60. Borgmann Ciprofloxacin: One Drug – Numerous Collateral Damages/ S. Borgmann// J Bacteriol Parasitol – 2012 -Volume 3 • Issue 6
61. Sminil N. Mahajan, Ella J. Ariza-Heredia, Kenneth V. Rolston Perioperative Antimicrobial Prophylaxis for Intra-abdominal Surgery in Patients with Cancer: A Retrospective Study Comparing Ertapenem and Nonertapenem Antibiotics/ S. N. Mahajan, E. J. Ariza-Heredia, K. V. Rolston //Annals of Surgical Oncology – 2014 — Volume 21, Issue 2, pp 513–519
62. Ala I. Sharara, MD, Ihab I. El Hajj, MD, Mohammad Mroueh Prophylaxis with Ertapenem in Patients with Obstructive Jaundice Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Safety, Efficacy, and Biliary Penetration/ I. Sharara, Ihab E Hajj, M Mroueh//SMJ Article – 2011 — Vol 104 ISSUE: 3
63. Fausto de Lalla Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: focus on ertapenem / Lalla// Therapeutics and Clinical Risk Management – 2009 -Vol5 829–839
64. Losco, R. Studd, T. Blackmore. Ertapenem prophylaxis reduces sepsis after transrectal biopsy of the prostate/ G. Losco, R. Studd, T. Blackmore// BJU Int – 2014 — 113, Supplement 2, 69–72

Кафедра инфекционных болезней БГМУ

От администратора сайта. Данная публикация явилась ответом на выступление В.М. Смирнова 23.09.2016 на заседании БОАР с докладом о проблемах антибиотикорезистентности в ОРИТ г. Минска. Презентация и видеозапись выступления доступны для просмотра. Хочу подчеркнуть, что, несмотря на некоторый накал эмоций в обсуждении данной проблемы, мы выступаем за открытое и свободное обсуждение злободневных тем нашей специальности и призвать коллег к дискуссии по данному вопросу (которую можно вести с помощью системы комментариев).

23 сентября 2016 года состоялось заседание Белорусского общества анестезиологов-реаниматологов, в котором прозвучал доклад «Мониторинг антибиотикорезистентности в реанимационных отделениях г. Минска за 10 лет». Руководство общества позволило ознакомиться с содержанием данной презентации на собственном официальном сайте, а также сделало доступным видео заседания на канале youtube, что дало возможность специалистам инфекционной службы прокомментировать ряд существенных моментов.

Слайд 2. Материалы и методы. Изложены очень скромно и без подробностей. Во-первых, не  очень понятно, имеется ли у автора разрешение на анализ приведенных данных и использование результатов микробиологических исследований по 15 стационарам г. Минска (скромно не указанных, каких именно) для приводимого анализа.  В частности, проверено, что приводимые на ряде слайдов данные официально не запрашивались в микробиологической лаборатории Минского городского центра гигиены и эпидемиологии, работающей с большинством учреждений здравоохранения, а также в отдельных учреждениях здравоохранения, по-прежнему имеющих собственные лаборатории. Очень хочется надеется, что автор доклада все же анализировал реальные данные. Во-вторых, не указано, какие именно микроорганизмы включены в анализ. Это микроорганизмы, вызывавшие инфекцию у пациентов ОРИТ? Колонизировавшие пациентов ОРИТ? Микроорганизмы из внешней среды ОРИТ? Или все вместе? Определение чувствительности какого процента микроорганизмов осуществлялось диско-диффузионным методом и полуавтоматическими анализаторами и к каким антибиотикам? (принципиальный вопрос, так как определение чувствительности к целому ряду антибактериальных лекарственных средств с помощью диско-диффузионного метода, например, к колистину, ванкомицину, дает  ложные результаты).

Слайд 3. Грамотрицательные возбудители, превалирующие в ОРИТ, названы автором «панрезистентными». К счастью, это далеко не так, а автору для использовании корректной терминологии в дальнейшем рекомендуем обратиться к ключевой публикации международных экспертов в области антибактериальной терапии, которые еще в 2012 году четко дали определение мультирезистентным, экстремально-резистентным и панрезистентным микроорганизмам [1]. В частности, панрезистентность – это нечувствительность ко всем антибиотикам во всех классах антибактериальных лекарственных средств. Далее автор утверждает, что из грамположительных возбудителей встречался только эпидермальный стафилококк. Однако на приводимом слайде виден определенный процент золотистых стафилококков и энтерококков, которые тоже относятся к грамположительным микроорганизмам и, в отличие от эпидермального стафилококка, не имеющего клинического значения при большинстве инфекций, являются важнейшими патогенами.

Слайд 4. Среди микроорганизмов, выделяемых при инфекциях дыхательных путей в ОРИТ в 2015 году, автор приводит Candida spp. (более 10%) и S.epidermidis (до 3-4%). Хорошо известный факт, что данные микроорганизмы в принципе не являются возбудителями инфекций дыхательных путей, а их выявление в присылаемых в лабораторию образцах «мокроты» свидетельствует, как правило, либо  о контаминации образцов содержимым ротовой полости, либо вовсе о некорректно собранном образце (слюне вместо мокроты). Интересно, что если посчитать вместе процент приводимых на слайде  микроорганизмов, он не будет равен 100%, что указывает на искусственное удаление из анализа каких-то возбудителей.

Слайд 6. Инфекции области хирургического вмешательства не обязательно подразумевают под собой «глубокие инфекции, т.е. перитонит, несостоятельность анастомозов и т.д.». Официальное определение инфекций области хирургического вмешательства звучит как «инфекции, ассоциированные с хирургическим вмешательством, которые развиваются в или возле области хирургического доступа в течение 30 дней после хирургического вмешательства или в течение 90 дней , если во время оперативного вмешательства выполнялась иплантация искусственного материала» [2]. Данные инфекции делятся на инфекции в области разреза (поверхностные и глубокие), и инфекции в органе или полости, подвергавшихся оперативному вмешательству. Несостоятельность анастомозов не является нозологически формой интраабдоминальной инфекции. Интересное утверждение, что инфекции области хирургического вмешательства обязательно вызываются полирезистентными микроорганизмами, которые колонизируют желудочно-кишечный тракт пациентов. Во-первых, слайд ничего не говорит об антибиотикорезистентности возбудителей, выделенных конкретно из данного локуса. Во-вторых, они не обязательно колонизируют желудочно-кишечный тракт пациентов, как утверждает автор доклада. В большом проценте случаев это возбудители, попадающие в хирургические раны из внешней среды при недостаточной гигиене рук, дефектах мер инфекционного контроля при выполнении хирургического вмешательства и при уходе за пациентами с дренажами в послеоперационном периоде и т.д. В-третьих, не указаны образцы, из которых выделены возбудители при якобы «интраабдоминальных инфекциях». Известно, что превалирующее число образцов, которые доставляются при данном типе инфекций в микробиологические лаборатории г. Минска, представляют собой отделяемое по дренажам. Выделяемые при этом микроорганизмы могут свидетельствовать только о колонизации дренажей, но в большинстве случаев не имеют прямого отношения к развившейся интраабдоминальной инфекции.

Слайд 7. Автор утверждает, что те возбудители, которые приведены в приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь (далее – МЗ РБ) как возбудители перитонитов, не встречаются у нас. Что ж, это вполне объяснимо вследствие того, что автор не различает понятия «инфекция области хирургического вмешательства» и «интраабдоминальная инфекция», смешивает различные нозологии вместе и при этом на основании суммарных данных пытается что-то анализировать.

Слайд 8. Анализ резистентности A.baumannii к антибиотикам. В анализ включены ряд антибиотиков, к которым в принципе нет смысла определять чувствительность A.baumannii, поскольку к ним она природно резистентна: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим. Обнаружение при этом  в небольшом проценте случаев к ним «чувствительности» (!) указывает не некорректные результаты тестирования антибиотикочувствительности. Приводимые автором «breakpoint»-ы (пограничные значения) относятся только к диско-диффузионному методу (будем надеется, что не все результаты, приводимые на слайде, получены исключительно данным методом) и не совпадают с рекомендациями CLSI и EUCAST 2015 г. (корректные референтные значения для  интерпретации результатов, доступны, например, по следующей ссылке).

Слайд 9. Автор утверждает, что на слайде отражены антибиотики, которыми в приказе МЗ РБ 1301 рекомендовано лечить ацинетобактерные инфекции, при этом не давая конкретно ссылок. К сожалению, в очередной раз прочитав приказ 1301, нам не удалось найти рекомендации по лечению ацинетобактерных инфекций, за исключением раздела «Внутрибольничный сепсис», где нет рекомендаций по использованию аминогликозидов и фторхинолонов для лечения ацинетобактерной инфекции. Остается лишь догадываться, о чем пытался сказать автор сообщения.

Слайд 10. Несмотря на то, что наблюдается неуклонный рост резистентности A.baumannii к карбапенемам в ОРИТ, утверждение о 100% уровне резистентности Acinetobacter spp. к карбапенемам нуждается в серьезной проверке, в том числе выборочном повторном тестировании изолятов методом микроразведений с определением точного значения минимальных подавляющих концентраций. Учитывая, что автор использует для анализа результатов тестирования чувствительности  к антибиотикам некорректные значения пограничных точек (см. комментарий выше), говорить об истинном результате нелогично. Кроме того, зачастую определяется чувствительность ацинетобактера к одному из антисинегнойных карбапенемом на выбор. Учитывая, что меропенем/дорипенем и имипенем аффектируются разными механизмами резистентности, для получения корректных результатов важно тестировать все выделяемые микроорганизмы к одной и той же панели антибактериальных лекарственных средств.

Слайды 13-15. Автор утверждает о возможности использования тетрациклинов для терапии ацинетобактерной инфекции и сетует, что согласно приказу МЗ РБ 1301, они «вне закона». В подтверждение своим выводам он приводит две публикации. Одна из них – систематический обзор, который обсуждает 10 ретроспективных исследований с 156 пациентами, которым назначался миноциклин и доксициклин для терапии мультирезистентной ацинетобактерной инфекции [3]. Более 90% пациентов  в данном исследовании получили комбинированную терапию (миноциклин или доксициклин) В СОЧЕТАНИИ c другим потенциально активным антибактериальным средством —  сульбактам-содержащим антибиотиком, тигециклином, колистином, карбапенемом или другими средствами. В целом, документированная микробиологическая эрадикация патогена в таких схемах составила 66,3%, летальность – 22%. Учитывая ретроспективный дизайн включенных в систематический обзор исследований, невозможность сравнить эффективность комбинированной терапии тетрациклин + другой антибиотик с монотерапией тетрациклинами, отсутствие рандомизированных клинических исследований по данной проблеме и ограниченность данных авторы дают следующее заключение «В целом, хотя тетрациклин-содержащие режимы демонстрируют обещающие результаты, больше данных из более крупных сравнительных исследований необходимо для установления роли данных антибиотиков в терапии мультирезистентной ацинетобактерной инфекции». Второе исследование, на которое ссылается автор, исключительно микробиологическое, и говорит лишь о потенциальной активности тетрациклинов in vitro, что может слабо коррелировать с их клинической эффективностью и явно недостаточно для их рутинного использования при ацинетобактерных инфекциях. Следует отметить, что доксициклин существенно уступает миноциклину в отношении Acinetobacter spp. (в исследовании 5477 изолятов 79,1% были чувствительными к миноциклину и только 30,2% — к тетрациклину и доксициклину) [4]. Несмотря на то, что данных по миноциклину как потенциальной терапевтической опции при ацинетобактерной инфекции в комбинации с другими антибиотиками становится  все больше, он не зарегистрирован в Республике Беларусь и поэтому в принципе не мог войти в рекомендации приказа МЗ РБ 1301. Следует помнить, что тетрациклины – бактериостатические антибиотики, поэтому их применение при тяжелых, жизнеугрожающих инфекциях, инфекциях у иммунокомпрометированных пациентов ограничено. Кроме того, неоправданно широкое использование тетрациклинов при данном типе инфекции может селектировать резистентность возбудителя не только к данной группе антибиотиков, но и к тигециклину в связи родственностью данных классов антибактериальных лекарственных средств и  общими механизмами устойчивости к ним.

Слайд 17-18. Автор сообщения приводит рекомендации по комбинации антибиотиков при ацинетобактерной инфекции, которые на сегодняшний день следует признать частично устаревшими. Во-первых, указана терапевтически неадекватная доза колистина (в настоящий момент используются индивидуально рассчитываемые нагрузочные и поддерживающие дозы, о чем говорится в том числе в приказе МЗ РБ 1301, стр. 29). Во-вторых, все больше данных о том, что комбинация колистина с тигециклином при ацинетобактерной инфекции в лучшем случае является индиффирентной [5,6], а в худшем может сопровождаться увеличением летальности [7].

Слайд 19. Резистентность к антибиотикам синегнойной палочки. Автор утверждает, что единственно работающий антибиотик – полимиксин В. Следует отметить, что колистин и полимиксин В являются взаимозаменяемыми антибиотиками в данном случае, поэтому более правильно называть «полимиксины». На слайде видно, что даже по данным автора сообщения чувствительность к антисинегнойным карбапенемам может достигать 32,0-42,0%, кроме того, определенную активность сохраняют и аминогликозиды, хотя они и  не должны использоваться для терапии синегнойной инфекции без комбинации с другим антибиотиком. Интересно видеть чувствительность к ампициллин/сульбактаму, цефтриаксону, цефотаксиму, офлоксацину и пефлоксацину, к которым P.aeruginosa природно резистентна. Указан даже оксациллин – антистафилококковый полусинтетический пенициллин, который не обладает никакой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей в принципе. Критерии интепретации результатов определения чувствительности синегнойной палочки к антибиотикам в данном случае также, как и в случае ацинетобактера, не соответствуют современным.

Слайд 20. Интересное утверждение автора о данном слайде: «Из всех антибиотиков работает только полимиксин В, остальные антибиотики, как Вы видите, не работают, и не работали никогда».  На самом деле, фенотип экстремально-резистентных штаммов синегнойной палочки с чувствительностью только к колистину, отмечается в стационарах г. Минска с частотой до 50%, в остальных случаях регистрируются фенотипы резистентности с чувствительностью по меньшей мере к еще одному антибиотику. Очевидно, что автор, не проводя анализ фенотипов антибактериальной чувствительности, не может выявить данный факт и вследствие этого вводит слушателей в заблуждение.

Слайд 21-22. Рассуждения о механизмах резистентности. Следует понимать, что, как правило, микроорганизмы с течением времени могут аккумулировать различные механизмы резистентности в одной и той же бактериальной клетке ОДНОВРЕМЕННО, поэтому на основании изменения динамики антибиотикочувствительности фантазировать о превалирующих механизмах не стоит. В частности, большинство штаммов мульти- и экстремально-резистентной синегнойной палочки имеют гиперактивацию сразу нескольких систем эффлюкса, мутации белков-поринов, продуцируют несколько бета-лактамаз различных классов, аминогликозид-модифицирующие ферменты с различным субстратным профилем и т.д. Для определения точных механизмов резистентности у конкретного штамма существуют специальные методы молекулярной диагностики. Анализ фенотипов антибиотикочувствительности позволяет прогнозировать наличие механизмов резистентности лишь в нескольких случаях и только, если число данных механизмов устойчивости невелико. Учитывая, что одни механизмы антибиотикоустойчивости (продукция карбапенемаз) могут аффектировать оба антисинегнойных карбапенема, другие механизмы – только один из карбапенемов, важно убедиться, что каждый штамм синегнойной палочки одновременно тестировался к обоим карбапенемам. В противном случае, совокупные данные могут существенно искажать истинное положение дел.

Слайд 22. В очередной раз в анализ включены антибиотики, к которым K.pneumoniae в принципе природно резистентна – карбенициллин, цефазолин. Явно дискордантные результаты по определению уровня чувствительности к имипенему и меропенему свидетельствуют либо о том, что не все штаммы клебсиелл тестировались одновременно к двум антибиотикам (имипенему и меропенему), либо имеются дефекты определения антибиотикочувствительности на уровне лаборатории у некоторых изолятов, так как в данном случае механизмы резистентности, имеющиеся у штаммов K.pneumoniae, ОДИНАКОВО действуют на любой из приведенных карбапенемов, соответстенно, если тестирование проводилось к одинаковой панели антибиотиков, разница в чувствительности в 25% в принципе невозможна. Автором снова использованы не понятные пограничные значения интерпретации результатов микробиологического тестирования (в методах и материалах неплохо было бы добавить информацию о критериях интерпретации, которые использовались в данном сообщении).

Слайд 23-24. Мысли о резистентности к полимиксинам у K.pneumoniae. Автор указывает на два пика «резистентности» к полимиксинам, сопоставляя с аналогичной резистентностью в эти же годы у грамотрицательных неферментирующих бактерий. Далее идут фантазии насчет плазмидной резистентности к полимиксинам, которая легко передается другим грамотрицательным бактериям и т.д. К счастью, это далеко не так. Чаще всего резистентность к полимиксинам формируется у синегнойной палочки и ацинетобактера за счет модификации липополисахарида, что существенно снижает жизнеспособность таких изолятов (расплата за резистентность), поэтому такие штаммы встречаются в единичных случаях. Плазмидная резистентность к колистину впервые была идентифицирована в 2014 году у энтеробактерий (прежде всего, E.coli). Ретроспективно было установлено наличие данного механизма резистентности и ранее, однако он встречался преимущественно у изолятов энтеробактерий, выделенных от животных, и лишь в единичных случаях у клинически значимых изолятов. Несмотря на имеющиеся опасения, до сих пор нет данных о быстром распространении данного механизма резистентности среди клинически значимых изолятов грамотрицательных бактерий даже в регионах с высоким уровнем потребления полимиксинов. Более детально можно прочитать про данную проблему здесь [8–10]. Следует помнить про явления гетерорезистентности к полимиксинам, которое может встречаться у ацинетобактеров и клебсиелл (наличие внутри в целом чувствительной к полимиксинам популяции бактериальных клеток нескольких изолятов со сниженной чувствительности), часто детектируется микробиологическими анализаторами как резистентность, но имеет очень ограниченное клиническое значение, в большинстве случаев не приводя к неэффективности антибактериальной терапии [11,12]. Устойчивость к полимиксинам не должна определяться диско-диффузионным методом, так как данный антибиотик крайне плохо диффундирует в агар с поверхности дисков – риск ложной резистентности. Учитывая, что в 2000-ых все еще часто использовался диско-диффузионный метод в микробиологических лабораториях, это объясняет высокий ложный уровень резистентности к полимиксинам у энтеробактерий, синегнойной палочки и ацинетобактера в одни и те же годы, который исчез впоследствии по мере широкого внедрения полуавтоматических бактериологических анализаторов.

Слайд 25. Те же рассуждения о механизмах резистентности уже у K.pneumoniae, не соответствующие действительности и не имеющие под собой какой-либо научной основы. Автору следует понимать, что каждый вид микроорганизма имеет собственный набор механизмов резистентности со своим субстратным профилем. Переносить ситуацию с синегнойной палочки на ацинетобактер и клебсиеллы нельзя. Одни и те же механизмы резистентности аффектируют карбапенемы у K.pneumoniae. Говорить о том, что карбапенемы не работают вообще никак при клебсиеллезной инфекции при сохраняющейся чувствительности 30-50% на наш взгляд необоснованно. Автор анализирует общие данные без анализа фенотипов устойчивости и их распространенности в разных учреждениях здравоохранения и делает далеко идущие выводы. С таким же успехом можно проанализировать общую температуру по стационару.

Слайд 26. «Как бороться с резистентностью? Опять комбинированная терапия и опять тигециклин». Комбинация тигециклина возможна только с колистином в случае карбапенем-резистентной K.pneumoniae. Выше (комментарии к слайдам 17-18) уже объяснялось, почему данная комбинация является малополезной. В таком случае оптимально использовать колистин с карбапенемами.

Слайд 27. Предложение автора «обязательно зарегистрировать именно полимиксин В, так как чувствительность к колистину Е мы даже не знаем, она может быть совсем другая и не соответствовать той, которую мы получаем в антибиотикограмме». Колистин и полимиксин Вявляются абсолютно взаимозаменяемыми при микробиологическом тестировании чувствительности, достаточно определить чувствительность микроорганизма к любому из них. Данный момент оговорен во все тех же интерпретациях критериев антибиотикочувствительности микроорганизмов (EUCAST или CLSI). В большинстве европейских стран, как и в Республике Беларусь, на сегодняшний день отсутствует полимиксин В и широко используется полимиксин Е (колистин).

Слайд 28. Предложение использовать эртапенем в качестве периоперационной профилактики. Возможно, учреждение, в котором работает автор, может позволить себе использовать при каждом оперативном вмешательстве эртапенем, невзирая на дальнейшую селекцию резистентности в отделениях у той же K.pneumoniae, о чем выше говорил и сам автор выступления. Однако существуют более экономически целесообразные и не уступающие по спектру в отношении внебольничных микроорганизмов схемы (ингибитор-защищенные полусинтетические пенициллины, цефазолин/цефуроксим + метронидазол). В отношении же периоперационной профилактики против внутрибольничных микроорганизмов, учитывая приводимые выше доводы автора сообщения, эртапенем также не имеет никакого смысла по причине высокого уровня резистентности грамотрицательных микроорганизмов к карбапенемам. В рекомендациях по периоперационной профилактике стационаров США эртапенем указывается только в одной позиции – при колоректальных операциях последним лекарственным средством после схем цефазолин+метронидазол, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон+метронидазол, со ссылкой, что даже в случаях, когда распространена резистентность к цефалоспоринам I-II поколений среди грамотрицательных бактерий,лучше назначить цефтриаксон + метронидазол, а не использовать для этого рутинно карбапенемы [13].

Слайд 32. Приведены рекомендации по использованию фармакокинетически оптимизированных режимов дозирования антибиотиков. Часть из данных рекомендаций вызывают большие вопросы по выбору дозы и способа введения антибактериального лекарственного средства, учитывая знакомство авторов обзора с результатами различных исследований. Было бы неплохо, чтобы автор дал ссылку на те рекомендации, на основании которых была создана продемонстрированная слушателям таблица.

Слайд 34. Чем плох приказ 1301. «Не предлагает комплекс мер предотвращения инфекций». Автор сообщения в самом деле считает, что приказ Министерства здравоохранения должен был быть в виде 200 страничного практического руководства на все случаи жизни? Возможно, автору сообщения следует ознакомиться с имеющимися санитарными правилами и нормами по данной проблеме, нормативными документами по клинической эпидемиологии, а может даже более тесно познакомиться в своем отделении с представителями санитарно-эпидемиологической службы, основная миссия которой организовать, способствовать внедрению и контролировать комплекс мер предотвращения инфекций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи.

«Антибиотики больше нельзя. А что можно? Что делать?». Очень вольная интерпретация официального документа Министерства здравоохранения. Ограничения необоснованного и бесконтрольного использования ряда ключевых антибиотиков воспринимается как угроза.

«Не предполагает никакой фармакокинетической оптимизации. Вообще никакой». Это и не являлось целью данного приказа. Интересующиеся коллеги могут обратиться к инструкциям по применению, утвержденным МЗ РБ в 2011 году № 016-0311 «Принципы диагностики и лечения A.baumannii-ассоциированных инфекций», в 2013 году № 096-0913 «Метод организации диагностики и лечения инфекций, вызываемых полирезистентными штаммами синегнойной палочки», в 2014 году 001-0114 «Антибактериальная терапия сепсиса», где приведены в том числе фармакокинетически оптимизированные режимы дозирования антибиотиков для лечения проблемных инфекций.

«Не учитывает динамику изменения микробного пейзажа ОИТР и антибиотикорезистентность, не основан на рандомизированных по силе давления антибиотиков выборках». Вероятно, автор выступления не понимает, зачем существует система локального микробиологического мониторинга и создание локальных протоколов антибактериальной терапии для КАЖДОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Невозможно дать рекомендации по абсолютно  одинаковой антибактериальной терапии в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии и районной больнице, так как изначально и спектр циркулирующих нозокомиальных микроорганизмов, и их чувствительность к антибиотикам могут существенно различаться. Данные моменты могут различаться даже в пределах стационаров одного города. Приказ дает общие рекомендации, которые направляют клинициста, не позволяя выбирать однозначно неадекватную терапию, но не заставляет его полностью бездумно следовать приведенным схемам без учета конкретной клинической ситуации. В отношении внутрибольничной инфекции, которая превалирует в ОРИТ, в большинстве случаев оптимальную терапию реально выбрать лишь используя результаты микробиологического исследования либо хорошо зная результаты локального микробиологического мониторинга.

Удивительное рассуждения «о академических исследованиях, которые проводятся в мире и которые носят только теоретических интерес». Наверное, стоит создавать рекомендации по антибактериальной терапии исключительно на исследованиях, которые демонстрирует автор сообщения, с полностью непонятным дизайном, сомнительным качеством микробиологических исследований, неизвестными сегодня критериями интерпретации результатов определения антибиотикочувствительности и множеством научно не подкрепленных гипотез.

Слайд 37-38. Все те же несчастные Candida spp. и эпидермальный стафилококк продолжают вызывать инфекции дыхательных путей, последний оказался совсем злым микроорганизмом, и вызывает еще инфекции области хирургического вмешательства. Комментарии по данному поводу уже были.

Слайд 39. Автор не смог найти K.pneumoniae в списке этиологически значимых возбудителей. Наверное, потому, что это классический представитель семейства Enterobacteriaceae. Равно как и E.coli, Morganella spp., Serratia spp., Providencia spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и т.д. Про дозы антибиотиков в данном приказе не говорится. Утверждение про стандартные дозы – фантазия автора сообщения. Далее автор иронизирует про цефоперазон/сульбактам, который на самом деле является в ряде случаев средством выбора, активным именно в отношении энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия, а по активности может не уступать карбапенемам.

Слайд 41. Использование цефалоспоринов 3-4 поколения – «это основные индукторы резистентности». Автор в своем выступлении, безусловно, изобилует количеством ссылок на научную литературу, доказывающих его так называемые постулаты. На самом деле, общеизвестно, что именно бесконтрольное использование карбапенемов (например, эртапенема для периоперационной профилактики) привело к появлению мульти- и экстремально-резистентных микроорганизмов и их глобальной диссеминации.  «Цефалоспорины 3-4 поколения следует запрещать». Без комментариев. «Ограничение использования эффективных антибактериальных средств через консилиумы с дилетантами (начмеды, клинфармакологи и т.д.)». Здесь, думаю, тоже комментировать излишне. Уровень выступающего «эксперта в антибактериальной терапии» можно оценить из вышеприведенных комментариев.

Слайд 42. «Пока не начали погибать люди». «Составить письмо в МЗ РБ о внесении поправок в приказ 1301 для отделений интенсивной терапии и реанимации». Очень ждем материальный субстрат сумбурно изложенных в ходе выступления позиций, возможно, в письменном виде они будут звучать более разумно. «Включить в главу, посвященную антибиотикопрофилактике комплекс мер предотвращения ИОХВ». Только «за». Но меры профилактике не АНТИБИОТИКОпрофилактика. Возможно, лучше сделать отдельный приказ по данной проблеме. «Составить и утвердить свой комплексный приказ по инфекционному контролю в отделениях анестезиологии и реанимации СИЛАМИ ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ, не инфекционистов, не хирургов и т.д.». Хочется пожелать удачи в данном начинании. Хотя во всем цивилизованном мире данной проблемой занимаются специалисты по инфекционному контролю, которые целенаправленно учатся данным аспектам работы в течение нескольких лет последипломного образования. Очень не хотелось бы, чтобы уровень знаний по данной проблеме среди врачей-реаниматологов сформировался на том же самом уровне, как уровень знаний по вопросам рациональной антибактериальной терапии на сегодняшний день.

В заключение данного небольшого обзора хотелось бы отметить недопустимость откровенно хамских по отношению ко многим коллегам смежных специальностей высказываний во время докладов на собраниях обществ врачей. Это дискредитирует не только само мероприятие, но и показывает деонтологический уровень общества в целом, а также возглавляющих его лиц, несущих персональную ответственность за то, что происходит в их стенах.

Примечание администратора сайта: ответ В.М. Смирнова на данную публикацию и продолжение дискуссии вы можете почитать здесь.

Литература:

1.     Magiorakos, A.-P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance / A.-P. Magiorakos et al. // Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. – 2012. – Vol. 18, № 3. – P. 268–281.

2.     Horan, T.C. Andrus, M. & Dudeck, M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting / T.C. Horan, M. Andrus, M.A. Dudeck // American Journal of Infection Control. – 2008. – Vol. 36, № 5. – P. 309–332.

3.     Falagas, M.E. et al. Tetracyclines for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections / M.E. Falagas et al. // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2015. – Vol. 45, № 5. – P. 455–460.

4.     Castanheira, M. Mendes, R.E. & Jones, R.N. Update on Acinetobacter species: mechanisms of antimicrobial resistance and contemporary in vitro activity of minocycline and other treatment options / M. Castanheira, R.E. Mendes, R.N. Jones // Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. – 2014. – Vol. 59 suppl 6, – P. S367-373.

5.     Fan, B. et al. Activity of Colistin in Combination with Meropenem, Tigecycline, Fosfomycin, Fusidic Acid, Rifampin or Sulbactam against Extensively Drug-Resistant Acinetobacter baumannii in a Murine Thigh-Infection Model / B. Fan et al. // PloS One. – 2016. – Vol. 11, № 6. – P. E0157757.

6.     Bae, S. et al. In vitro synergistic activity of antimicrobial agents in combination against clinical isolates of colistin-resistant Acinetobacter baumannii / S. Bae et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2016. –.

7.     Cheng, A. et al. Excess Mortality Associated With Colistin-Tigecycline Compared With Colistin-Carbapenem Combination Therapy for Extensively Drug-Resistant Acinetobacter baumannii Bacteremia: A Multicenter Prospective Observational Study / A. Cheng et al. // Critical Care Medicine. – 2015. – Vol. 43, № 6. – P. 1194–1204.

8.     Ah, Y.-M. Kim, A.-J. & Lee, J.-Y. Colistin resistance in Klebsiella pneumoniae / Y.-M. Ah, A.-J. Kim, J.-Y. Lee // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2014. – Vol. 44, № 1. – P. 8–15.

9.     Rhouma, M. Beaudry, F. & Letellier, A. Resistance to colistin: what is the fate for this antibiotic in pig production? / M. Rhouma, F. Beaudry, A. Letellier // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2016. – Vol. 48, № 2. – P. 119–126.

10. Liu, Y.-Y. et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study / Y.-Y. Liu et al. // The Lancet. Infectious Diseases. – 2016. – Vol. 16, № 2. – P. 161–168.

11. Meletis, G. et al. Colistin heteroresistance in carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae / G. Meletis et al. // The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 2011. – Vol. 66, № 4. – P. 946–947.

12. Jayol, A. et al. Heteroresistance to colistin in Klebsiella pneumoniae associated with alterations in the PhoPQ regulatory system / A. Jayol et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2015. – Vol. 59, № 5. – P. 2780–2784.

13. Bratzler, D.W. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery / D.W. Bratzler et al. // American journal of health-system pharmacy: AJHP: official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. – 2013. – Vol. 70, № 3. – P. 195–283.

Оригинал публикации: http://www.infectology.bsmu.by/news/k_voprosu_o_probleme_antibiotikorezistentnosti_v_otdelenijakh_orit_g_minska/2016-09-29-253

]]> https://bsaer.org/k-voprosu-o-probleme-antibiotikorezi/feed/ 0 16487 https://bsaer.org/ketamin-primenenie-v-anesteziologii/ https://bsaer.org/ketamin-primenenie-v-anesteziologii/#respond Sun, 25 Sep 2016 09:45:03 +0000 http://bsaer.org/?p=16484 Madhuri S. Kurdi, Kaushic A. Theerth, Radhika S. Deva
Department of Anaesthesiology, Karnataka Institute of Medical Sciences, Hubli, Karnataka, India

Перевод и адаптация: Швец А.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, г. Витебск

Кетамин появился в продаже в 1970 году, с позиционированием его заводом-изготовителем в качестве «быстродействующего анестетика» и предложением использовать препарат для анестезиологического обеспечения коротких процедур.  Благодаря своим «старым» фармакокинетическим свойствам вкупе со сравнительно недавно открытыми новыми свойствами, кетамин пережил различные периоды и в настоящее время его клиническое применение весьма разнообразно. В настоящей статье сделана попытка обзора текущей практики применения кетамина в анестезиологии и интенсивной терапии, который сделан на основе научных данных, собранных из учебников, журналов и электронных баз.

ВВЕДЕНИЕ

Кетамин используется в клинической практике с 1970 года. Это уникальный внутривенный анестетик, производящий широкий спектр фармакологических эффектов, включая седативный эффект, каталепсию, соматическую анальгезию, расширение бронхов и стимуляцию симпатической нервной системы. Доступность новейших препаратов, тревожные реакции на кетамин, его клеймо «ветеринарного препарата» и растущая популярность  у наркоманов будут препятствовать его использованию в анестезиологии на сегодняшний день. Тем не менее, кетамин, благодаря своим уникальным свойствам, в том числе и недавно открытым, выдержал испытание временем и имеет широкий диапазон клинического применения даже сегодня. Большинство современных анестезиологов получают самую минимальную подготовку в отношении использования кетамина и не имеют опыта его широкого применения. Учитывая все это, был произведении тщательный поиск литературы через электронную базу данных PubMed и кокрейновскую базу, изучены учебники и статьи на эту тему, что позволило сформулировать текущие показания для применения кетамина в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии, которые и рассматриваются в этой статье.

КРАТКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ КЕТАМИНА

Химия
Кетамин — это водорастворимое производное фенциклидина. Молекула кетамина содержит асимметричный атом углерода в двух энантиомерах: в виде S (+) изомера и R (−) изомера.

Фармакокинетика
Кетамин весьма растворим в липидах и подвергается быстрому расщеплению и перераспределению в периферические ткани. Он экстенсивно метаболизируется в печени путем N-деметилирования и гидроксилирования. Норкетамин является основным метаболитом, его мощность составляет одну треть или одну пятую мощности кетамина  как анальгетика. Кетамин выводится из организма с мочой и калом как норкетамин и в виде гидроксилированных производных. Он обладает кумулятивным эффектом и накапливается при повторных введениях.

Фармакодинамика
Кетамин стимулирует сердечно-сосудистую систему, что приводит к увеличению частоты пульса, артериального давления и увеличению сердечного выброса, эффект главным образом опосредуется через симпатическую нервную систему. Кетамин оказывает минимальное воздействие на центральный респираторный драйв и обладает бронходилатирующим эффектом, воздействуя на различные рецепторы и воспалительные каскады бронхиальной гладкой мускулатуры. Он повышает слюноотделение и мышечный тонус. Кроме того, кетамин обладает каталептическим, амнестическим и сильным анальгетическим эффектами, которые зависят от его дозы. Каталептическое состояние, вызываемое кетамином, представляет собой акинетическое  состояние с потерей ортостатических рефлексов, но без нарушения сознания. Так называемое «диссоциативное состояние» после введения кетамина является уникальным, так как пациент пребывает в сознании, но находится обособленно от окружения и зачастую его глаза при этом остаются открытыми.

Механизм действия
Механизм действия кетамина в основном связан с неконкурентным антагонизмом с N-метил-D-аспарагиновой кислотой (NMDA) в отношении ее рецепторов. Он также взаимодействует с опиатными рецепторами, рецепторами моноаминов, холинергическими, пуринергическими и адренорецепторными системами, а также обладает местным обезболивающим эффектом.

Сравнительно недавно были установлены следующие механизмы действия и эффекты кетамина:

1. Взаимодействие кетамина с NMDA-рецепторами играет роль в его опиоид-индуцированных антигиперальгетических эффектах;
2. Субанестетические дозы кетамина через блокаду NMDA-рецепторов потенцируют анальгезию;
3. Кетамин, подавляя индукцию NO-синтазы, а также экспрессию белка на эндотоксин, оказывает защитное противовоспалительное действие при септических процессах;
4. Гипнотические эффекты кетамина вызваны сочетанием немедленной блокады каналов NMDA и гиперполяризацией активированных катионных каналов;
5. Его противовоспалительный эффект может быть ответственным и за его обезболивающий эффект;
6. Его непосредственный обезболивающий эффект опосредован преимущественно сочетанием опиоидной системы сенсибилизации и антиноцицепции;
7. Кетамин подавляет фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6. Блокада NMDA-рецепторов кетамином угнетает распространение карциномы клеток путем действия на клеточный цикл;
8. В числе отсроченных описаны длительные антидепрессивные эффекты кетамина.

ТЕКУЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЕТАМИНА

Устоявшиеся сферы применения, где роль кетамина бессменна

1. Как индукционный агент в экстренной обстановке при шоке или гипотонии: сочетание быстрого перераспределения «кровь – мозг», симпатомиметических гемодинамических эффектов и отсутствие своеобразных побочных эффектов, таких как нарушение стероидогенеза, дают определенные преимущества кетамину при его использовании для быстрой последовательной индукции у гемодинамически скомпрометированных пациентов.  Исследования показали, что кетамин — это безопасная и полезная альтернатива этомидату для эндотрахеальной интубации у больных в критическом состоянии и с сепсисом. Его антиоксидантные свойства, нейропротекторный эффект в отношении ишемии головного мозга и противосудорожная активность может привести к ограничению гипотензии и ишемии, связанных со вторичным повреждением мозга, что является благоприятным у больных с черепно-мозговой травмой.У больных с сердечной тампонадой и констриктивным перикардитом кетамин является отличным анестетиком для индукции.
2. Кетамин, в силу своего бронхорасширяющего эффекта и вызываемой им хорошей анальгезии, считается препаратом выбора для индукции у больных с реактивными дыхательными путями, особенно это касается пациентов с активным бронхоспазмом.  Некоторые исследователи обнаружили, что кетамин не только защищает от приступов астмы бессимптомных больных хирургического профиля, но также облегчает течение бронхоспазма у пациентов с респираторным дистресс-синдромом до индукции анестезии.
   Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии рефрактерного бронхоспазма в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ).  Начальная доза кетамина 0.1-0.2 мг/кг с последующей инфузией в диапазоне 0,15-2,5 мг/кг/ч может быть использована в этих случаях.
3. Для индукции у пациентов (особенно детей с врожденными пороками сердца) с шунтом справа налево. Кетамин является препаратом выбора в этих случаях благодаря своим полезным сердечно-сосудистым эффектам:  увеличению системного сосудистого сопротивления и уменьшению шунта справа налево.  Кроме того, за счет увеличения легочного кровотока использование кетамина улучшает оксигенацию. Кетамин является хорошей альтернативой севофлурану для индукции у больных с врожденными пороками сердца, где он отличается интра- и послеоперационной гемодинамической стабильностью.
4. Ожоги: кетамин широко используется для обеспечения анальгезии при ожоговых перевязках, во время некрэктомии и пластики, а также для премедикации у ожоговых больных.  Он играет большую роль среди других анестетиков при повторных перевязках.  Основное преимущество кетамина при ожогах заключается в том, что в отличие от других агентов он обычно сохраняет проходимость дыхательных путей и не угнетает спонтанного дыхания в дополнение к хорошей седоанальгезии.  Он является наиболее желательным агентом для внутримышечной анестезии у пациентов с обширными ожогами, когда есть трудности в поиске подходящей вены. Недавнее исследование показало, что кетамин, как правило, был эффективен и хорошо переносился у педиатрических ожоговых больных.  Пероральное и внутривенное введение кетамина используется как болеутоляющее и успокоительное средство для перевязок у детей с ожогами и обеспечивает улучшение анальгезии и седации.  Кетамин в комбинации с мидазоламом либо дексметомидином вызывает эффективную седоанальгезию, не вызывая существенных побочных эффектов. Кетамин можно применять в сочетании с пропофолом при ожоговых перевязках у взрослых и детей.
5. На догоспитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора, когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен и имеется дефицит одноразового оборудования. Совет обороны США по вопросам здравоохранения отмечает, что морфин является уходящим золотым стандартом анальгетика при боевых ранениях и рекомендует кетамин в качестве новой альтернативы для анальгезии на поле боя. Кетамин является эффективным препаратом для облегчения эндотрахеальной интубации в вертолете скорой медицинской помощи. Также в военной практике кетамин в настоящее время используется на протяжении всей цепи эвакуации с места ранения, через полевой госпиталь и городскую больницу в Великобритании. Все армейские врачи проходят подготовку в области использования кетамина для лечения боли. Кетамин добавляют к опиоидам, таким как морфин или фентанил, чтобы купировать болевой синдром без риска опиоид-индуцированной гипотонии. Кетамин применяют в дозе 50-100 мг внутримышечно или 50 мг интраназально с помощью распылителя и повторяют введение через каждые 30 мин до тех пор, пока не появится нистагм. Кетамин является бесценным агентом в лечении пострадавших, немедленная эвакуация которых затруднена, даже в случае большого числа жертв.
6. В низких дозах (внутривенно 0,5 мг/кг) кетамин может использоваться в сочетании с диазепамом или мидазоламом в качестве дополнения к местной и регионарной анестезии, включая методы спинальной анестезии у взрослых и детей.  Инфузия низких доз кетамина (5-25 мкг/кг/мин) может также использоваться для седации и обезболивания при местной или регионарной анестезии.  Он может использоваться перед проведением болезненных блоков, но чаще находит применение для седации или анестезии при длительных несложных процедурах или в качестве дополнительного обезболивания при неадекватных блоках в сочетании с диазепамом. Некоторыми анестезиологами кетамин 0,5 мг/кг дается профилактически перед нейроаксиальной блокадой, что уменьшает болезненность, предотвращает  дрожь, улучшает гемодинамический профиль, а также обеспечивает хорошую седацию и амнезию.

Сферы, где применение кетамина базируется на умеренных научных доказательствах

1. Педиатрия. Для премедикации кетамин применяется путем перорального (3-10 мг/кг), интраназального (2-4 мг/кг) приема или внутривенного введения в сочетании с мидазоламом или без него. Из-за своего быстрого начала действия, кетамин используется в качестве индукциионного препарата у неконтактных детей (а также взрослых) с умственной отсталостью.
   Кетамин в моноварианте или в комбинации с пропофолом обеспечивает ослабление севофлуран-индуцированной посленаркозной ажитации у педиатрических пациентов, причем делает  это путем обеспечения хорошей послеоперационной седации и анальгезии с гемодинамической стабильностью.
   В педиатрической  регионарной анестезии, в качестве дополнения к каудальной блокаде: кетамин увеличивает эффективность педиатрических каудальных  анестезий в дозе 0,5-1 мг/кг (в сочетании с местным анестетиком). Каудальный блок с базисной анестезией кетамином широко используется у детей при вмешательствах в области нижней части живота и нижних конечностей в развивающихся странах, особенно у неконтактных пациентов.  Однако пока с точки зрения безопасности каудальная/эпидуральная анестезия кетамином не получила одобрения регулирующих органов.
2. В качестве дополнения при внутривенной регионарной анестезии: добавление 0,1 мг/кг кетамина к 0,5% лидокаину или 0,5 мг/кг кетамина к 1% лидокаину улучшает переносимость анестезии, качество обезболивания и уменьшает дозу анестетика. Кетамин, добавленный в дозе 0,5 мг/кг в качестве вспомогательного средства при блокаде звездчатого узла повышает качество симпатической блокады.
3. Профилактика посленаркозной дрожи: в нескольких проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что низкие дозы кетамина (0,25-0,75 мг/кг) являются эффективным в предотвращении послеоперационного озноба.

Сферы, где с недавнего времени практикуется применение кетамина, основанное на интересе к его действию в низких дозах

1. Седация при процедурах у взрослых и детей: литература решительно поддерживает безопасность и эффективность кетамина для отделений неотложной помощи; речь идет о диссоциативной седации для разнообразных коротких болезненных или эмоционально тревожных процедур у детей и взрослых, например: ушивание рваной раны, репозиция переломов, дренирование абсцессов, экстренная электроимпульсная терапия, ампутация, дренирование плевральной полости. Применение кетамина полезно для процедур у умственно отсталых пациентов, которые зачастую отказываются сотрудничать. Состояние диссоциативной седации может быть легко достигнуто путем приема однократной дозы кетамина или с его последующим титрованием. Кетамин в широком диапазоне доз используется для интраназального введения при седации у детей (0.5-9 мг/кг).Он также используется для седации или общей анестезии для таких процедур в педиатрии как: катетеризация сердца, лучевая терапия, радиологические исследования, такие как магнитно-резонансная томография, для перевязок и стоматологической помощи.Кетамин в малых дозах в сочетании с малыми дозами пропофола обеспечивает эффективную и безопасную седоанальгезию при непродолжительных хирургических вмешательствах и у взрослых, например, при колоноскопии и коротких гинекологических процедурах.
2. Седация и анальгезия в отделениях интенсивной терапии: кетамин используется для пациентов в отделении интенсивной терапии, обеспечивая комбинированную седацию и анальгезию, оказывая благоприятное воздействие на гемодинамику и обладая свойством купировать стойкий бронхоспазм. Непрерывная инфузия смеси кетамина и пропофола (кетофол) обеспечивает адекватный и безопасный краткосрочный седативный эффект (<24 ч) для критических пациентов в ОИТ.  Интенсивисты сегодня положительно высказываются в отношении использования кетамина для купирования физиологических нарушений во время таких тягостных процедур, как санация трахеобронхиального дерева, причем даже у пациентов с ЧМТ. У септических больных с сердечно-сосудистой нестабильностью кетамин из-за его стимулирующих эффектов уменьшает дозы препаратов для инотропной поддержки и оказывает защитное противовоспалительное действие на фоне септического процесса. В исследовании у пациентов с внутричерепной гипертензией, перенесших ИВЛ, кетамин эффективно снижал внутричерепное давление (ВЧД) и предотвращал неблагоприятные скачки ВЧД во время вмешательств без снижения артериального давления и церебрального перфузионного давления. Таким образом, кетамин можно применять в сочетании с бензодиазепинами у пациентов с черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией.
3. В дополнение к другим препаратам для индукции общей анестезии в малых дозах, используется в сочетании с такими препаратами,  как пропофол, мидазолам, дексмедетомидин; кетамин для этой цели приобрел большую популярность. Преимуществами такого сочетания являются: поддержание стабильной гемодинамики, уменьшение болезненности инъекции и минимальное угнетение дыхания с сохранением спонтанной вентиляции. В исследовании 80 пациентов пожилого возраста получали кетофол (кетамин и пропофол 1:1 т. е. 5 мг/мл каждого) и демонстрировали хорошие условия для инсталляции ларингеальной маски, развивали более короткое апноэ, а также меньше требовали эфедрина.

Сферы, где кетамин используется совсем недавно с ограниченными научными доказательствами

Они основаны на лучшем понимании роли NMDA-рецепторов в модуляции боли и на  сравнительно недавно найденных противовоспалительными свойствах кетамина.

Острая боль

1. Для периоперационного обезболивания:  малые дозы кетамина (0,5 мг/кг), лишены какого-либо гемодинамического влияния и неблагоприятных эффектов и являются оптимальным средством для упреждающей анальгезии при лапароскопической холецистэктомии. Интраназальное введение кетамина в дозе 1,5 мг/кг улучшает послеоперационное обезболивание после эндоскопической хирургии носа.
Режим низких доз кетамина ( 0.25-0.5 мг/кг в качестве первоначального болюса с последующей инфузией 50-500 мкг/кг/ч) был предложен в качестве вспомогательного средства для послеоперационного обезболивания и снижения экзогенной опиоид-индуцированной гипералгезии.  В недавних рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях кетамин добавили к опиатам для контролируемой пациентом анальгезии при лечении послеоперационного болевого синдрома и установили, что при использовании кетамин-опиоидных комбинаций значительно снижается интенсивность боли, потребление и кумулятивный эффект морфина с последующей послеоперационной десатурацией у больных, перенесших торакальные операции.
Низкие дозы  кетамина (0.5 мг/кг), вводимого подкожно в конце операции, являются безопасным и эффективным средством для послеоперационного обезболивания тонзилэктомий.  Спрей кетамина (0,5 мг/кг), наносимый в тонзиллярные углубления, эффективен для этой же цели у детей.

2. Имеется ограниченное число докладов, которые указывают на роль мультимодальной анальгезии, в том числе с использованием кетамина,  в предотвращении послеоперационной хронической боли.

Хроническая боль

Кетамин используется местно или внутривенно в субанестетических дозах в качестве анальгетика для лечения хронических болезненных состояний.  Действие кетамина на толерантность к опиатам и гиперальгезию, в сочетании с его непосредственной обезболивающей активностью, побудило все более широкое использование кетамина при лечении хронической боли. На основе нескольких краткосрочных ограниченных клинических испытаний кетамин может быть эффективен при лечении хронической периферической и центральной нейропатической боли, при фантомных и ишемических болях, фибромиалгии, хроническом региональным болевом синдроме (ХРБС), висцеральной боли и мигрени.  Кетамин обычно используется как для альтернативной терапии, так и как краткосрочный анальгетик при нейропатиях, где роль кетамина очень различается в зависимости от уровня доказательств, от II до IV.  Низкие дозы S-кетамина, вводимые интраназально, также хорошо себя зарекомендовали при лечении нейропатий.

Современная литература говорит о том, что кетамин может быть введен различными способами: внутривенно, внутримышечно, эпидурально или интратекально, в полость сустава, интраназально, перорально и местно, для кратковременного купирования рефрактерной нейропатической боли. В этих ситуациях быстрого действия, характерного для внутривенных инъекций или интраназального способа введения, следует избегать, а дозы должны быть настолько низкими, насколько это возможно. Рекомендуемая стартовая доза составляет 0,5 мг/кг (рацемическая смесь) или 0,25 мг/кг S-кетамина в виде однократной пероральной дозы. Дозу увеличивают на ту же величину, если требуется и дают 3-4 раза в день. Отсутствие четких доказательств относительно эффективности и неблагоприятный профиль безопасности являются причиной того, что рутинное использование кетамина per os имеет ограниченное место в лечении хронической боли, но может применяться в качестве дополнения,  если другие терапевтические методы оказались неэффективными.  Из-за побочных эффектов, таких как психоделический синдром, стимуляция ССС и гепатотоксичность, использование кетамина должно быть ограничено.

Существуют два подхода к использованию кетамина для лечения ХРБС – субанестетические дозы препарата в моноварианте или в сочетании с другими обезболивающими препаратами, а также использование медикаментозной комы на основе кетамина и других анестетиков. В последнем случае для создания коматозного состояния использовался внутривенно вводимый кетамин 7 мг/кг/ч, дексмедетомидин 1.5 мкг/кг/ч и мидазолам 17 мг/ч, длительность комы составляла 5 дней и данная методика обеспечила хорошие результаты.  РКИ у 21 пациента с рефрактерной хронической болью показали, что инфузия кетамина продолжительностью 4 ч в течение 5 дней давала на 21.4% уменьшение боли по сравнению с плацебо.

Раковая боль: в паллиативной онкологической практике кетамин применяется в качестве дополнительного обезболивающего средства в дополнение к опиоидам. Кетамин сейчас считается неотъемлемым дополнительным анальгетиком для купирования упорной раковой боли, он находится в списке  основных лекарственных средств ВОЗ для онкологических пациентов, которые не реагируют на высокие дозы опиоидов. Кетамин обычно вводят перорально, путем внутривенной инъекции, в виде непрерывной инфузии или внутримышечной инъекции, сублингвально, интраназально и ректально.  Для обезболивания первоначальная пероральная доза составляет 2-25 мг три-четыре раза в день, затем она увеличивается до 40-60 мг 4 раза в день. Внутривенная доза для обезболивания составляет от 2,5-5 мг, по требованию,  до 0.5-1 мг/кг, пока не будут купированы болевые ощущения.   Предварительные данные тематических докладов свидетельствуют, что пероральный прием кетамина  может производить меньшее количество побочных эффектов, а также, что в этом случае действие кетамина может быть более выраженным.  Постоянное интратекальное введение S-кетамина  по 22.5 мг/сут в комбинации с морфином в течение 3 месяцев, как сообщается, производит хорошее обезболивание у пациентов с болью в нижних конечностях из-за рака уретры с метастазированием. Как уже говорилось, антагонизм кетамина с MNDA-рецепторами оказывает выраженное противоопухолевое действие.  Найдены два РКИ, предполагающие, что кетамин в качестве дополнения к морфину повышает эффективность последнего при раковой боли. Среди 32 случаев большинство (28 из 32) отмечали улучшение контроля за болью при использовании кетамина. Побочные эффекты обычно имелись в виде седативного эффекта и галлюцинаций, но они были не тяжелыми.

Другие области клинического применения кетамина на основе нескольких тематических докладов

1. Операции с искусственным кровообращением: некоторые авторы сообщают, что однократная доза кетамина 0,5 мг/кг после индукции была связана со снижением уровня сывороточного С-реактивного белка, а также со снижением риска возникновения делирия и когнитивной дисфункции после кардиохирургических операций с ИК. Это объясняется нейропротекторным и противовоспалительным действием кетамина.
2. Использование дексмедетомидина и инфузии кетамина при операции по поводу сколиоза с анализом соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов было отмечено у 15-летней девочки.
3. Седация кетамином при спинальной анестезии для артроскопической хирургии коленного сустава может уменьшить ишемическо-реперфузионное повреждение. Кетамин путем ингибирования активации NMDA-рецепторов может ослаблять опиоид-индуцированную дегенерацию спинальных мотонейронов.
4. Применение кетамина для электросудорожной терапии (ЭСТ) показало, что S-кетамин может снизить количество сеансов ЭСТ, снижает тяжесть депрессии и связан с более высокими показателями когнитивной функции. Другое исследование показало, что использование комбинации кетамина и пропофола (кетофол) может быть альтернативной стратегией повышения качества и клинической эффективности ЭСТ.
5. Полоскание горла кетамином  ослабляет послеоперационную боль в горле.
6. В силу антагонизма к NMDA-рецепторам кетамин в малых дозах улучшает течение послеоперационного депрессивного состояния у пациентов с депрессией.
7. Интратекальное введение кетамина (5-50 мг в 3 мл физиологического раствора) дает кратковременный анальгетический эффект. Однако после абсорбции возникают его системные эффекты.
8. Кетаним использовался у больных с повреждениями печени, острой перемежающейся порфирии и заиканием.
9. Кетамин, вводимый совместно с фентанилом и пропофолом при анестезии в оптопедии, по-видимому, обладает мощными и быстрыми антидепрессивными свойствами, улучшая послеоперационное состояние пациентов с депрессией.

Хотя кетамин имеет широкое клиническое применение, существуют некоторые ограничения в его использовании, о которых анестезиологи должны быть осведомлены.

Ограничения и предупреждения при использовании кетамина

1. Повышение тонуса мышц, производимое кетамином, делает его непригодным для операций, где требуется мышечная релаксация (при использовании в моноварианте, без мышечных релаксантов).
2. Желательно не использовать кетамин при таких заболеваниях, как гипертония, шизофрения и глаукома.
3. Хотя кетамин хорошо сохраняет проходимость дыхательных путей, некоторые ситуации, требующие их протекции, все же могут возникнуть.
4. Увеличение слюноотделения вследствие действия кетамина может быть неудобным и вызвать ларингоспазм у детей. Премедикация с использованием препаратов, подавляющих саливацию, может оказаться полезной.
5. Кетамин имеет психотомиметические эффекты, выраженность которых зависит от дозы: возбуждение, сновидения, галлюцинации, а также долгосрочные психотомиметические эффекты.
6. Кетамин в народе известен как «ветеринарный препарат» и многие люди воспринимают это как клеймо.
7. Кетамин способен вызывать зависимость.
8. Язвенный цистит, вторичные повреждения почек и печеночная недостаточность может возникнуть при пероральном приеме высоких доз кетамина.
9. Частое злоупотребление кетамином может вызвать длительное стойкое ухудшение памяти.
10. Высокие концентрации кетамина могут оказывать действие на μ- и к-опиоидные рецепторы и, следовательно, высокие дозы кетамина могут не работать как дополнение к опиоидам.
11. Эпидуральный и спинальный пути введения кетамина, как правило, не рекомендуются из-за его предполагаемой нейротоксичности.
12. Высокие дозы кетамина вызывают апоптоз клеток мозга у новорожденных животных. Высвобождение нейротоксических медиаторов может стать причиной апоптоза и последующего повреждения нейронов в организме человека.

Текущее состояние дел в мире относительно использования кетамина

Развивающиеся страны

Миллионы пожилых пациентов в развивающихся странах благополучно получили кетамин в течение последних 40 лет, где этот препарат продолжает широко использоваться в качестве недорогой и простой альтернативы ингаляционной анестезии. В африканских странах и сельских районах Индии, где существует нехватка анестетиков, трудовых ресурсов, оборудования и денег, кетамин играет важную роль в оказании анестезиологической помощи в медицинских учреждениях среднего звена, а также в случаях высокого риска в крупных медицинских учреждениях. Он всегда доступен в большинстве больниц и все анестезиологи знакомы с ним, поэтому кетамин широко используется для плановых и экстренных процедур у детей и взрослых.  Сложные случаи дыхательных путей более управляемы при использовании кетамина и вентиляции через лицевую маску, так как наличие сложных устройств для менеджмента дыхательных путей в этих местах считается роскошью.

В развитых странах

Использование кетамина в развитых странах  зарезервировано для особых случаев, таких как геморрагический шок, гемодинамическая нестабильность и повышенная реактивность бронхов. Его использование также расширяется и в области анальгезии: в качестве моноварианта, как дополнение к опиоидам для лечения послеоперационной боли, при хроническом болевом синдроме и для седации детей. В гражданской практике в UK кетамин часто используется в качестве анестезирующего средства на догоспитальном этапе, а также для педиатрической седации при болезненных или пугающих процедурах. Реже он используется у взрослых пациентов для диссоциативной седации в отделениях неотложной помощи, а также в качестве анальгетика при тяжелой сочетанной травме.

ЛИТЕРАТУРА

Со списком литературы можно ознакомиться на странице с оригиналом публикации: http://www.aeronline.org/article.asp?issn=0259-1162;year=2014;volume=8;issue=3;spage=283;epage=290;aulast=Kurdi